A Primeira Parte dessa revisão publicada na semana passada, apresentou os Mecanismos Fisiológicos da Fibromialgia e o Alívio da Dor Baseado no mindfulness. Essa Segunda Parte trata de como o mindfulness pode amenizar a dor da fibromialgia, mostrando os efeitos de um programa “padrão” de 8 semanas para redução do estresse.
Mindfulness e Fibromialgia
O programa “padrão” de redução de estresse com base em mindfulness (MBSR) de 8 semanas é a abordagem mais amplamente estudada para o tratamento da mindfulness para resultados relacionados à fibromialgia1. O MBSR demonstrou ser igualmente eficaz em comparação com outras intervenções comportamentais (TCC; educação em saúde) no tratamento de um amplo espectro de resultados relacionados à dor crônica234. O MBSR educa os indivíduos a responderem de maneira mais eficaz ao estresse, dor e doença através do uso de várias técnicas, incluindo prática de meditação (com foco na respiração; meditação andando, meditação em comer), ioga, lição de casa diária e um retiro de 1 dia.5
Houve vários estudos que lançaram luz sobre a eficácia do MBSR no tratamento da fibromialgia. Verificou-se que o MBSR é mais eficaz do que os cuidados usuais na melhora da depressão6 e dos sintomas associados à fibromialgia, como fadiga, estresse, sono, dor e bem-estar global78. No entanto, existem evidências conflitantes sobre se o MBSR é mais eficaz que os regimes de controle ativo no tratamento dos sintomas associados à fibromialgia91011. Uma revisão recente detectou baixa qualidade da evidência de melhora da qualidade de vida e dor induzida pelo MBSR em pacientes com fibromialgia quando comparada aos cuidados usuais, treinamento em educação em saúde e apoio social12131415161718. Em um estudo grande e bem controlado, 120 pacientes foram randomizados para 8 semanas de MBSR, uma aula de educação em saúde ou um grupo de controle listado em espera19. Os participantes designados para a intervenção MBSR não relataram redução significativa da dor, mas melhoras na qualidade de vida quando comparados aos outros grupos. No entanto, esses benefícios não foram mantidos no seguimento de 2 meses, sugerindo que o MBSR não produz melhorias estabilizadas na qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia. Outros estudos mostraram resultados mais inconsistentes em ensaios clínicos baseados em fibromialgia.202122 Esses resultados variados são desconcertantes e destacam as barreiras percebidas associadas à participação em um programa MBSR, como os compromissos temporais e financeiros não triviais. Pode ser proveitoso implementar intervenções mais curtas, acessíveis e traduzíveis, adaptadas para direcionar especificamente mecanismos encontrados para melhorar os resultados associados à fibromialgia.
Por exemplo, uma recente intervenção online de conscientização de seis semanas comparou os efeitos de um regime de regulação socioemocional atenta (MSER) a uma intervenção “dicas de estilo de vida saudável” (HLT)23. Ambos os regimes consistiram em 12 apresentações online de 15 minutos, seguidas de trabalhos semanais de meditação para aqueles designados ao grupo MSER. O treinamento para MSER promove a aceitação de experiências afetivas para melhorar a qualidade de vida e fortalecer as redes sociais24. A intervenção HLT forneceu didática sobre como comer saudável, exercitar-se e dormir bem. Nenhuma intervenção produziu melhorias significativas nos níveis diários de dor.25 No entanto, o grupo MSER relatou melhorias significativas na eficácia do estresse e no enfrentamento da dor, afeto positivo, estresse familiar e solidão quando comparado ao grupo HLT26. Além disso, pacientes deprimidos no grupo MSER relataram melhorias na solidão, estresse familiar e efeito positivo. Esse efeito não foi detectado no grupo HLT27, sugerindo que as técnicas de atenção plena podem exercer de maneira exclusiva uma eficácia aumentada em pacientes diagnosticados com depressão concomitante. Curiosamente, um estudo separado examinou a eficácia de 7 semanas de treinamento em atenção plena em comparação com um controle da lista de espera sobre depressão, raiva e ansiedade em pacientes com fibromialgia.28 O treinamento de atenção plena incorporou aspectos do MBSR, mas foi semelhante ao MSER, pois foi modificado para se concentrar na aceitação de emoções, pensamentos e sensações. O treinamento da atenção plena reduziu efetivamente a ansiedade e a depressão e aumentou a capacidade do participante de controlar sua raiva29. Esses resultados foram mantidos em um seguimento de três meses. Assim, as práticas de atenção plena baseadas na aceitação podem melhorar as comorbidades psicológicas e os sintomas físicos associados à fibromialgia.
Um estudo recente fornece mais suporte à eficácia de intervenções baseadas na atenção plena para melhor direcionar a fibromialgia30. Um programa de treinamento de conscientização sobre meditação de oito semanas foi comparado com terapia cognitivo-comportamental (TCC) para grupos, uma intervenção aparentemente semelhante à TCC, mas realizada em grupo. Essa abordagem da TCC baseada em grupo controlava todos os aspectos não específicos associados ao treinamento de conscientização da meditação, incluindo duração geral do curso, facilitador, duração e formato da sessão individual e inclusão de práticas em casa.31 O treinamento de conscientização sobre meditação incorporou oito oficinas semanais de 2 horas, “lição de casa” para meditação guiada, facilitando discussões em grupo e duas sessões de suporte de uma hora com o instrutor do programa. A intervenção diferiu da MBSR, na medida em que educava os profissionais sobre o princípio do desapego, um conceito baseado na visão de que o desconforto pode surgir do apego de um indivíduo a experiências, ideias e/ou objetos32. O treinamento de conscientização sobre meditação também foi modificado para abordar especificamente a sintomatologia relacionada à fibromialgia, com práticas de atenção alteradas para incorporar (1) dor somática objetivadora, (2) treinamento de compaixão-empatia e (3) técnicas de promoção do altruísmo.
O grupo de treinamento para conscientização da meditação relatou melhorias significativas em relação ao grupo controle na sintomatologia relacionada à fibromialgia, dor, sono, sofrimento psicológico e envolvimento cívico33. O envolvimento cívico mediou parcialmente todos os efeitos do tratamento, enquanto o desapego mediou quase totalmente os efeitos do treinamento de conscientização sobre meditação na sintomatologia e na percepção da dor relacionadas à fibromialgia.34 Estratégias de enfrentamento não baseadas em apego podem diminuir a sintomatologia da dor por meio de didáticas baseadas em desapegos do conceito de “eu” e do relacionamento da pessoa com a dor, consequentemente diminuindo a relevância afetiva de sensações nocivas. Tomados em conjunto, esses estudos sugerem que técnicas baseadas na atenção plena, baseadas no desenvolvimento de (a) aceitação da dor, (b) consciência não julgadora de experiências sensoriais e (c) não-apego a conceitos relacionados a si, sintomas ou ambiente, podem ser a mais eficaz na melhora da dor relacionada à fibromialgia e comorbidades psicológicas. Além disso, intervenções que ajudam os pacientes a se envolver em atividades e relacionamentos sociais podem aliviar ainda mais a sintomatologia relacionada à fibromialgia, potencialmente através da redução do estresse35 e da depressão36.
Analgesia baseada na atenção plena envolve mecanismos neurais únicos
A meditação da atenção plena envolve múltiplos mecanismos para reduzir a dor37383940414243. No entanto, os mecanismos analgésicos que suportam a analgesia baseada na atenção plena são distintos na experiência e na frequência do treinamento meditativo44454647484950. Demonstramos repetidamente que a meditação da atenção plena, após um breve treinamento mental (quatro sessões; 20 min/sessão), melhora significativamente a ansiedade515253 e a dor.54555657 O alívio da dor induzida pela meditação da atenção plena, após breve treinamento mental, está associado a uma maior ativação em regiões envolvidas na avaliação cognitiva e emocional da dor, como o ACC pré-natal (pgACC), o córtex orbitofrontal (OFC) e a ínsula anterior direita5859. A analgesia induzida pela meditação da atenção plena após treinamento mental breve também está associada à ativação reduzida em regiões de processamento sensorial de baixo nível (isto é, tálamo)6061. Propusemos que os mecanismos de reavaliação cognitiva envolvidos pela meditação da atenção plena possam aliviar a dor através de um mecanismo de bloqueio cortico-tálamo-cortical62636465.
O estado cognitivo da meditação da atenção plena reduz a dor aguda, mantendo a atenção em um objeto meditativo (isto é, respiração) e reconhecendo, sem julgamento, eventos sensoriais inócuos e nocivos à medida que surgem. Assim, mudanças na atenção do executivo (respiração envolvente> respiração desengatada> distração envolvente sem julgamento> respiração reengajante) provavelmente são mediadas por aspectos rostrais do ACC e OFC666768. A desativação talâmica é então conduzida por córtices pré-frontais para reduzir a elaboração de informações nociceptivas em todo o córtex (isto é, córtex somatossensorial primário)6970717273, diminuindo assim a experiência subjetiva da dor. Além disso, um treinamento breve e intensivo de meditação aumenta a conectividade funcional do estado de repouso entre o DMN e o dlPFC, uma região envolvida no controle executivo de cima para baixo74. O aumento da conectividade entre essas regiões foi associado à diminuição da IL-6 em indivíduos altamente estressados e desempregados 75, sugerindo que os mecanismos de reavaliação envolvidos pela meditação da atenção em curto prazo também podem aliviar os processos inflamatórios associados aos resultados relacionados à fibromialgia7677. No entanto, uma maior frequência de treinamento meditativo pode gerar reduções estabilizadas a longo prazo na experiência subjetiva da dor e provavelmente emprega mecanismos distintos daqueles exibidos por praticantes iniciantes.
Davidson e colegas examinaram os efeitos de 8 semanas de treinamento MBSR em participantes saudáveis sobre a atividade elétrica do cérebro [eletroencefalografia (EEG)] e a função imunológica78. O treinamento MBSR produziu aumentos estabilizados na atividade da banda alfa lateralizada à esquerda, correspondendo à região temporal anterior imediatamente após a indução de humor positiva. Além disso, o treinamento MBSR foi associado a aumentos nos títulos de anticorpos em resposta a uma vacina contra influenza, e os aumentos associados ao MBSR na atividade da banda alfa nos eletrodos centrais correspondentes aos córtices sensoriais/motores foram associados a respostas imunológicas aumentadas79. Estudos adicionais descobriram que o treinamento em MBSR reduz a expressão do gene fator nuclear kappa B pró-inflamatório (NF-κB), associado a respostas ao estresse, em adultos mais velhos80 e aumenta a taxa de resolução de lesões psoriáticas81, sugerindo ainda que o treinamento de 8 semanas de mindfulness afeta diretamente as condições inflamatórias associadas.
Vários estudos revelam que meditadores hábeis (> 1000 h de prática de meditação) relatam níveis mais baixos de sensibilidade à dor8283848586 e maior tolerância à dor87. Os achados de neuroimagem mostram que os meditadores experientes exibem maior ativação nas regiões sensoriais de processamento (tálamo; SI; SII)8889, mas desativação dos córtices pré-frontais9091, refletindo uma capacidade única de atender totalmente a processos sensoriais importantes sem envolver maior avaliações e julgamentos dos referidos eventos sensoriais. Esses mecanismos são notavelmente consistentes com os princípios da atenção plena (isto é, consciência sem julgamento das sensações, sentimentos e emoções que surgem).
Estudos adicionais focados em meditadores experientes relatam redução da antecipação e/ou expectativas de eventos sensoriais iminentes9293. Durante a meditação da atenção plena, meditadores especialistas demonstraram diminuição da atividade pré-estímulo na ínsula anterior quando comparados aos iniciantes, indicando que os praticantes de longo prazo podem manter o foco nas experiências do momento presente e reduzir as expectativas de dor iminente94. Brown e Jones usaram EEG e estimulação a laser nociva para examinar o impacto da atenção plena a longo prazo na dor e na antecipação da dor, enquanto os praticantes eram instruídos a não praticar meditação95. Maior experiência de meditação foi associada a potenciais evocados menores relacionados à antecipação em regiões associadas à expectativa de um estímulo, como o córtex parietal inferior direito e o córtex cingulado médio. A ativação reduzida do córtex cingulado médio durante a antecipação da dor previu classificações inferiores de desagradável dor na meditação, mas não no grupo controle96, sugerindo que mudanças nas expectativas em relação a um estímulo nocivo podem facilitar particularmente as classificações inferiores de dor em meditadores experientes. Além disso, a ativação aumentada no ACC e no PFC ventromedial durante a antecipação da dor foi correlacionada positivamente com as classificações de dor em indivíduos controle, mas negativamente correlacionada com a dor dos meditadores97. Assim, os mecanismos de reavaliação cognitiva envolvidos imediatamente antes da experiência de um estímulo nocivo podem desempenhar um papel importante na mediação dos efeitos de alívio da dor do treinamento de meditação a longo prazo. Tomados em conjunto, sessões mais intensas de treinamento em meditação podem ter como objetivo o aumento emocional da dor crônica, diminuindo a antecipação e a avaliação negativa dos sintomas clínicos e aumentando o controle cognitivo e emocional imediatamente antes de um estímulo nocivo conhecido.
Conclusão
A meditação da atenção plena atenua a dor, aprimorando a flexibilidade cognitiva e a capacidade de regular as reações emocionais com um foco sem julgamento e sem reação. O MBSR pode efetivamente melhorar resultados como estresse, qualidade de vida, dor e gravidade dos sintomas em pacientes com fibromialgia, quando comparados a um controle de lista de espera9899. No entanto, intervenções de atenção plena que se concentram especificamente nos princípios de aceitação, desapego e engajamento social, além da consciência sem julgamento, parecem ser mais eficazes para melhorar os resultados relacionados à fibromialgia100101102. Esse subconjunto de intervenções baseadas na atenção plena produz melhorias na depressão, ansiedade, raiva, dor, sintomatologia relacionada à fibromialgia, estresse, eficácia de enfrentamento e efeito positivo em comparação à lista de espera e aos regimes de controle ativo103104105. Estudos futuros devem examinar o impacto de intervenções baseadas na atenção plena nos processos inflamatórios e neurais associados à fibromialgia, a fim de melhor identificar os mecanismos biológicos associados ao alívio da dor baseada na meditação.
Evidências preliminares sugerem que o conceito de não apego ao eu, às experiências e ao ambiente pode ser um mediador chave dos efeitos da atenção plena na dor relacionada à fibromialgia106. Consequentemente, a capacidade de um indivíduo de se destacar da importância pessoal e do valor afetivo de um estímulo pode ser um fator importante para facilitar a melhoria dos sintomas relacionados à fibromialgia. Curiosamente, demonstrou-se que meditadores especialistas demonstram maiores reduções no desconforto da dor, mas não na intensidade da dor, quando comparados aos meditadores iniciantes107, sugerindo ainda que as práticas de meditação podem melhorar os resultados ao modificar a avaliação de experiências dolorosas de um indivíduo sem afetar a força da o estímulo.
No entanto, a meditação da atenção plena é uma tarefa cognitivamente exigente que pode não ser apropriada para todos os pacientes com fibromialgia. Até 65% dos pacientes reumáticos relatam fadiga grave108, e a meditação da atenção plena requer atenção constante e sustentada em um objeto meditativo, além de reconhecer e reavaliar eventos sensoriais discursivos à medida que surgem. Isso pode ser muito exigente em pacientes com fibromialgia. Assim, abordagens não farmacológicas menos envolventes cognitivamente podem ser mais úteis para alguns subconjuntos de pacientes (TCC; relaxamento; acupuntura; ioga). Curiosamente, evidências preliminares sugerem que a terapia de aceitação e comprometimento (TCA), um tipo de TCC, pode efetivamente melhorar os resultados psicológicos e relacionados à dor em pacientes com fibromialgia109. O ACT educa os pacientes sobre os princípios de aceitação e atenção plena, ajudando os participantes a perceberem pensamentos e sensações interferentes, enquanto evitam agir sobre eles. O ACT visa aumentar a flexibilidade cognitiva, permitindo que os pacientes se envolvam em comportamentos orientados a objetivos, mesmo na presença de experiências negativas. Consequentemente, as terapias baseadas na atenção plena podem exercer maior eficácia quando combinadas com o ACT.
Outras intervenções proeminentes mente-corpo, como ioga110, massagem terapêutica111 e biofeedback de variabilidade da frequência cardíaca (VFC)112, são eficazes na redução da dor fibromialgia. Os regimes baseados em relaxamento podem melhorar esses resultados, diminuindo o estresse e/ou a ansiedade113114115. A ioga pode afetar os resultados associados à fibromialgia por meio de vários mecanismos devido à combinação de exercícios, técnicas de atenção plena e apoio social. Semelhante ao exercício, a ioga pode melhorar o equilíbrio116, força117 e mobilidade118 e, assim, melhorar o status funcional. Além disso, os instrutores ensinam os praticantes a observar pensamentos e sensações associados à prática da ioga sem reação ou julgamento. A capacidade de observar, sem julgar, experiências físicas e mentais desconfortáveis durante a ioga pode permitir que os pacientes desenvolvam habilidades relacionadas à atenção mais eficazes durante a experiência de estímulos clinicamente relevantes. A ioga geralmente é ensinada em ambientes de grupo e pode fornecer apoio social que pode aliviar o estresse e o aumento da dor induzida pela depressão119. Tomados em conjunto, a yoga pode aliviar a dor clínica atual e proteger contra futuros sintomas através da combinação de várias técnicas que podem reduzir os sintomas físicos e psicológicos da fibromialgia. Também pode ser proveitoso incorporar exercícios físicos baseados na atenção plena (ioga; meditação andando) em um ambiente de grupo para atenuar melhor a dor e a sintomatologia comórbida. No entanto, uma compreensão mais abrangente dos mecanismos de ação específicos que apoiam as abordagens mente-corpo informará significativamente nossa compreensão da epidemiologia da fibromialgia. Embora os tratamentos comportamentais possam não aliviar completamente a dor relacionada à fibromialgia, as técnicas de atenção plena podem ser otimizadas para ajudar os pacientes a se afastarem da personalização reflexiva e da avaliação negativa dessa experiência.
Publicação: Curr Rheumatol Rep. 2017 Sep; 19 (9): 59.
