Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

Avaliação e tratamento da dor crônica na atenção primária

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O diagnóstico clínico de uma dor crônica na atenção primária (ex.: na primeira consulta médica) é a etapa inicial de tudo o que subsequentemente deva ser feito em prol do paciente. Porém, hoje é sabido – e há evidências neurocientíficas comprovando isso – que a dor crônica é sempre muito influenciada por fatores sociais e emocionais, expectativas e crenças, e saúde mental… além da biologia. Obviamente, isso complica demais a vida do médico a cargo da atenção primária. Cientes disso, as agências de saúde oficiais em vários países tem traçado orientações sobre como conduzir a consulta de pacientes com dores crônicas. Esse post transcreve a diretriz do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Assistência (The National Institute for Health and Care Excellence, NICE), a matriz científica do Serviço de Saúde britânico (National Health Service), tido como um dos melhores do mundo. Ela foi publicada há dois meses (abril, 2021).

Por:

“A qualidade dos avaliadores é crítica para a qualidade do resultado da avaliação.”

– Pearl Zhu

A diretriz foi desenvolvida em parceria com o Royal College of Physicians, e foca na avaliação e tratamento de todos os tipos de dor crônica (primária, secundária ou ambas) em pessoas com 16 anos ou mais. Ela é destinada a profissionais de saúde, agentes sanitários e prestadores de serviços; pessoas com dor crônica primária ou secundária; e as suas famílias.

Ela deve ser usada junto com as diretrizes do NICE para outras condições de dor crônica.

Avaliando todos os tipos de dor crônica

Como a dor é sempre influenciada por fatores sociais e emocionais, expectativas e crenças, saúde mental e biologia, os fatores contribuintes sempre devem ser considerados ao avaliar a dor. Especificamente, a diretriz fornece recomendações em 6 áreas escolhidas para ajudar a informar a avaliação centrada na pessoa da causa e efeito da dor, acordo sobre possíveis estratégias de tratamento e, finalmente, um plano de assistência e suporte.

As 6 áreas são as seguintes:

  1. Usando uma avaliação centrada na pessoa
  2. Pensando nas possíveis causas
  3. Falar sobre dor, incluindo como ela afeta a vida e como a vida afeta a dor
  4. Fornecendo conselhos e informações
  5. Desenvolvendo um plano de atendimento e suporte
  6. Gerenciando surtos

As recomendações enfocam a importância dos profissionais de saúde compreenderem como a dor afeta a vida dos pacientes e como seus estilos de vida e circunstâncias afetam a dor. Isso requer que os antecedentes socioeconômicos, culturais e étnicos e o grupo de fé dos pacientes sejam considerados.

Os planos de cuidados também devem se basear no efeito da dor nas atividades diárias de rotina, à luz das preferências, habilidades e objetivos individuais das pessoas. Lembre-se de que é impossível prever resultados futuros e a dor pode flutuar com o tempo.

A diretriz também enfatiza a importância da comunicação e da tomada de decisão compartilhada. No entanto, o comitê reconheceu que essa é uma área que precisa ser tratada. A dor crônica é um distúrbio complexo e nem todo tratamento será eficaz ou bem tolerado por cada paciente.

A honestidade em relação ao prognóstico é importante e valorizada pelos pacientes. Para implementar totalmente as recomendações relativas à avaliação, podem ser necessárias consultas mais longas ou mais acompanhamentos.

Gerenciando a Dor Crônica Primária

As recomendações sobre o manejo não farmacológico da dor crônica em maiores de 16 anos e as considerações específicas para cada um são as seguintes:

  • Programas de exercícios e atividade física. Ofereça programas de grupo supervisionados, levando em consideração as necessidades, habilidades e preferências específicas dos pacientes, e os incentive a permanecer ativos para benefícios gerais e de longo prazo para a saúde.
  • Terapia psicológica. Considere terapia de aceitação e compromisso ou terapia cognitivo-comportamental fornecida por profissionais de saúde com treinamento apropriado. Não ofereça biofeedback para maiores de 16 anos.
  • Acupuntura. Considere um único curso de acupuntura ou agulhamento seco em um sistema tradicional chinês ou ocidental, mas apenas se o curso for ministrado em um ambiente comunitário por um profissional de faixa equivalente a 7 ou profissional inferior com treinamento apropriado. Não é mais do que 5 horas de tempo do profissional de saúde com treinamento apropriado e/ou em outro ambiente por um custo equivalente ou inferior.
  • Modalidades físicas elétricas. Não ofereça estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), ultrassom ou terapia interferencial para o controle da dor porque não há evidências de benefícios.

Para o manejo farmacológico da dor crônica, várias recomendações foram feitas. Para pessoas com 18 anos ou mais, considere o uso de antidepressivos amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina ou sertralina. Isso deve ser considerado apenas após uma discussão completa sobre danos e benefícios e sabendo que, a partir de abril de 2021, este é um uso off-label.

A diretriz recomenda que o seguinte não seja iniciado em pacientes com 16 anos ou mais, a menos que seja para um ensaio clínico: medicamentos antiepilépticos, incluindo gabapentinoides, medicamentos antipsicóticos, benzodiazepínicos, injeções de corticosteroides no ponto de gatilho, cetamina, anestésicos locais, injeções de anestésico no local do ponto-gatilho combinado com corticosteróides, anti-inflamatórios não esteroides, opioides ou acetaminofeno.

Se os pacientes já estiverem tomando esses medicamentos, revise as prescrições no contexto da tomada de decisão compartilhada e explique a falta de evidências e riscos, ao mesmo tempo que concorda com um plano compartilhado para uso seguro contínuo se os pacientes relatarem benefícios. Discuta os possíveis problemas de abstinência se a decisão compartilhada de interromper os antidepressivos, opioides, gabapentinoides ou benzodiazepínicos for tomada.

Mais pesquisa no tratamento da dor crônica

As recomendações para pesquisas futuras incluem terapias psicológicas, como atenção plena e terapia cognitivo-comportamental para insônia e dor, e para terapias manuais, acupuntura; e o uso de gabapentinoides e anestésicos locais para a síndrome dolorosa regional complexa. Fatores que atuam como barreiras para o controle bem-sucedido da dor, intervenções sociais, psicoterapia, terapia de relaxamento, terapia a laser e estimulação magnética transcraniana são todos tópicos que justificam pesquisas futuras.

Detalhes completos sobre as evidências e discussões do comitê estão disponíveis e o NICE fornece ferramentas e recursos para ajudar a implementar a diretriz na prática.

Este artigo de autoria de Bradley van Paridon, foi publicado no site ClinicalPainAdvisor

Baseado no “Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain”. National Institute for Health and Care Excellence, publicado online em 07/04/2021.

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