Avaliação da dor crônica: domínios, métodos e mecanismos – Parte 1

Dentre os quatro pesquisadores que assinam o artigo a seguir, RB Fillingim é o de maior destaque. Curto e grosso, o negócio do Fillingim é DOR. Professor e pesquisador no Department of Community Dentistry and Behavioral Science, University of Florida, ele se destacou nos anos 90 pela sua pesquisa no abuso infantil associado à percepção da dor. Depois, em como mulheres e homens, assim como diferentes grupos étnicos e raciais experimentam a dor de maneira diferente. Atualmente investiga fatores de risco para o desenvolvimento de dor orofacial.

A avaliação da dor representa um componente crítico da classificação da dor crônica. O artigo, “Avaliação da dor crônica: domínios, métodos e mecanismos”, traz a última palavra sobre o tema (2016).

Nessa semana irei postar a Parte I. A Parte II vai na próxima.

Resumo

A classificação precisa das condições de dor crônica requer uma avaliação confiável e válida da dor. Além disso, a avaliação da dor tem várias funções adicionais, incluindo a documentação da gravidade da condição da dor, o rastreamento do curso longitudinal da dor e o fornecimento de informações mecanicistas. A avaliação completa da dor deve abordar vários domínios da dor, incluindo as qualidades sensoriais e afetivas da dor, as dimensões temporais da dor e a localização e distribuição corporal da dor. Onde possível, a avaliação da dor também deve incorporar métodos para identificar mecanismos fisiopatológicos subjacentes à dor. Este artigo discute a avaliação da dor crônica, incluindo abordagens disponíveis para avaliar vários domínios da dor e abordar os mecanismos fisiopatológicos. Concluímos com recomendações para uma avaliação ótima da dor. A avaliação da dor é um pré-requisito crítico para a classificação precisa da dor. Este artigo descreve características importantes da dor que devem ser avaliadas e discute métodos que podem ser usados ​​para avaliar as características e identificar mecanismos fisiopatológicos que contribuem para a dor.

Introdução

A avaliação precisa da dor é fundamental para a classificação das condições de dor crônica. De fato, os Critérios Principais de Diagnóstico propostos na Dimensão 1 da Taxonomia da Dor ACT-APS (AAPT) incluem sintomas e sinais do distúrbio da dor, e a dor é, claro, o sintoma primário de todas as condições de dor crônica5Farmer, M.A., Huang, L., Martucci, K., Yang, C.C., Maravilla, K.R., Harris, R.E., Clauw, D.J., Mackey, S., Ellingson, B.M., Mayer, E.A., Schaeffer, A.J., Apkarian, A.V., and Network, M.R. Brain white matter abnormalities in female interstitial cystitis/bladder pain syndrome: a MAPP network neuroimaging study. J Urol. 2015; 194: 118–126. Portanto, a avaliação da dor confiável e válida é um componente essencial da estrutura da AAPT. Além de sua importância diagnóstica, a avaliação da dor tem várias outras funções valiosas. Primeiro, a avaliação da dor fornece informações sobre a gravidade da condição. Além de seu valor diagnóstico, essas informações são críticas para orientar as decisões de tratamento. Além disso, a avaliação da dor permite que médicos e cientistas monitorem o curso longitudinal do distúrbio da dor e quantifiquem os efeitos do tratamento. A avaliação repetida da dor deve informar o tratamento da dor da mesma maneira que a medição repetida da pressão arterial informa o tratamento da hipertensão. Finalmente, a avaliação da dor pode fornecer pistas sobre os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à condição de dor, o que pode ajudar a orientar a seleção do tratamento.6Farmer, M.A., Huang, L., Martucci, K., Yang, C.C., Maravilla, K.R., Harris, R.E., Clauw, D.J., Mackey, S., Ellingson, B.M., Mayer, E.A., Schaeffer, A.J., Apkarian, A.V., and Network, M.R. Brain white matter abnormalities in female interstitial cystitis/bladder pain syndrome: a MAPP network neuroimaging study. J Urol. 2015; 194: 118–126 Embora outras revisões e capítulos de livros tenham abordado a avaliação da dor7Breivik, H., Borchgrevink, P.C., Allen, S.M., Rosseland, L.A., Romundstad, L., Hals, E.K., Kvarstein, G., and Stubhaug, A. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008; 101: 17–248Gierthmuhlen, J., Maier, C., Baron, R., Tolle, T., Treede, R.D., Birbaumer, N., Huge, V., Koroschetz, J., Krumova, E.K., Lauchart, M., Maihofner, C., Richter, H., Westermann, A., and German Research Network on Neuropathic Pain study group. Sensory signs in complex regional pain syndrome and peripheral nerve injury. Pain. 2012; 153: 765–7749Hjermstad, M.J., Fayers, P.M., Haugen, D.F., Caraceni, A., Hanks, G.W., Loge, J.H., Fainsinger, R., Aass, N., Kaasa, S., and European Palliative Care Research Collaborative. Studies comparing numerical rating scales, verbal rating scales, and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011; 41: 1073–1093, este manuscrito apresenta um modelo heurístico para conceituar a avaliação da dor no contexto da classificação da dor baseada em evidências e para realizar avaliações da dor que, em última análise, podem fornecer informações sobre os mecanismos fisiopatológicos (veja a figura 1) A avaliação do paciente com dor crônica também deve incluir a avaliação de outros domínios clinicamente importantes, como funcionamento psicológico e físico e qualidade de vida. No entanto, essas questões serão abordadas em artigos separados neste suplemento (ver Turk et al e Edwards et al); portanto, este artigo se concentra apenas na avaliação de recursos relacionados à dor e seus mecanismos subjacentes. Especificamente, discutiremos domínios importantes da dor clínica que devem ser avaliados e identificaremos as ferramentas de medição apropriadas. Além disso, descreveremos abordagens existentes e emergentes para avaliar mecanismos de dor em populações clínicas. O artigo concluirá com algumas recomendações para implementar a avaliação da dor, a fim de melhorar a classificação da dor.

Domínios de dor clínica a avaliar

Qualidades sensoriais e afetivas da dor

Como a dor é uma experiência interna e privada, o autorrelato continua sendo o padrão-ouro para sua medição. O aspecto mais comumente avaliado da dor clínica é sua intensidade sensorial. Conforme resumido na Tabela 1 , várias abordagens estão disponíveis para avaliar a intensidade da dor, incluindo escalas categóricas (por exemplo, Leve, Moderada, Grave), escalas de classificação numérica (NRS), escalas visual analógicas (EVA) e escalas descritivas verbais bem validadas que têm excelentes propriedades estatísticas (por exemplo, a Escala Diferencial do Descritor10Gracely, R.H. Studies of pain in normal man. in: R. Melzack, P.D. Wall (Eds.) Textbook of Pain. Churchill Livingstone, London; 1994: 315–336). As vantagens e desvantagens desses diferentes métodos foram bem descritas em outros lugares.11Breivik, H., Borchgrevink, P.C., Allen, S.M., Rosseland, L.A., Romundstad, L., Hals, E.K., Kvarstein, G., and Stubhaug, A. Assessment of pain. Br J Anaesth. 2008; 101: 17–2412Gierthmuhlen, J., Maier, C., Baron, R., Tolle, T., Treede, R.D., Birbaumer, N., Huge, V., Koroschetz, J., Krumova, E.K., Lauchart, M., Maihofner, C., Richter, H., Westermann, A., and German Research Network on Neuropathic Pain study group. Sensory signs in complex regional pain syndrome and peripheral nerve injury. Pain. 2012; 153: 765–77413Hjermstad, M.J., Fayers, P.M., Haugen, D.F., Caraceni, A., Hanks, G.W., Loge, J.H., Fainsinger, R., Aass, N., Kaasa, S., and European Palliative Care Research Collaborative. Studies comparing numerical rating scales, verbal rating scales, and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011; 41: 1073–1093 O NRS é o método mais usado em ambientes clínicos devido à sua facilidade de administração e pontuação. Uma revisão sistemática recente concluiu que a NRS mostrou maior conformidade e facilidade de uso que a EVA.14Harris, R.E. and Clauw, D.J. Imaging central neurochemical alterations in chronic pain with proton magnetic resonance spectroscopy. Neurosci Lett. 2012; 520: 192–196 Esses autores também relataram uma grande variedade de âncoras verbais para a extremidade superior da NRS e da EVA, as mais frequentemente usadas, incluindo “Pior Dor Possível”, “Pior Dor Imaginável” e “Dor Mais Intensa Imaginável”. Consistente com esses achados, para a maioria para esses fins, recomendamos o uso de um NRS de 11 ou 101 pontos, no qual 0 representa “Sem dor” e 10 (0) representa “a pior dor possível” ou “a dor mais intensa imaginável”. No entanto, em crianças pequenas ou em populações com habilidades verbais limitadas, recomendamos a Faces Pain Scale, que apresenta uma série de figuras de expressões faciais que descrevem diferentes níveis de dor.15Mathieson, S., Maher, C.G., Terwee, C.B., Folly de Campos, T., and Lin, C.W. Neuropathic pain screening questionnaires have limited measurement properties. A systematic review. J Clin Epidemiol. 2015; 68: 957–966 O período de tempo em que a intensidade da dor é avaliada merece alguma menção. Como a dor atual pode não refletir com precisão a experiência geral da dor de um paciente, instrumentos como o Brief Pain Inventory (BPI)16Daut, R.L., Cleeland, C.S., and Flanery, R.C. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain. 1983; 17: 197–21017Keefe, F.J., Wilkins, R.H., and Cook, W.A. Direct observation of pain behavior in low back pain patients during physical examination. Pain. 1984; 20: 59–68 e a Graded Chronic Pain Scale18Tutag Lehr, V., Cortez, J., Grever, W., Cepeda, E., Thomas, R., and Aranda, J.V. Randomized placebo-controlled trial of sucrose analgesia on neonatal skin blood flow and pain response during heel lance. Clin J Pain. 2015; 31: 451–45819Von Korff, M., Dworkin, S.F., and Le Resche, L. Graded chronic pain status: an epidemiologic evaluation. Pain. 1990; 40: 279–291 pedem que os pacientes relatem sua pior, menor e média intensidade de dor durante algum período de tempo (por exemplo, as últimas 24 horas ou a semana passada). Isso fornece informações importantes sobre a carga geral de dor do paciente por um determinado período de tempo.

A intensidade da dor reflete o componente sensorial da dor; no entanto, outro componente importante da gravidade da dor é o efeito da dor, que se refere à sensação desagradável ou perturbadora da dor. O efeito da dor pode ser avaliado usando escalas categóricas, bem como NRS e EVA, onde os pontos finais da escala são modificados para variar de “Nada Desagradável” a “Sensação Mais Desagradável Imaginável”. Enquanto na maioria dos casos, a intensidade da dor e o efeito da dor são altamente correlacionados, sob algumas circunstâncias essas duas dimensões da dor podem ser moduladas independentemente.20Gracely, R.H. and Kwilosz, D.M. The Descriptor Differential Scale: applying psychophysical principles to clinical pain assessment. Pain. 1988; 35: 279–28821Prkachin, K.M. Dissociating spontaneous and deliberate expressions of pain: signal detection analyses. Pain. 1992; 51: 57–65 Portanto, avaliar as duas dimensões da dor pode fornecer informações valiosas.

Embora as medidas de item único sejam usadas com mais frequência para avaliar a intensidade e o efeito da dor, vários instrumentos de itens podem fornecer informações adicionais sobre as qualidades sensoriais e afetivas da dor. Por exemplo, uma dor descrita como tiro e queimação difere de uma dor maçante e dolorida, mesmo que as duas possam ser classificadas como igualmente intensas em uma escala NRS. Um dos instrumentos de itens múltiplos mais amplamente utilizados para coletar informações sobre as qualidades da dor foi o McGill Pain Questionnaire (MPQ)22Kalliomaki, M., Kieseritzky, J.V., Schmidt, R., Hagglof, B., Karlsten, R., Sjogren, N., Albrecht, P., Gee, L., Rice, F., Wiig, M., Schmelz, M., and Gordh, T. Structural and functional differences between neuropathy with and without pain?. Exp Neurol. 2011; 231: 199–206, que também possui dois formulários curtos validados (SF-MPQ).23Dos Reis, F.J., de Barros, E.S., de Lucena, R.N., Mendes Cardoso, B.A., and Nogueira, L.C. Measuring the pain area: an intra- and inter-rater reliability study using image analysis software. Pain Pract. 2014.24Kalliomaki, M., Kieseritzky, J.V., Schmidt, R., Hagglof, B., Karlsten, R., Sjogren, N., Albrecht, P., Gee, L., Rice, F., Wiig, M., Schmelz, M., and Gordh, T. Structural and functional differences between neuropathy with and without pain?. Exp Neurol. 2011; 231: 199–206 O MPQ apresenta 20 grupos de palavras e os pacientes selecionam todas as palavras que descrevem sua dor. O MPQ produz várias pontuações em subescala, incluindo pontuações sensoriais, afetivas e avaliativas. Tanto o MPQ original quanto o SF-MPQ-2 mostram alta confiabilidade e validade e algumas evidências sugerem que esses instrumentos podem distinguir entre diferentes tipos de dor clínica.25Dos Reis, F.J., de Barros, E.S., de Lucena, R.N., Mendes Cardoso, B.A., and Nogueira, L.C. Measuring the pain area: an intra- and inter-rater reliability study using image analysis software. Pain Pract. 2014.26Kalliomaki, M., Kieseritzky, J.V., Schmidt, R., Hagglof, B., Karlsten, R., Sjogren, N., Albrecht, P., Gee, L., Rice, F., Wiig, M., Schmelz, M., and Gordh, T. Structural and functional differences between neuropathy with and without pain?. Exp Neurol. 2011; 231: 199–206 Um aspecto valioso desses instrumentos é a capacidade de fornecer informações sobre as qualidades perceptivas da dor.

Vários instrumentos adicionais com vários itens foram desenvolvidos como ferramentas de triagem para avaliar especificamente as qualidades neuropáticas da dor, várias das quais estão listadas na Tabela 1 . Esses instrumentos avaliam características autorreferidas, como disestesia, dor semelhante a um choque elétrico ou de tiro, dormência, dor em resposta ao calor ou frio, alodinia, etc., e algumas incluem respostas a estímulos evocados. A maioria desses instrumentos possui sensibilidade e especificidade razoáveis ​​para distinguir a dor neuropática da não neuropática.27Cruccu, G., Sommer, C., Anand, P., Attal, N., Baron, R., Garcia-Larrea, L., Haanpaa, M., Jensen, T.S., Serra, J., and Treede, R.D. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol. 2010; 17: 1010–101828Gwilym, S.E., Filippini, N., Douaud, G., Carr, A.J., and Tracey, I. Thalamic atrophy associated with painful osteoarthritis of the hip is reversible after arthroplasty: a longitudinal voxel-based morphometric study. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2930–2940 Além disso, o subgrupo de pacientes com base em seus mecanismos potenciais e a avaliação dos resultados do tratamento também podem ser realizados usando esses tipos de questionários (por exemplo, painDETECT, Inventário de Sintomas de Dor Neuropática, NPSI).29Baron, R., Tolle, T.R., Gockel, U., Brosz, M., and Freynhagen, R. A cross-sectional cohort survey in 2100 patients with painful diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia: differences in demographic data and sensory symptoms. Pain. 2009; 146: 34–4030Fillingim, R.B., Bruehl, S., Dworkin, R.H., Dworkin, S.F., Loeser, J.D., Turk, D.C., Widerstrom-Noga, E., Arnold, L., Bennett, R., Edwards, R.R., Freeman, R., Gewandter, J., Hertz, S., Hochberg, M., Krane, E., Mantyh, P.W., Markman, J., Neogi, T., Ohrbach, R., Paice, J.A., Porreca, F., Rappaport, B.A., Smith, S.M., Smith, T.J., Sullivan, M.D., Verne, G.N., Wasan, A.D., and Wesselmann, U. The ACTTION-American Pain Society Pain Taxonomy (AAPT): an evidence-based and multidimensional approach to classifying chronic pain conditions. J Pain. 2014; 15: 241–249 Curiosamente, mesmo em muitas condições de dor não neuropáticas, uma proporção substancial de pacientes apóia qualidades de dor “neuropáticas”, o que levanta questões sobre a especificidade desses sinais e sintomas. Além disso, uma revisão sistemática recente constatou que muitas dessas escalas demonstram propriedades inadequadas de medição, enfatizando que essas ferramentas “não devem substituir uma avaliação clínica completa”.31Martikainen, I.K., Hirvonen, J., Kajander, J., Hagelberg, N., Mansikka, H., Nagren, K., Hietala, J., and Pertovaara, A. Correlation of human cold pressor pain responses with 5-HT(1A) receptor binding in the brain. Brain Res. 2007; 1172: 21–31

Características temporais da dor

As características temporais da dor, embora bastante importantes, são menos frequentemente avaliadas sistematicamente. Isso inclui a duração e a cronicidade da dor e o padrão temporal da dor (por exemplo, episódica, crônica-recorrente, constante, mas flutuando em intensidade). Avaliar a duração da dor (isto é, o tempo desde o início da dor) é fundamental para a classificação da dor crônica. Para condições de dor com um evento inicial (por exemplo, trauma, cirurgia), os pacientes normalmente conseguem relatar a duração com precisão. No entanto, para distúrbios da dor com início insidioso, a duração pode ser difícil de determinar. Por exemplo, um paciente com osteoartrite do joelho pode ter dor leve intermitente por meses ou anos antes que a dor se torne com gravidade ou constância suficientes para procurar atendimento. Assim, ao tentar determinar a duração da dor crônica deve-se perguntar por quanto tempo o paciente experimentou dor na maioria das vezes.

Outras características temporais da dor incluem a variabilidade da dor e seus padrões temporais. Isso inclui se a dor está presente o tempo todo ou se o paciente experimenta episódios sem dor. Uma abordagem para avaliar a constância é perguntar durante qual porcentagem de seu dia um paciente sente dor. Uma questão importante que afeta as variações temporais da dor são fatores que exacerbam ou melhoram a dor. Esses fatores devem ser avaliados porque impactam a interpretação das mudanças temporais na dor e podem ter implicações no diagnóstico e tratamento. Essas características temporais da dor são geralmente verificadas historicamente através do recall do paciente. Alguns questionários de dor neuropática (por exemplo, PainDetect) também incluem um ou mais itens que consultam aspectos temporais da dor (por exemplo, dor constante vs. “ataques de dor” repentinos).

Uma barreira potencial à avaliação válida das características temporais da dor é a imprecisão da memória dos pacientes em relação à dor. Por exemplo, o “fenômeno de pico de pico” foi bem documentado, de modo que, quando solicitado a relatar dor experimentada em um período recente (por exemplo, a última semana), o recall do paciente é predominantemente influenciado pela pior dor experimentada naquele período (por exemplo, a pico) e a dor mais recente que experimentaram (isto é, o fim).32Rainville, P., Duncan, G.H., Price, D.D., Carrier, B., and Bushnell, M.C. Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science. 1997; 277: 968–97133Redelmeier, D.A. and Kahneman, D. Patients’ memories of painful medical treatments: real-time and retrospective evaluations of two minimally invasive procedures. Pain. 1996; 66: 3–834Staud, R. New evidence for central sensitization in patients with fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep. 2004; 6: 259 Um método projetado para aprimorar a recuperação do paciente é o Método de Reconstrução Diurna (DRM), que solicita que os indivíduos se lembrem de episódios do dia anterior em que se envolveram em uma atividade, “reconstruindo” seu dia. Então, eles são solicitados a relatar seu nível de dor naquele momento ou durante essa atividade.35Jensen, M.P. and Karoly, P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. in: D.C. Turk, R. Melzack (Eds.) Handbook of Pain Assessment. Guilford Press, New York; 2011 De maneira ideal, pode-se usar metodologias diárias de diário (retrospectivo, horário ou baseado em episódios) e usar papel e lápis ou instruções eletrônicas (por exemplo, sistemas interativos de gravação de voz [IVRS], avaliação momentânea ecológica [EMA]). A EMA avalia a dinâmica temporal da dor em tempo real, incluindo fatores de modificação e é normalmente concluída usando um dispositivo eletrônico que solicita que os pacientes relatem dor (e possivelmente outros eventos ou sintomas) em intervalos aleatórios ao longo do dia. Essa abordagem supera os problemas de recordação e conformidade que podem prejudicar os relatos retrospectivos dos pacientes sobre dor, incluindo diários de fim de dia.36Serra, J., Sola, R., Aleu, J., Quiles, C., Navarro, X., and Bostock, H. Double and triple spikes in C-nociceptors in neuropathic pain states: an additional peripheral mechanism of hyperalgesia. Pain. 2011; 152: 343–35337Stone, A.A., Broderick, J.E., Schneider, S., and Schwartz, J.E. Expanding options for developing outcome measures from momentary assessment data. Psychosom Med. 2012; 74: 387–397 Esses dados de alta resolução podem ajudar a revelar fatores que exacerbam ou melhoram a dor. Além disso, a EMA pode produzir novas medidas de resultado além da intensidade média da dor, incluindo medidas distributivas (por exemplo, proporção de classificações de dor acima de 50), medidas de variabilidade e medidas contingentes ao tempo (por exemplo, hora do dia em que a dor é mais alta), o que pode fornecer informações importantes, informações sobre os resultados do tratamento e mecanismos de dor.38Stone, A.A., Broderick, J.E., Kaell, A.T., DelesPaul, P.A., and Porter, L.E. Does the peak-end phenomenon observed in laboratory pain studies apply to real-world pain in rheumatoid arthritics?. J Pain. 2000; 1: 212–217 No entanto, a coleta de dados da EMA consome muitos recursos e pode ser inconveniente para os pacientes; portanto, é mais provável que esses métodos sejam usados ​​em pesquisas do que quando um profissional está tentando classificar um paciente individualmente.

Localização da dor e distribuição corporal

A localização da dor pode ter implicações óbvias no diagnóstico, porque os sistemas de diagnóstico atuais, incluindo o AAPT, categorizam as condições da dor principalmente por local do corpo ou sistema orgânico.39Farmer, M.A., Huang, L., Martucci, K., Yang, C.C., Maravilla, K.R., Harris, R.E., Clauw, D.J., Mackey, S., Ellingson, B.M., Mayer, E.A., Schaeffer, A.J., Apkarian, A.V., and Network, M.R. Brain white matter abnormalities in female interstitial cystitis/bladder pain syndrome: a MAPP network neuroimaging study. J Urol. 2015; 194: 118–126 O desenho da dor representa o método mais comum para avaliar a localização e a distribuição corporal da dor.40Hjermstad, M.J., Fayers, P.M., Haugen, D.F., Caraceni, A., Hanks, G.W., Loge, J.H., Fainsinger, R., Aass, N., Kaasa, S., and European Palliative Care Research Collaborative. Studies comparing numerical rating scales, verbal rating scales, and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011; 41: 1073–1093 O desenho da dor geralmente consiste em desenhos de linhas da frente e de trás e os pacientes são instruídos a sombrear áreas nas quais sentem dor, e esses desenhos também podem obter informações sobre diferentes características da dor (por exemplo, intensidade, qualidades perceptivas) em diferentes locais. Esses desenhos são incorporados a vários instrumentos de dor, incluindo o MPQ, o BPI, o PainDETECT e a Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS). Além disso, é importante perguntar aos pacientes se a dor irradia em diferentes áreas do corpo. Além disso, essas áreas devem ser capturadas no desenho da dor. Desenhos específicos para a cabeça e o rosto podem ser usados ​​para indivíduos com dor de cabeça e dor orofacial. A pontuação normalmente consiste em contar o número de regiões do corpo que experimentam dor. Algumas implementações incluem a opção de os pacientes usarem símbolos ou cores para indicar diferentes qualidades de dor (por exemplo, dor aguda/intensa x dor intensa). Da mesma forma, os pacientes podem ser solicitados a fornecer classificações de intensidade separadas para diferentes locais de dor. Nos últimos anos, foram desenvolvidos desenhos eletrônicos de dor, usando computadores e dispositivos portáteis.41Boudreau, S.A., Badsberg, S., Christensen, S.W., and Egsgaard, L.L. Digital pain drawings: assessing touch-screen technology and 3D body schemas. Clin J Pain. 2015.42Donadio, V. and Liguori, R. Microneurographic recording from unmyelinated nerve fibers in neurological disorders: an update. Clin Neurophysiol. 2015; 126: 437–445 Os desenhos em papel e a lápis e suas contrapartes eletrônicas têm demonstrado alta confiabilidade.43Donadio, V. and Liguori, R. Microneurographic recording from unmyelinated nerve fibers in neurological disorders: an update. Clin Neurophysiol. 2015; 126: 437–44544Mansour, A.R., Baliki, M.N., Huang, L., Torbey, S., Herrmann, K.M., Schnitzer, T.J., and Apkarian, A.V. Brain white matter structural properties predict transition to chronic pain. Pain. 2013; 154: 2160–216845Margolis, R.B., Chibnall, J.T., and Tait, R.C. Test-retest reliability of the pain drawing instrument. Pain. 1988; 33: 49–51

A localização e extensão corporal da dor têm implicações importantes no diagnóstico e tratamento. De fato, um paciente com dor lombar que apoia a dor corporal generalizada apresenta um desafio diagnóstico e de tratamento diferente do que um paciente com dor lombar localizada. Finalmente, algumas condições de dor como a fibromialgia (FM) têm critérios de diagnóstico que especificam um limiar para a distribuição espacial da dor.46Widerstrom-Noga, E., Pattany, P.M., Cruz-Almeida, Y., Felix, E.R., Perez, S., Cardenas, D.D., and Martinez-Arizala, A. Metabolite concentrations in the anterior cingulate cortex predict high neuropathic pain impact after spinal cord injury. Pain. 2013; 154: 204–212

Medidas eletrônicas de dor

Como observado acima, as abordagens eletrônicas são ideais para coletar classificações diárias de dor; no entanto, o software de computadores e dispositivos móveis está sendo cada vez mais usado para avaliar vários aspectos da experiência da dor. Por exemplo, o PROMIS (Sistema de Informações sobre Medição de Resultados Relatados pelo Paciente) implementou testes adaptativos por computador para otimizar a eficiência da avaliação confiável e válida dos resultados relatados pelo paciente, incluindo a dor. As medidas do PROMIS foram implementadas recentemente em um registro de dor crônica, a fim de coletar dados de qualidade de pesquisa no contexto de atendimento clínico47Storm, H., Stoen, R., Klepstad, P., Skorpen, F., Qvigstad, E., and Raeder, J. Nociceptive stimuli responses at different levels of general anaesthesia and genetic variability. Acta Anaesthesiol Scand. 2013; 57: 89–9948Sturgeon, J.A., Darnall, B.D., Kao, M.C., and Mackey, S.C. Physical and psychological correlates of fatigue and physical function: a Collaborative Health Outcomes Information Registry (CHOIR) study. J Pain. 2015; 16: 291–298. Além disso, vários aplicativos de avaliação da dor estão disponíveis para dispositivos móveis; no entanto, a maioria dos aplicativos cientificamente validados não está disponível nas lojas de aplicativos49de la Vega, R. and Miro, J. mHealth: a strategic field without a solid scientific soul: a systematic review of pain-related apps. PLoS One. 2014; 9: e101312. Uma exceção é o PainOmeter, que inclui várias escalas de dor e foi considerado fácil de usar em pesquisas anteriores50de la Vega, R., Roset, R., Castarlenas, E., Sanchez-Rodriguez, E., Sole, E., and Miro, J. Development and testing of painometer: a smartphone app to assess pain intensity. J Pain. 2014; 15: 1001–1007. No entanto, parece inevitável que aplicativos móveis para medição da dor se tornem rotina no cenário clínico em um futuro próximo. De fato, seria de esperar que os aplicativos de smartphone vinculados à tecnologia de rastreamento de atividades permitirão que médicos e pesquisadores avaliem sistematicamente a dor no contexto da vida cotidiana, incluindo o impacto da dor na atividade física e no sono e vice-versa.

Medidas de dor provocantes e comportamentais

Além das medidas relatadas pelos pacientes, a classificação precisa da dor às vezes requer testes de dor provocativos e/ou medidas comportamentais de dor, que normalmente são obtidas no contexto de um exame físico. Por exemplo, o levantamento da perna reta foi reconhecido como valioso na classificação da dor lombar, principalmente para estudos de intervenções invasivas.51Demant, D.T., Lund, K., Vollert, J., Maier, C., Segerdahl, M., Finnerup, N.B., Jensen, T.S., and Sindrup, S.H. The effect of oxcarbazepine in peripheral neuropathic pain depends on pain phenotype: a randomised, double-blind, placebo-controlled phenotype-stratified study. Pain. 2014; 155: 2263–2273 Além disso, os critérios diagnósticos existentes para desordens temporomandibulares e FM requerem avaliação da sensibilidade à palpação digital.52Rolke, R., Magerl, W., Campbell, K.A., Schalber, C., Caspari, S., Birklein, F., and Treede, R.D. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur J Pain. 2006; 10: 77–8853Wolfe, F., Clauw, D.J., Fitzcharles, M.A., Goldenberg, D.L., Hauser, W., Katz, R.S., Mease, P., Russell, A.S., Russell, I.J., and Winfield, J.B. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol. 2011; 38: 1113–1122 Além disso, a observação do examinador dos comportamentos de dor pode fornecer informações úteis. Isso inclui expressões faciais de dor e outras expressões abertas de dor (“comportamentos de dor”), como mancar, proteger e apoiar. Os sofisticados sistemas para quantificar comportamentos de dor que foram desenvolvidos para fins de pesquisa não são realistas no cenário clínico.54Katz, J.M. and Melzack, R. The McGill Pain Questionnaire: development, psychometric properties, and usefulness of the long form, short form, and short form-2. in: D.C. Turk, R. Melzack (Eds.) Handbook of Pain Assessment. Guilford Press, New York; 201155Keefe, F.J. and Hill, R.W. An objective approach to quantifying pain behavior and gait patterns in low back pain patients. Pain. 1985; 21: 153–16156Pfau, D.B., Geber, C., Birklein, F., and Treede, R.D. Quantitative sensory testing of neuropathic pain patients: potential mechanistic and therapeutic implications. Curr Pain Headache Rep. 2012; 16: 199–206 No entanto, elas foram adaptadas a abordagens à beira do leito, que mostraram confiabilidade e validade adequadas.57Kosmidis, M.L., Koutsogeorgopoulou, L., Alexopoulos, H., Mamali, I., Vlachoyiannopoulos, P.G., Voulgarelis, M., Moutsopoulos, H.M., Tzioufas, A.G., and Dalakas, M.C. Reduction of intraepidermal nerve fiber density (IENFD) in the skin biopsies of patients with fibromyalgia: a controlled study. J Neurol Sci. 2014; 347: 143–14758Redelmeier, D.A., Katz, J., and Kahneman, D. Memories of colonoscopy: a randomized trial. Pain. 2003; 104: 187–194 A avaliação desses comportamentos não-verbais da dor pode ser particularmente útil em pacientes com capacidade comunicativa reduzida, como crianças muito pequenas e indivíduos com limitações cognitivas.59Haanpaa, M., Attal, N., Backonja, M., Baron, R., Bennett, M., Bouhassira, D., Cruccu, G., Hansson, P., Haythornthwaite, J.A., Iannetti, G.D., Jensen, T.S., Kauppila, T., Nurmikko, T.J., Rice, A.S., Rowbotham, M., Serra, J., Sommer, C., Smith, B.H., and Treede, R.D. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011; 152: 14–2760Mathieson, S., Maher, C.G., Terwee, C.B., Folly de Campos, T., and Lin, C.W. Neuropathic pain screening questionnaires have limited measurement properties. A systematic review. J Clin Epidemiol. 2015; 68: 957–966 Respostas fisiológicas objetivas também podem ser úteis como medidas adjuvantes da dor nessas populações. Por exemplo, o fluxo sanguíneo da pele foi aplicado com sucesso em neonatos.61Truini, A., Biasiotta, A., Di Stefano, G., Leone, C., La Cesa, S., Galosi, E., Piroso, S., Pepe, A., Giordano, C., and Cruccu, G. Does the epidermal nerve fibre density measured by skin biopsy in patients with peripheral neuropathies correlate with neuropathic pain?. Pain. 2014; 155: 828–832 Da mesma forma, a condutância da pele tem sido usada como uma medida de resposta a estímulos nociceptivos em mulheres anestesiadas.62Stone, A.A., Broderick, J.E., Schwartz, J.E., Shiffman, S., Litcher-Kelly, L., and Calvanese, P. Intensive momentary reporting of pain with an electronic diary: reactivity, compliance, and patient satisfaction. Pain. 2003; 104: 343–351 Embora esses tipos de medidas autonômicas possam ser componentes úteis na avaliação da dor, são inespecíficos e não devem suplantar as medidas de autorrelato quando podem ser obtidas.

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