A julgar pelas publicações, artigos, posts e chats, no Brasil a comunicação-médico paciente é excelente. À diferença de outros países com sistemas de saúde menos desenvolvidos, como Suécia, Reino Unido, Australia, Estados Unidos e Canada, esse tema por aqui não existe. Ninguém o comenta, zero evidências… não é assunto, portanto. Mesmo assim, os poucos médicos que porventura se sentirem algo inseguros nessa frente podem se informar aqui sobre o que a Mayo Clinic College of Medicine and Science – o melhor hospital dos EUA –, que reconhece o problema, anda fazendo para resolvê-lo. (O tema é o do meu ebook “A Consulta Centrada no Paciente”).
Recebido em 17 de dezembro de 2015; revisado em 12 de janeiro de 2016; aceito em 18 de janeiro 2016.
Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Não Comercial da Creative Commons Attribution que permite uso, distribuição e reprodução sem restrições comerciais, em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.
INTRODUÇÃO
A educação de um médico inclui muito mais do que adquirir competência em conhecimento médico e especialização técnica. Os médicos também precisam ter excelentes habilidades de comunicação para se comunicar com os pacientes. As habilidades de comunicação formam a base para um relacionamento mais positivo com o paciente, levando a uma maior satisfação e melhor adesão. Aos olhos do paciente, a capacidade de se comunicar bem constitui um componente importante da competência clínica do terapeuta. A capacidade de se comunicar eficazmente com os pacientes podem contribuir significativamente para melhorar os resultados destes. Por causa de sua importância na prática da medicina, o ensino de entrevistas e habilidades de comunicação fazem parte do currículo das escolas de medicina. Na Mayo Medical School, uma ferramenta foi desenvolvida para ajudar na avaliação de estudantes de medicina quando se comunicam com os pacientes à medida que elucidam um histórico médico. Esse protocolo tem sido muito útil tanto para o ensino quanto para a avaliação, e também pode ser aplicável a outras configurações de assistência médica. Os pacientes geralmente reclamam que os médicos não os escutam. “Ser um bom médico requer não apenas conhecimento e habilidades técnicas, mas também comunicação”1. As habilidades de comunicação não estão restritas apenas à fala, mas também à escuta e à comunicação não verbal2. A avaliação da capacidade do provedor de aplicar habilidades de comunicação continua sendo uma preocupação dos educadores médicos. Desenvolver um relacionamento positivo historicamente contribuiu muito para a eficácia e satisfação de um médico dentro da profissão3. Tais relacionamentos são cruciais para o sucesso do tratamento médico4. Boas habilidades de comunicação são a chave para estabelecer esses relacionamentos desejados, e a incapacidade de exibir boas habilidades de comunicação tem mostrado afetar negativamente muitas áreas no cuidado ao paciente5. Por outro lado, boas habilidades de comunicação têm mostrado melhorar a adesão ao tratamento do paciente, levando a melhores resultados para os pacientes6. Os benefícios de uma boa capacidade de comunicação têm sido documentados na literatura e reconhecidos pelos médicos desde Osler7, que encorajaram os médicos a “cuidar mais especificamente do paciente individual do que das características especiais da doença”. Ludmerer8 observou: “Por mais de um século, o objetivo da educação médica tem sido produzir médicos pensantes, cientificamente competentes, sensíveis às condições emocionais e médicas do paciente.” Infelizmente, há evidências que habilidades de comunicação não são universalmente praticados por médicos9.
SATISFAÇÃO DO PACIENTE
A satisfação dos pacientes com suas experiências de saúde depende, em grande parte, das boas habilidades de comunicação demonstradas por seus profissionais1011121314. Médicos eficazes demonstram uma combinação de competência técnica e social / interpessoal. As habilidades técnicas geralmente são mais óbvias, e a competência social / interpessoal é geralmente mais sutil, indicada pela capacidade de demonstrar empatia, compaixão, cuidado e preocupação, bem como a capacidade de comunicar informações efetivamente com os pacientes. “Médicos com habilidades de relacionamento eficazes terão pacientes mais satisfeitos15”.
COMUNICAÇÃO NÃO VERBAL
É valioso para todos os profissionais de saúde ter um conhecimento de comunicação não-verbal16. Isso se refere a coisas como contato visual, gestos, movimentos corporais e postura, mas também pode incluir expressões faciais, movimentos repetitivos das extremidades ou vocalizações. A comunicação não verbal pode transmitir uma sensação de calor, empatia, carinho, confiança e apoio. Por outro lado, também pode refletir o desinteresse, o tédio, a raiva, a irritação ou a descrença de um médico. De acordo com Borg17, “a comunicação humana consiste em 93% de linguagem corporal e pistas paralinguísticas, enquanto apenas 7% da comunicação consiste em palavras em si”.
ENTREVISTAS COM PACIENTES
A entrevista médica é a manifestação mais importante da comunicação na saúde18. Obter um histórico preciso do paciente é vital tanto para o diagnóstico quanto para o manejo médico, e isso depende de uma comunicação eficaz1920. Uma prática comum para os médicos muito ocupados é usar uma “entrevista centrada no médico”, pois eles sentem (incorretamente) que essa abordagem permite um uso mais eficiente de seu tempo na obtenção de informações do paciente. Este tipo de entrevista resulta em questões focadas em saúde e interrupções frequentes do paciente. Uma abordagem mais eficaz é usar uma “entrevista centrada no paciente”. Ela utiliza perguntas abertas, permite que o paciente tenha tempo suficiente para responder às perguntas e promove uma descrição mais precisa dos sintomas do paciente. Os pacientes podem falar sem interrupção, desde que permaneçam no caminho certo e estejam fornecendo informações úteis. A pesquisa mostrou que os pacientes que têm permissão para compartilhar suas perspectivas com mais frequência são capazes de alcançar melhores resultados21. “Os enigmas diagnósticos mais difíceis são frequentemente desvendados por uma entrevista cuidadosamente conduzida centrada no paciente22.” Tão importante quanto isso, uma entrevista centrada no paciente reforça a sensação de que o médico realmente tem escutado e compreende as preocupações do paciente. “A entrevista se torna um diálogo entre duas pessoas dirigidas a um objetivo comum … um esforço colaborativo entre médico e paciente23.” Incentivamos os educadores médicos a enfatizar entrevistas centradas no paciente desde o início da faculdade de medicina e continuar fornecendo tal ênfase ao longo de rotações clínicas, colocações de residência24 e experiências de educação médica continuada.
PROTOCOLO DA ENTREVISTA
Desenvolvemos uma ferramenta de avaliação de entrevistas que tem sido bastante eficaz para fornecer feedback mais objetivo e formativo aos nossos alunos em relação às suas habilidades de comunicação. Esta rubrica (Tabela 1) é apresentada aos alunos antes de sua experiência inicial de entrevista, a fim de fornecer-lhes as nossas expectativas de habilidades de comunicação eficazes e entrevistas centradas no paciente. Os alunos são apresentados ao formato de uma história médica e seus componentes básicos (problema grave, histórico da doença atual, histórico médico, história social e revisão do sistema). Um paciente padrão recebe uma queixa médica para reportar e a estrutura simples de um histórico médico. Depois ele/a encena um role-playing com um aluno de cada vez.
Depois que os membros do corpo docente e vários colegas de classe observam como cada aluno obtém (do paciente) o histórico médico, o protocolo é preenchido por um membro do corpo docente e revisado com cada aluno (com base no observado). Cada uma das entrevistas é criticada por um membro do corpo docente usando o protocolo. Ao longo do processo, as técnicas de boa comunicação e as entrevistas centradas-no-paciente são enfatizadas.
Tabela 1. Protocolo da Entrevista
| Categoria | 1 | 2 | 3 | 4 | Ponto |
| Introdução | Não fez nenhuma introdução | A introdução foi feita, mas foi muito curta ou muito longa | Introdução feita do tamanho apropriado, mas faltava sinceridade | Fez uma introdução sincera do tamanho apropriado | |
| Contato visual com o paciente | Não fez contato visual | Fez algum contato visual | Fez contato visual, mas desengatou várias vezes | Mantido contato visual apropriado durante a entrevista | |
| Comunicação não verbal | Inclinou-se longe do paciente com os braços cruzados | Inclinado para longe do paciente | Inclinou-se para o paciente, mas estava muito longe ou muito perto dele | Inclinou-se para o paciente mantendo distância confortável | |
| Ouvindo | Parecia estar sempre distraído | Estava às vezes distraído | Não ficou distraído, mas não pareceu estar totalmente envolvido com o paciente | Ouviu ativamente o paciente em todos os momentos | |
| Questões | Perguntas apropriadas foram feitas | Perguntas apropriadas, mas nenhuma foi aberta | Perguntas apropriadas, abertas, mas algumas não eram compreensíveis | Perguntas foram apropriadas, abertas e compreensíveis | |
| Tempo de espera | Deu ao paciente tempo insuficiente para responder | Deu ao paciente tempo suficiente para responder parcialmente | Deu ao paciente tempo suficiente para responder a algumas perguntas | Deu ao paciente tempo suficiente para responder a todas as perguntas | |
| Interesse | Pareceu apressado e / ou não interessado em paciente | Tomou o tempo necessário, mas não parecia interessado no paciente | Mostrou algum interesse no paciente, mas de forma inconsistente | Mostrou interesse consistente e preocupação com o paciente | |
| Preparo | Parecia muito pouco preparado | Parecia preparado, mas realizou entrevista de maneira aleatória | Parecia preparado e um tanto sequencial | Fez uma abordagem sequencial preparada, bem organizada | |
| Coleta de informações | Assumiu que o paciente tinha apenas um problema de saúde | Abordou as apreensões individuais à medida que surgiam | Fez uma lista abrangente das apreensões do paciente | Fez uma lista abrangente das apreensões, priorizando quando necessário | |
| Foco | Permitiu o paciente permitido ou outrem assumir total controle da entrevista | Permitiu o paciente ou outrem com frequência dominar a conversa | Permitiu o paciente ou outrem às vezes dominar a conversa | Manteve o paciente produtivamente focado durante a entrevista | |
| Empatia | Não demonstrou interesse nas necessidades emocionais do paciente | Mostrou interesse nas necessidades emocionais do paciente, mas não respondeu a elas | Respondeu às necessidades emocionais do paciente, mas faltou calor e sinceridade | Demonstrou interesse sincero e apropriado nas necessidades emocionais do paciente | |
| Consciência de questões não ditas | Pareceu estar totalmente inconsciente de assuntos não falados | Parecia ciente de assuntos não falados, mas não os explorou | Explorou assuntos não falados, mas não estabeleceu seu significado | Esteva ciente de questões não faladas e as abordou com propriedade | |
| Encerramento | Terminou a entrevista de forma abrupta | Entrevista bem encerrada, mas não resumiu as preocupações do paciente | Resumiu as preocupações do paciente, mas não perguntou se ele tinha outras dúvidas ou perguntas | Resumiu as preocupações do paciente e perguntou se ele tinha outras dúvidas ou perguntas | |
| Pontuação total | |||||
1. Introdução
Uma introdução eficaz faz muito para diminuir a ansiedade do paciente25. Os primeiros minutos da interação com o paciente podem ser a parte mais importante, porque a base da entrevista é trabalhada dentro dele.
2. Contato visual com o paciente
É importante que o entrevistador estabeleça contato visual consistente com o paciente; a fim de realizar tal contato, os seus olhos e os olhos do paciente devem estar aproximadamente no mesmo nível26. Embora possa ser necessário desviar o olhar ocasionalmente do paciente para tomar notas ou interagir com o prontuário eletrônico, o contato visual consistente indica engajamento por parte do ouvinte.
3. Comunicação não verbal
Isto se refere a uma demonstração de emoção pelo médico através de expressões faciais, acenos de cabeça, postura, posição do corpo ou movimentos das extremidades. Ele pode fornecer ao paciente informações sobre o seu interesse e empatia em relação ao paciente, transmitindo uma sensação de calor, carinho, confiança e apoio. Por outro lado, também pode refletir desinteresse, tédio, raiva ou irritação do médico.
4. Ouvir
Não ser ouvido é “uma fonte importante de insatisfação do paciente27”. O profissional deve fazer o que for necessário para ajudar os pacientes a sentirem que estão recebendo a sua atenção durante toda a entrevista.
5. Perguntas
“A construção da história exige que o médico tome decisões conscientes sobre a formulação de perguntas28.” Os profissionais de saúde devem se concentrar em substituir o jargão médico pela linguagem cotidiana ao conversar com pacientes2930. Perguntas devem ser feitas para facilitar e esclarecer, ao invés de simplesmente fazer com que o paciente preencha os espaços em branco.
6. Tempo de espera
Permitir tempo suficiente para o paciente responder a uma pergunta antes de fazer a próxima pergunta é importante. É essencial dar aos pacientes tempo suficiente para responder plenamente às questões que lhes são colocadas, porque “Quando os médicos estão com muita pressa para falar, eles não conseguem conhecer os pacientes31”.
7. Preocupação
Demonstração de interesse no paciente como um indivíduo é extremamente útil na construção de um relacionamento positivo com esse paciente. Os profissionais devem demonstrar interesse de forma consistente em todos os pacientes.
8. Organização
A entrevista deve ser conduzida de maneira organizada. Estar preparado é essencial, mas ser organizado não deve ser confundido com ser rígido.
9. Coleta de informação
Os profissionais de saúde devem estabelecer uma agenda para a visita do paciente. Uma vez estabelecida essa lista, ela deve ser revisada para determinar se é razoável discutir todas as preocupações no tempo previsto para a consulta.
10. Foco
Enquanto o paciente deve ser interrompido o mínimo possível, o terapeuta também deve manter algum grau sutil de controle sobre a direção da entrevista. É importante facilitar a discussão em vez de direcioná-la, exercendo “apenas o controle sobre a entrevista que for necessário32”.
11. Empatia
A empatia, ou a capacidade de entender os sentimentos do paciente e colocar esses sentimentos em palavras, está no coração da medicina. Demonstrar empatia aos pacientes é uma parte essencial da comunicação eficaz33.
12. Consciência de questões não ditas
Muitas vezes, a parte mais importante da comunicação pode ser a capacidade de compreender o que não é especificamente dito. Ler nas entrelinhas e sondar suavemente quando necessário pode frequentemente revelar problemas médicos significativos, por isso é importante, por vezes, “seguir o paciente”34, observando as emoções e preocupações que se encontram abaixo da superfície da conversa.
13. Encerramento
O provedor deve sempre trazer um fechamento adequado para a entrevista, a fim de rever o que foi discutido. “Fechar” a entrevista é importante para garantir que o paciente não tenha problemas persistentes. A linguagem corporal acolhedora pode ser útil para solicitar preocupações adicionais ao paciente35.
CONCLUSÃO
Boas habilidades de comunicação desempenham um papel importante no estabelecimento de uma relação de qualidade entre terapeuta e paciente. Essas habilidades podem ser ensinadas363738 e aprendidas3940. Melhorar essas habilidades de comunicação pode resultar na melhoria acentuada dos resultados de saúde41. Descobrimos que a entrevista que desenvolvemos pode ser eficaz para ajudar os terapeutas se sentirem à vontade com o uso de entrevistas centradas no paciente. Para que eles desenvolvam relacionamentos positivos com seus pacientes, é importante que pratiquem suas habilidades de comunicação com a ajuda de uma ferramenta de avaliação apropriada. A avaliação dessas habilidades de comunicação é uma parte vital do processo de aprendizado, porque, nas palavras de George Bernard Shaw, “o maior problema na comunicação é a ilusão de que isso ocorreu42.” Encorajamos o uso desse protocolo (Tabela 1) como base para instrução e avaliação de habilidades de comunicação.
AGRADECIMENTOS
Anthony C. Berman, Ed.D. é professor assistente aposentado da Escola de Educação da Universidade Hamline em Saint Paul, Minnesota. Ele também foi educador visitante e consultor de currículo educacional na Mayo Clinic em Rochester, Minnesota. Ele é educador há 45 anos e ensina alunos adultos há mais de 20 anos (estudantes de graduação e pós-graduação), concentrando-se mais recentemente no ensino de professores quanto a como se comunicar e como ser professores eficazes.
Darryl S. Chutka, M.D. é um internista geral no Departamento de Medicina Interna e professor associado de medicina na Mayo Clinic College of Medicine. Ele também serve como reitor associado da Mayo School of Continuous Professional Development. Ele tem mais de 30 anos de experiência no ensino de habilidades de comunicação e atualmente é co-presidente do grupo de trabalho Comunicação Efetiva em Saúde na Mayo Clinic em Rochester, Minnesota.
