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Cannabis: à procura do equilíbrio

Cannabis: à procura do equilíbrio

À medida que o interesse aumenta nos potenciais benefícios da cannabis para a saúde, muitas questões ainda permanecem sobre quanta cannabis é demais e como os compostos da planta interagem para amortecer ou exacerbar os efeitos nocivos. Atualmente, muitos desses benefícios são inegáveis, seja na prática ou no campo científico. Contudo, evidências acumuladas confirmam que consumir a cannabis, seja na forma que for, também traz riscos. Esse artigo, publicado recentemente na Nature, traz informações e pontos de vista que permitem abordar essa controvérsia com o devido equilíbrio.

Autora: Emily Sohn

Em outubro passado (2018), o Canadá se tornou o segundo país, depois do Uruguai (2014), a permitir o uso de cannabis não apenas por motivos médicos, mas também para fins recreativos. Antes de sua legalização total, o governo canadense encomendou um estudo sobre os potenciais efeitos nocivos da droga para que pudesse tomar decisões responsáveis ​​sobre como a droga deveria ser vendida, embalada e tributada, diz Fiona Clement, pesquisadora de políticas de saúde na Escola de Medicina Cummings da Universidade de Calgary.

Clement e seus colegas analisaram os resultados de 68 revisões de pesquisas sobre cannabis.1 Das revisões, 62 mostraram associações entre a droga e vários resultados adversos, incluindo condução prejudicada, aumento do risco de acidente vascular cerebral e câncer testicular, alterações cerebrais que podem afetar o aprendizado e a memória e uma ligação particularmente consistente entre o uso de cannabis e doenças mentais envolvendo psicose. Os riscos foram maiores para adolescentes, mulheres grávidas e pessoas já em risco de doença mental.

Evidências dos riscos agudos e crônicos da droga estão aumentando, mas muitas questões ainda permanecem sobre quanta cannabis é demais e como os compostos da planta interagem para amortecer ou exacerbar os efeitos nocivos. À medida que as alegações de benefícios à saúde se tornam cada vez mais comuns, essas são perguntas importantes a serem respondidas. Usuários e legisladores precisam estar cientes dos riscos para poder fazer escolhas informadas, dizem os pesquisadores.

“Acredito firmemente que há benefícios para os canabinoides para fins médicos. E acredito que muitos milhares de pessoas usam cannabis com segurança”, diz Andrew Monte, médico de emergência e toxicologista médico do Campus Médico Anschutz da Universidade do Colorado em Aurora. Mas, como acontece com qualquer droga no mercado, diz ele, os usuários precisam saber sobre os possíveis efeitos colaterais.

“A cannabis não é a raiz de todos os males, nem é a cura para todas as doenças”, diz Monte. “Você precisa entender o que é bom e o que é ruim, e então tomar uma decisão equilibrada.”

DANOS IMEDIATOS

Juntamente com países como Canadá e Uruguai, 33 estados dos EUA legalizaram a cannabis para uso médico. Onze também permitem o uso recreativo. E evidências estão se acumulando para apoiar o uso de compostos específicos de cannabis, especialmente o canabidiol (CBD), para uma variedade de condições de saúde, incluindo convulsões e inflamação.2

Mas uma olhada no que acontece quando o uso de cannabis se torna mais difundido sugere que a droga também pode ter desvantagens, incluindo lesões e doenças agudas. Em 2000, o Colorado legalizou a maconha medicinal. Outras mudanças nas políticas em 2009 tornaram a substância mais fácil de obter e, entre 2008 e 2014, as licenças para maconha medicinal no estado aumentaram de menos de 5.000 para mais de 100.000. Em 2012, o estado também legalizou o uso recreativo, e as lojas começaram a vender produtos de cannabis em 2014.

Como a cannabis perdeu seu estigma no Colorado, a pesquisa de Monte mostra que a necessidade de cuidados de saúde por motivos relacionados à cannabis aumentou.3 Entre 2012 e 2014, as visitas relacionadas à cannabis a departamentos de emergência em um grupo de hospitais do Colorado aumentaram cerca de 40%, de 824 por 100.000 visitas para 1.146 por 100.000. Muitas dessas visitas estavam relacionadas a doenças mentais, que foram diagnosticadas cinco vezes mais frequentemente em pessoas que usaram cannabis do que naquelas que não usaram.

Os hospitais do Colorado também viram um número crescente de casos de uso de maconha levando à síndrome do vômito cíclico, uma condição caracterizada por vômito e dor abdominal intensa. As ocorrências dessa condição dobraram em dois hospitais de Denver após a liberalização da cannabis medicinal.4 As queimaduras são outro risco. Em uma análise de 20155, o grupo de Monte descobriu que o centro de queimados da Universidade do Colorado admitiu 29 pessoas por queimaduras relacionadas à maconha entre 2009 e 2014, em comparação com nenhum caso de queimaduras antes da mudança da política. A maioria ocorreu durante o processo de extração do principal ingrediente psicoativo da planta, o tetrahidrocanabinol (THC), para a fabricação do óleo de haxixe butano.

A cannabis também está causando mais outros tipos de acidentes do que costumava causar. De 2009 a 2015, o Hospital Infantil do Colorado em Aurora atendeu 81 crianças menores de 10 anos acidentalmente envenenadas por cannabis, e o centro de controle de intoxicações do estado atendeu 163 casos de crianças na mesma faixa etária, com média de idade de cerca de 2 anos. A taxa de visitas relacionadas à maconha ao hospital infantil quase dobrou de 1,2 por 100.000 pessoas dois anos antes da legalização para 2,3 por 100.000 dois anos após a legalização.6 O número de casos no centro de controle de intoxicações aumentou 34% ao ano durante o período do estudo, superando de longe um aumento anual de 19% no resto do país.

Estudos com simuladores de direção sugerem que a cannabis também aumenta o risco de acidentes de carro,7 embora esses dados sejam mais difíceis de quantificar porque a cannabis permanece na corrente sanguínea e os motoristas em colisões podem ter mais de uma droga em seu sistema.

Os resultados adversos não parecem estar diminuindo no estado, mesmo após anos de legalização. Entre 2012 e 2016 (os últimos dados disponíveis), houve quase 10.000 visitas relacionadas à cannabis ao Departamento de Emergência de Saúde da Universidade do Colorado.8 As razões incluíram sintomas psiquiátricos, cardiovasculares e gastrointestinais. Os produtos comestíveis representaram cerca de 10% das visitas, embora, em 2016, tenham representado apenas 0,3% das vendas de THC no estado.

“Existem riscos, absolutamente”, diz Monte. “E precisamos ser abertos e transparentes sobre quais são esses riscos com os pacientes.”

ESTE É O SEU CÉREBRO

Alguns dos efeitos negativos da cannabis para a saúde podem ser duradouros, principalmente para usuários pesados ​​e jovens. Evidências crescentes apontam especificamente para os riscos do THC. Quando a cannabis é ingerida ou inalada, o THC se liga aos receptores canabinoides no cérebro, levando a mudanças no humor, memória, apetite e percepção da dor, entre outros efeitos.

Em usuários pesados, esses efeitos podem persistir mesmo após o término da intoxicação. Os estudos variam na definição de uso “pesado”, mas o termo geralmente se refere a pessoas que usam cannabis pelo menos três vezes por semana, geralmente todos os dias e geralmente por anos. Esse tipo de uso regular tem sido associado a pontuações mais baixas em testes de memória, atenção, planejamento e tomada de decisões, diz Nadia Solowij, pesquisadora do cérebro da Universidade de Wollongong, na Austrália, e codiretora do Centro Australiano de Excelência em Pesquisa e Clínica de Canabinoides, em Callaghan. Em uma revisão de 2016,9 de 105 estudos, Solowij e colegas descobriram que, após 12 a 24 horas de abstinência, usuários pesados ​​tiveram desempenho pior do que não usuários e usuários menos frequentes em tarefas que avaliavam aprendizado verbal e memória.

E embora várias semanas de abstinência possam levar a alguma recuperação da função cognitiva, estudos de imagem sugerem10 que o uso extensivo está associado a mudanças mais duradouras na função e estrutura do cérebro. Por exemplo, estudos mediram o volume reduzido do hipocampo, que está envolvido na memória, em usuários de cannabis de longo prazo.

A psicose é outra área importante de preocupação. Estudos mostram que a cannabis pode aumentar o risco de aparecimento precoce de sintomas psicóticos em pessoas predispostas à doença, especialmente com o uso diário de cannabis com alto teor de THC. Em sua revisão para o governo canadense,11 Clement e seus colegas descobriram que as pessoas que usavam cannabis com frequência ou intensidade tinham um risco maior de desenvolver esquizofrenia e sintomas psicóticos do que as pessoas que nunca a usaram. “Isso deve nos dar uma pausa”, diz Clement. “Podemos não entender exatamente a relação entre a cannabis e essas doenças mentais relacionadas à psicose, mas definitivamente há algo lá.”

Pode ser que as pessoas que têm ou estão predispostas a doenças mentais psicóticas sejam mais propensas a usar cannabis. Mas evidências crescentes apoiam a ideia de que a cannabis pode, em alguns casos, ter um papel causal,12 embora ainda sejam necessários estudos longitudinais. No maior estudo13 ainda para avaliar a conexão, os cientistas analisaram dados de cerca de 900 pessoas que visitaram 11 locais de serviços psiquiátricos na Europa e no Brasil para tratamento de seu primeiro episódio de psicose. Com dados de muitas pessoas em vários locais – onde a disponibilidade de cepas de alta potência variava – o estudo mostrou uma forte associação entre o uso diário de cannabis e a probabilidade de desenvolver um transtorno psicótico. Para aqueles que usaram cepas particularmente potentes e com alto teor de THC, o risco foi cinco vezes maior. Assumindo uma conexão causal, os pesquisadores estimaram que eliminar a disponibilidade de cannabis altamente potente preveniria 12% dos casos de psicose de primeiro episódio.

O sistema de recompensa do cérebro parece ser o principal alvo dos efeitos a longo prazo, diz Francesca Filbey, neurocientista cognitiva da Universidade do Texas em Dallas. Ela e seus colegas usaram ressonância magnética funcional para observar a atividade cerebral em 53 pessoas que usaram cannabis todos os dias nos últimos 60 dias, e mais de 5.000 vezes no total.14 Ao visualizar imagens de parafernália de cannabis, os usuários crônicos tiveram uma resposta do sistema de recompensa muito mais forte do que as imagens de frutas. Esses padrões diferiram do que os pesquisadores observaram em não usuários, que reagiram mais fortemente à fruta.

Embora o estudo não possa mostrar que o uso de cannabis é o que causou essas mudanças no cérebro, diz Filbey, seu estudo e outros – incluindo estudos de imagem que mostram a regulação negativa dos receptores canabinoides em usuários pesados ​​– sugerem que o uso crônico pode tornar as pessoas menos motivadas a procurar outras experiências tipicamente gratificantes e muitas vezes importantes, como interações sociais. Eles também podem precisar de mais cannabis à medida que o tempo avança para atingir a alta desejada. Cada vez mais, parece que certos fatores genéticos podem tornar algumas pessoas mais suscetíveis a essas mudanças, o que pode levar ao vício, também conhecido como transtorno por uso de cannabis.

Cerca de 30% das pessoas que usam cannabis desenvolvem sintomas consistentes com o vício. Eles desenvolvem desejos, prejudicam relacionamentos e desistem de outras atividades que antes gostavam, diz Alan Budney, psicólogo de pesquisa clínica da Dartmouth Geisel School of Medicine em Hanover, New Hampshire. Eles lutam para parar de usar a droga e muitos apresentam sintomas de abstinência. Os estudos são mistos sobre a prevalência do transtorno por uso de cannabis e está se tornando mais comum. Mas à medida que a cannabis se torna mais disponível, uma preocupação é que mais pessoas em risco de desenvolver um vício a experimentem. “É importante garantir que as pessoas percebam que a cannabis tem algum potencial de risco para dependência”, diz ele. “Pode evoluir para um problema grave. Não é fácil se recuperar.”

Os cérebros em desenvolvimento dos adolescentes parecem ser especialmente vulneráveis ​​aos efeitos a longo prazo da cannabis. As pessoas que começam a usar cannabis de forma regular e intensa antes dos 16 anos podem acabar usando-a com mais frequência e consumindo mais quando adultas.15 Em comparação com não usuários e pessoas que iniciam após os 16 anos, aqueles que usam cannabis antes dessa idade cometem mais erros em testes que avaliam a função executiva, conjunto de habilidades envolvidas no planejamento e na tomada de decisões. E o uso precoce parece afetar a organização da matéria branca no cérebro, o que facilita a comunicação entre as regiões cerebrais e as conexões neurais. Essas mudanças estão relacionadas a níveis mais altos de impulsividade, mas apenas em usuários que começam cedo.

Começar cedo pode acelerar a perda de memória, acrescenta Solowij. Seus dados sugerem que os adolescentes que usam cannabis algumas vezes por semana durante dois a três anos desenvolvem déficits de memória semelhantes aos relatados em usuários adultos que começaram na idade adulta jovem e consomem a droga regularmente há pelo menos 20 anos.16

BUSCANDO O EQUILÍBRIO

Para pessoas que buscam orientação sobre quais cepas têm níveis mais baixos de THC, ou quanta cannabis pode ser útil terapeuticamente, ainda existem grandes lacunas no conhecimento – e nenhuma evidência científica para respaldar as recomendações feitas pelos vendedores de cannabis. Ainda faltam estudos definitivos que acompanhem muitas pessoas por anos. “Ninguém chegou nem perto de pesquisar a dosagem”, diz Budney.

Aumentando a complexidade, vários compostos da cannabis parecem interagir, alterando os efeitos da cannabis dependendo de suas concentrações relativas. Em um estudo controlado randomizado com 36 pessoas publicado este ano17, Solowij e seus colegas descobriram que baixas doses de CBD aumentaram os efeitos intoxicantes – e potencialmente indutores de psicose – do THC, especialmente em usuários infrequentes. A cannabis com altos níveis de THC e pequenas quantidades de CBD também exacerbou o comprometimento cognitivo em relação ao THC sozinho ou ao THC junto com uma quantidade maior de CBD, de acordo com dados ainda não publicados. Isso é importante porque as cepas de cannabis se tornaram cada vez mais ricas em THC desde a década de 1960. No Colorado, diz Monte, uma grande articulação pode conter 100 miligramas de THC – 10 a 20 vezes a dose usada em estudos de controle da dor.

Solowij também descobriu, no entanto, que altas doses de CBD reduziram os efeitos psicoativos do THC – sugerindo, assim como outras evidências, que o CBD pode ter um efeito protetor no cérebro dos usuários de cannabis.18 Em outro estudo, Solowij e colegas administraram 200 miligramas de CBD diariamente a 20 usuários regulares de cannabis, que continuaram a usar a droga.19 Após cerca de 10 semanas, os pesquisadores observaram melhorias na cognição, depressão e sintomas psicóticos, bem como crescimento em parte do hipocampo. “Vimos melhorias na estrutura do cérebro, o que é bastante surpreendente”, diz Solowij.

Mas as evidências dos potenciais benefícios da cannabis permanecem obscuras, diz Budney. Ele não está convencido de que os dados apoiem o uso de cannabis para quaisquer condições médicas, exceto algumas formas de epilepsia infantil e distúrbios de espasticidade muscular. Os discursos de vendas comumente ouvidos em dispensários de cannabis prometendo que a droga reduzirá o estresse, ajudará no sono e aliviará a dor são “conversa fiada”, diz ele.

As alegações dos benefícios da cannabis, principalmente para pessoas que já são saudáveis, são muitas vezes exageradas, acrescenta Monte. Mas a cannabis pode não ser tão prejudicial quanto alguns críticos suspeitam. Apesar dos supostos riscos, não foram encontradas evidências de ligações entre, por exemplo, cannabis e inflamação das artérias ou câncer de pulmão, cabeça e pescoço. Outras preocupações não foram exploradas o suficiente para saber se há um link. De acordo com a análise de Clement para o governo canadense,20 não há evidências suficientes para dizer se a cannabis contribui para a perda óssea ou uma variedade de cânceres, entre outras condições.

Para muitos adultos, dizem os pesquisadores, o uso moderado provavelmente é bom. “Eu comparo isso ao álcool”, diz Earl Miller, neurocientista cognitivo do Instituto Picower de Aprendizagem e Memória do Instituto de Tecnologia de Massachusetts, em Cambridge. “Demasiado ou na situação errada pode ser ruim, mas em outras situações pode ser benéfico. Acho que vamos encontrar a mesma coisa com a cannabis.”

A relação custo-benefício varia de pessoa para pessoa, diz Solowij. Se a cannabis ajuda nas convulsões de uma criança, por exemplo, o risco de ter uma memória um pouco mais fraca para nomes provavelmente não importa muito. Ainda assim, pesquisadores como Solowij, que estudam os efeitos nocivos da cannabis, muitas vezes se veem rotulados como cruzados contra a cannabis. “Eu não sou anticannabis”, diz ela. “Sou uma cientista e estou genuinamente interessada no que acontece no cérebro dos usuários de cannabis.”

Continua sendo difícil estudar cannabis nos Estados Unidos, onde os regulamentos federais exigem que os pesquisadores passem por muitos obstáculos administrativos para realizar estudos, diz Budney. Mesmo quando obtêm permissão para fazer estudos, os pesquisadores não têm acesso a todos os produtos de cannabis que os consumidores podem comprar em dispensários – eles devem obter seu suprimento da única fonte aprovada pelo governo, a Universidade do Mississippi em Oxford. Mas a onda de legalização está ajudando os cientistas a acumular mais dados, em parte porque é mais fácil para médicos e pacientes falarem sobre cannabis. No Colorado, os médicos perguntam imediatamente sobre o uso de cannabis, diz Monte. “Torna-se menos um comportamento oculto”, acrescenta.

“Assim que entendamos no nível do cérebro o efeito que (a cannabis) está tendo na cognição, poderemos ver como isso pode ser aplicado para todos os tipos de propósitos, mas primeiro precisamos saber exatamente o que está fazendo”, diz Miller. “Se vai ser introduzido à sociedade em grande escala, precisamos saber quais são os potenciais danos e benefícios.”

Tradução livre de “Balancing act”, por Emily Sohn, revista Nature, Vol 572, Agosto 2019.

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