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Atenção doutor! Veja aqui como diagnosticar a dor nociplástica

Atenção doutor! Veja aqui como diagnosticar a dor nociplástica

Esta postagem resume o resultado de uma missão encomendada pela International Association for the Study of Pain a um grupo de cientistas. Reconheceu-se que diferentes conjuntos de critérios clínicos provavelmente seriam necessários para a dor nociplástica manifestada no sistema musculoesquelético e nas vísceras. A Força-Tarefa de Terminologia (TTF) da IASP, formada para desenvolver esses critérios, se concentrou na dor no primeiro sistema, o musculoesquelético. Os critérios de dor nociplástica percebida nas vísceras serão definidos por outro mutirão da IASP formado por especialistas em dor visceral e apresentados futuramente. 

Nota do blog: o artigo original: “Dor nociplástica crônica afetando o sistema musculoesquelético: critérios clínicos e sistema de classificação”, de Kosek, Eva e outros,  publicado em 2021 na revista PAIN. foi editado por motivos de espaço e também para facilitar a leitura aos visitantes do blog não familiarizados com a terminologia da pesquisa médica.

Autores: Eva Kosek e outros.

Introdução

O termo “dor nociplástica” foi introduzido pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) em 2017 como um terceiro descritor de dor mecanicista, além de dor nociceptiva e neuropática.

A dor nociplástica é definida como “dor que surge da nocicepção alterada, apesar de nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçador, causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor”.

O termo destina-se ao uso clínico e de pesquisa para identificar indivíduos nos quais há dor e hipersensibilidade em regiões com tecidos aparentemente normais e sem quaisquer sinais de neuropatia.15 Embora a sensibilização central seja provavelmente um mecanismo dominante nas condições de dor nociplástica, o termo dor nociplástica não deve ser considerado sinônimo do termo neurofisiológico “sensibilização central”.15 Além disso, uma contribuição de sensibilização periférica não pode ser excluída.

O conceito de dor nociplástica se harmoniza com a visão atual de que certas formas de dor crônica são melhor compreendidas como condições ou doenças próprias, em vez de sintomas de outras patologias ou doenças subjacentes.26 Este último é refletido na classificação da CID-11 da dor crônica em primária – dor como doença – e secundária – dor como sintoma –26 onde a maioria, se não todos, os subgrupos de dor primária consistem em condições com dor nociplástica. No entanto, deve-se reconhecer que os termos refletem diferentes dimensões, já que “nociplásico” é um termo mecanicista, enquanto “dor primária” é um conceito diagnóstico.

Condições de dor crônica, como fibromialgia, síndrome de dor regional complexa tipo 1 e síndrome do intestino irritável, são exemplos de condições de dor, em que a dor nociplástica está tipicamente presente.15 Essas condições documentaram alterações do processamento nociceptivo no sistema nervoso, 12,17–19 impedindo assim a classificação de sua dor como “dor de origem desconhecida” (dor idiopática). O classificador “dor de origem desconhecida” deve ser reservado para pacientes com dor que não pode ser designada como nociceptiva, neuropática ou, agora, nociplástica e é um rótulo atribuído por exclusão.

Está se tornando cada vez mais compreendido que muitos indivíduos têm estados de dor, nos quais há mais de um mecanismo de dor presente. Por exemplo, pacientes com hérnia de disco lombar geralmente sofrem de dor nociceptiva nas costas e dor neuropática (radiculopatia) na perna. A dor nociplástica também pode ocorrer concomitantemente com mecanismos de dor neuropática e particularmente nociceptiva. Este último é destacado pela nota na definição de dor nociplástica afirmando que “os pacientes podem ter uma combinação de dor nociceptiva e nociplástica”. De fato, parece que ter dor nociceptiva contínua é um fator de risco para o desenvolvimento de dor nociceptiva porque a hipersensibilidade está associada a uma duração mais longa da dor nociceptiva,16,21 e altas taxas de estados de dor nociplástica, como fibromialgia, são observadas em indivíduos com osteoartrite, artrite reumatoide e outros distúrbios de dor nociceptiva.5,28 Dado que a hipersensibilidade é frequentemente observada também na dor nociceptiva,14,16,24 o clínico se depara com um problema não resolvido, ou seja, quando um paciente com dor nociceptiva deve ser classificado como também tendo dor nociplástica?

A pesquisa de estados de dor nociplástica tem usado técnicas sofisticadas para identificar especificamente as disfunções envolvidas. O teste sensorial quantitativo pode ser útil para avaliar a soma temporal1 e a modulação da dor condicionada,30 enquanto a analgesia compensada32 e a neuroimagem funcional podem identificar alterações no processamento da dor cerebral.12 No entanto, essas técnicas nem sempre estão disponíveis para uso na prática clínica ou mesmo em todos os cenários de pesquisa. Assim, a necessidade de critérios clínicos para dor nociplástica foi reconhecida pela IASP, e uma Força-Tarefa de Terminologia (TTF) da IASP foi formada para desenvolver critérios clinicamente úteis para dor nociplástica.

Reconheceu-se que diferentes conjuntos de critérios clínicos provavelmente seriam necessários para a dor nociplástica manifestada no sistema musculoesquelético e nas vísceras. Os critérios apresentados neste artigo são projetados para dor nociplástica manifestada no sistema musculoesquelético.

A intenção é que os critérios de dor nociplástica percebida nas vísceras sejam definidos por outro mutirão da IASP formado por especialistas em dor visceral e apresentados em artigo futuro.

Critérios clínicos para dor nociplástica afetando o sistema musculoesquelético

O IASP TTF propõe o conjunto de critérios com um sistema de classificação que engloba dor nociplástica possível e provável, conforme descrito na Tabela 21. Um fluxograma representando o algoritmo para avaliação da dor nociplástica é apresentado na Figura 1.

Tabela 2

Critérios clínicos e graduação para dor nociplástica afetando o sistema musculoesquelético.
1. A dor é
1a. Crônica (>3 meses);
1b. Regional (em vez de discreta) na distribuição *;
1c. Não há evidência de que a dor nociceptiva (a) esteja presente ou (b) se presente, seja inteiramente responsável pela dor; e
1d. Não há evidência de que a dor neuropática (a) esteja presente ou (b) se presente, seja totalmente responsável pela dor. †
2. Há uma história de hipersensibilidade à dor na região da dor
Qualquer um dos seguintes:
Sensibilidade ao toque.
Sensibilidade à pressão.
Sensibilidade ao movimento.
Sensibilidade ao calor ou frio.
3. Presença de comorbidades
Qualquer um dos seguintes:
Sensibilidade aumentada ao som e/ou luz e/ou odores.
Perturbação do sono com despertares noturnos frequentes.
Fadiga.
Problemas cognitivos, como dificuldade para focar a atenção, distúrbios de memória, etc.
4. Os fenômenos de hipersensibilidade à dor evocada podem ser provocados clinicamente na região da dor
Qualquer um dos seguintes:
Alodinia mecânica estática.
Alodinia mecânica dinâmica.
Alodinia de calor ou frio.
Sensações posteriores dolorosas relatadas após a avaliação de qualquer uma das alternativas acima.
Possível dor nociplástica: 1 e 4.
Provável dor nociplástica: todas as anteriores (1, 2, 3 e 4) ‡

* A dor musculoesquelética é profunda, em vez de cutânea e regional, multifocal ou generalizada em distribuição (em vez de discreta). No caso de estados de dor multifocal que podem ser causados por diferentes condições de dor crônica (por exemplo, mialgia do ombro e osteoartrite do joelho), cada condição de dor crônica ou região de dor deve ser avaliada separadamente.

 A presença de uma fonte de dor nociceptiva, como osteoartrite, ou de dor neuropática, como lesão de nervo periférico, não exclui a ocorrência de dor nociplástica, mas a região da dor deve ser mais disseminada do que aquela que pode ser explicada pela patologia identificável.

 O objetivo do sistema de classificação é indicar o nível de certeza de que um paciente apresenta dor nociplástica e, conforme mencionado acima, foi inspirado no sistema de classificação atual para dor neuropática. 7 No entanto, devido à falta de testes diagnósticos clinicamente úteis e confiáveis para confirmar a presença de nocicepção alterada, atualmente a dor nociplástica é classificada como possível ou provável, mas não definitiva. Se testes diagnósticos futuros forem desenvolvidos e validados, a introdução do termo “dor nociplástica definida” deve ser considerada.

Figura 1

Fluxograma de identificação e classificação da dor nociplástica que afeta o sistema musculoesquelético.

A dor musculoesquelética é profunda, em vez de cutânea e regional, multifocal ou generalizada em distribuição (em vez de discreta). No caso de estados de dor multifocal que podem ser causados por diferentes condições de dor crônica (por exemplo, mialgia do ombro e osteoartrite do joelho), cada condição de dor crônica ou região de dor deve ser avaliada separadamente.

Discussão

O objetivo principal dos critérios clínicos é definir aspectos que devem ser considerados antes de atribuir o descritor dor nociplástica.

Em resumo, para classificar a dor nociplástica, a pessoa deve atender 4 condições:

  1. duração da dor > 3 meses (1),
  2. uma dor regional e não distribuição discreta (1),
  3. a dor não pode ser totalmente explicada por mecanismos nociceptivos ou neuropáticos (1), e
  4. sinais clínicos de hipersensibilidade à dor estão presentes na região da dor (4).

Se esses quatro requisitos forem atendidos, os pacientes podem ser classificados como tendo “possível dor nociplástica”. Nos casos em que todos os quatro requisitos são preenchidos, mas o paciente apresenta história de hipersensibilidade à dor na região da dor (ou seja, sensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio) e pelo menos uma das comorbidades definidas (sensibilidade aumentada ao som, luz e/ou odores, distúrbios do sono com despertares noturnos frequentes, fadiga ou problemas cognitivos), a dor é classificada como “provável dor nociplástica”. A presença de dor nociceptiva ou neuropática não exclui a possibilidade de coexistência de dor nociplástica, mas se a dor nociceptiva ou neuropática estiver presente, eles não podem ser inteiramente responsáveis pela dor.

Fonte: Nociplastic Pain Criteria or Recognition of Central Sensitization? Pain Phenotyping in the Past, Present and Future, de Jo Nijs e outros.

A presença de história de hipersensibilidade à dor na região da dor (2) e comorbidades definidas (3) reforçam a probabilidade de dor nociplástica, e ambas devem estar presentes para designar provável dor nociplástica. Todos os elementos dos critérios propostos são discutidos abaixo.

1. Critérios obrigatórios

O grupo de trabalho considerou cuidadosamente todos os elementos dos critérios propostos e descobriu que a relevância clínica de definir a dor aguda como nociplástica é duvidosa, uma vez que a nocicepção alterada aumenta com a duração da dor.12,16,21 Portanto, os critérios propostos devem ser usados para identificar indivíduos com dor nociplástica crônica, usando a clássica demarcação de 3 meses de dor.

A ênfase nos critérios de dor regional em vez de discreta visa enfatizar o fato de que, quando a sensibilização central está presente como o mecanismo neurofisiológico subjacente, os campos receptivos dos neurônios sensibilizados se expandem. A percepção resultante varia de uma única região expandida de dor para dor multifocal ou dor generalizada, e a distribuição de hipersensibilidade também aumenta.

É extremamente comum que a dor nociplástica se sobreponha à dor nociceptiva, e os pacientes também podem ter dores nociplásticas e neuropáticas coincidentes. No primeiro caso, o envolvimento espacial da dor (ou seja, quão difundida é a dor) será maior do que seria de esperar se apenas os mecanismos nociceptivos estivessem presentes, como, por exemplo, a dor generalizada e a hipersensibilidade da fibromialgia em um paciente que sofre de osteoartrite do quadril. No segundo caso, a distribuição da dor e da hipersensibilidade se estenderia muito além do território de inervação da estrutura nervosa lesada ou doente.

2. Como a história de hipersensibilidade à dor deve ser avaliada na clínica?

Para preencher o segundo critério, uma história de hipersensibilidade à dor ao toque, pressão, movimento ou calor e frio deve estar presente. Portanto, é recomendável questionar os pacientes sobre sua hipersensibilidade atual a essas modalidades.20 Os pacientes podem perceber o toque da roupa contra a pele e/ou a pressão de cintos, bolsas e sutiãs como desagradáveis ​​ou dolorosos. Eles podem relatar que abraçar é doloroso e/ou notar que é doloroso sentar em uma cadeira por períodos prolongados.

A hipersensibilidade ao movimento pode ser avaliada perguntando como as atividades físicas habituais de intensidade moderada, como caminhar, afetam sua dor, com reduções da intensidade da dor induzidas pelo exercício consideradas a resposta normal e exacerbações da dor induzidas pelo exercício representando um sinal de alteração modulação da dor,22 desde que não sejam melhor explicados por uma patologia periférica específica. Uma história de aumento da dor durante um banho ou duche frio ou quente é um sinal típico de hipersensibilidade térmica.

3. Qual é a justificativa para incluir comorbidades?

A inclusão de comorbidades foi uma área significativa de discussão. Três coautores preferiram critérios sem características não relacionadas à nocicepção como critérios clínicos para identificar um descritor da própria dor. Outros argumentaram que os dados mostram que esses sintomas não dolorosos estão quase sempre presentes e, em muitos cenários, demonstraram ser discriminativos na identificação de indivíduos com mecanismos de dor nociplástica.

Além de uma história de hipersensibilidade a estímulos somatossensoriais conforme observado acima, os indivíduos com dor nociplástica geralmente relatam aumento da sensibilidade a som, luz e odores.8-10 Além disso, embora não seja específico para dor nociplástica, sono perturbado,25 fadiga e problemas cognitivos6 são comuns. Além disso, em condições de dor nociplástica, como a fibromialgia, a disseminação da dor (por exemplo, medida como o Índice de dor generalizada nos critérios de fibromialgia de 2011/2016)29, bem como a presença e a gravidade desses sintomas comórbidos (conforme medida no escore de  severidade que acompanha a medição anterior),29 cada um contribui quase igualmente na previsão de resultados de dor nociplástica, tais como a não resposta a opioides ou não resposta a cirurgia destinada a aliviar a dor3,4,11 e também a relativa capacidade de resposta a outros tratamentos farmacológicos não opioides que tratam de comorbidades.

4. Como os fenômenos de hipersensibilidade à dor devem ser avaliados na clínica?

A alodinia mecânica dinâmica pode ser avaliada acariciando suavemente a pele com uma escova ou algodão e perguntando se a sensação resultante é dolorosa ou não. A alodinia mecânica estática é geralmente avaliada por palpação digital com um peso de aproximadamente 4 kg (branqueamento do leito ungueal) e relatar dor nessa palpação seria considerada alodinia por pressão.27 A alodinia fria pode ser facilmente testada segurando um objeto de metal mantido em temperatura ambiente (aprox. 20°C) contra a pele, e o mesmo objeto pode ser aquecido com água para avaliar a alodinia por calor (aprox. 40°C). Após cada exame, pergunta-se à pessoa se a sensação persiste após o término do estímulo para verificar a presença de sensações posteriores. Além disso, é útil avaliar primeiro se há hipersensibilidade apenas na região da dor relatada ou se, como normalmente observado na dor nociplástica, a hipersensibilidade é mais disseminada.

Caso o teste sensorial quantitativo possa ser realizado, a hipersensibilidade à dor geralmente é avaliada usando escovas especiais, agulhas ou filamentos calibrados, algometria de dor de pressão e vários dispositivos de teste térmico,2 e dados normativos foram publicados.23 Além disso, avaliações indicativas de aberrações centrais do processamento sensorial, como aumento da soma temporal31 ou modulação da dor condicionada disfuncional13,31 ou hipoalgesia induzida por exercício22, podem ser realizadas, mas a confiabilidade desses testes no ambiente clínico ainda precisa ser estabelecida.

5. Os pontos fortes e fracos dos critérios clínicos

Os critérios propostos são apoiados pela opinião de especialistas, que é uma possível fonte de viés. É necessária uma agenda de pesquisa que inclua estudos que explorem a validade clínica (ou seja, confiabilidade teste-reteste, confiabilidade interobservador, validade concorrente, validade de conteúdo, etc.) dos critérios propostos. Além disso, testes de campo futuros dos critérios seriam valiosos. Uma das principais limitações dos critérios é a dependência do julgamento clínico para decidir quando os mecanismos nociceptivos e/ou neuropáticos podem ser considerados inteiramente responsáveis pela dor e, quando não, uma dificuldade que é inerente toda vez que os mecanismos da dor devem ser atribuídos a causas dolorosas. No entanto, esses julgamentos podem ser feitos. Por exemplo, em um paciente que sofre de polineuropatia, dor bilateral abaixo dos joelhos seria considerada neuropática, mas a dor lombar do paciente não o faria e poderia ser nociplástica. Outro exemplo seria um paciente com artrite reumatoide inicialmente apresentando dor localizada nas articulações inflamadas, sensíveis e inchadas, considerada como dor nociceptiva. No entanto, quando este paciente, apesar do excelente controle inflamatório, continua a queixar-se de dor nas articulações com articulações doloridas, mas não inchadas, bem como dor muscular e sensibilidade nas extremidades e nas costas, os critérios de dor nociplástica provavelmente seriam preenchidos.

A classificação da dor nociplástica não é um diagnóstico novo; em vez disso, esse termo mecanicista indica a provável presença de mecanismos específicos de dor, independentemente do diagnóstico subjacente (por exemplo, osteoartrite, fibromialgia etc.). O conceito deve ser integrado ao processo de raciocínio clínico porque aponta para mecanismos de dor específicos, que podem afetar a abordagem do tratamento, porque os pacientes com dor nociplástica provavelmente responderão melhor às terapias direcionadas centralmente do que perifericamente. O termo tem o potencial de facilitar a comunicação e validar a experiência de dor do paciente. Os médicos devem explicar o significado da dor nociplástica a seus pacientes, fornecendo explicações simples que ajudem os pacientes a entender sua dor e entender o que pode ser feito (e o que eles podem fazer) sobre isso.

Tradução livre de trechos de “Dor nociplástica crônica afetando o sistema musculoesquelético: critérios clínicos e sistema de classificação”, de Eva Kosek e outros, publicado em 2021 na revista PAIN.

Referências:

  1. Arendt-Nielsen L, Brennum J, Sindrup S, Bak P. Electrophysiological and psychophysical quantification of temporal summation in the human nociceptive system. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1994;68:266–73.
  2. Backonja M, Attal N, Baron R, Bouhassira D, Drangholt M, Dyck PJ, Edwards RR, Freeman R, Gracely R, Haanpaa MH, Hansson P, Hatemm SM, Krumova EK, Jensen TS, Maier C, Mick G, Rice AS, Rolke R, Treede RD, Serra J, Toelle T, Tugnoli V, Walk D, Walalce MS, Ware M, Yarnitsky D, Ziegler D. Value of quantitative sensory testing in neurological and pain disorders: NeuPSIG consensus. PAIN 2013;154:1807–19.
  3. Brummett CM, Janda AM, Schueller CM, Tsodikov A, Morris M, Williams DA, Clauw DJ. Survey criteria for fibromyalgia independently predict increased postoperative opioid consumption after lower-extremity joint arthroplasty: a prospective, observational cohort study. Anesthesiology 2013;119:1434–43.
  4. Brummett CM, Urquhart AG, Hassett AL, Tsodikov A, Hallstrom BR, Wood NI, Williams DA, Clauw DJ. Characteristics of fibromyalgia independently predict poorer long-term analgesic outcomes following total knee and hip arthroplasty. Arthritis Rheumatol 2015;67:1386–94.
  5. Clauw DJ, Katz P. The overlap between fibromyalgia and inflammatory rheumatic disease: when and why does it occur? J Clin Rheumatol 1995;1:335–42.
  6. Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA 2014;311:1547–55.
  7. Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett DLH, Bouhassira D, Cruccu G, Freeman R, Hansson P, Nurmikko T, Raja SN, Rice ASC, Serra J, Smith BH, Treede R-D, Jensen TS. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. PAIN 2016;157:1599–606.
  8. Geisser ME, Glass JM, Rajcevska LD, Clauw DJ, Williams DA, Kileny PR, Gracely RH. A psychophysical study of auditory and pressure sensitivity in patients with fibromyalgia and healthy controls. J Pain 2008;9:417–22.
  9. Geisser ME, Strader Donnell C, Petzke F, Gracely RH, Clauw DJ, Williams DA. Comorbid somatic symptoms and functional status in patients with fibromyalgia and chronic fatigue syndrome: sensory amplification as a common mechanism. Psychosomatics 2008b;49:235–42.
  10. Harte SE, Ichesco E, Hampson JP, Peltier SJ, Schmidt-Wilcke T, Clauw DJ, Harris RE. Pharmacologic attenuation of cross-modal sensory augmentation within the chronic pain insula. PAIN 2016;157:1933–45.
  11. Janda AM, As-Sanie S, Rajala B, Tsodikov A, Moser SE, Clauw DJ, Brummett CM. Fibromyalgia survey criteria are associated with increased postoperative opioid consumption in women undergoing hysterectomy. Anesthesiology 2015;122: 1103–11.
  12. Jensen KB, Srinivasan P, Spaeth R, Tan Y, Kosek E, Petzke F, Carville S, Fransson P, Marcus H, Williams S, Choy E, Vitton O, Gracely R, Ingvar M, Kong J. Overlapping structural and functional brain changes in patients with long-term exposure to fibromyalgia pain. Arthritis Rheum 2013;65:3293–303.
  13. Kennedy DL, Kemp HI, Ridout D, Yarnitsky D, Rice ASC. Reliability of conditioned pain modulation: a systematic review. PAIN 2016;157 2410–9.
  14. Kosek E, Ordeberg G. Abnormalities of somatosensory perception in patients with painful osteoarthritis normalize following successful treatment. Eur J Pain 2000;4:229–38.
  15. Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico JA, Rice ASC, Rief W, Sluka AK. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? PAIN 2016;157:1382–6.
  16. Leffler AS, Kosek E, Lerndal T, Nordmark B, Hansson P. Somatosensory perception and function of diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) in patients suffering from rheumatoid arthritis. Eur J Pain 2002;6:161–76.
  17. Maixner W, Fillingim RB, Williams DA, Smith SB, Slade GD. Overlapping chronic pain conditions: implications for diagnosis and classification. J Pain 2016;17(9 Suppl):T93–T107.
  18. Mertz H, Morgan V, Tanner G, Pickens D, Price R, Shyr Y, Kessler R. Regional cerebral activation in irritable bowel syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal distention. Gastroenterology 2000;118:842–8.
  19. Napadow V, LaCount L, Park K, As-Sanie S, Clauw DJ, Harris RE. Intrinsic brain connectivity in fibromyalgia is associated with chronic pain intensity. Arthritis Rheum 2010;62:2545–55.
  20. Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RA. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2010;15:135–41.
  21. Pollard LC, Ibrahim F, Choy EH, Scott DL. Pain thresholds in rheumatoid arthritis: the effect of tender point counts and disease duration. J Rheumatol 2012;39:28–31.
  22. Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, Hasenbring MI, Koltyn K, Graven-Nielsen T, Polli A. Exercise-induced hypoalgesia in pain-free and chronic pain populations: state of the art and future directions. J Pain 2019;20:1249–66.
  23. Rolke R, Baron R, Maier C, Tölle TR, Treede RD, Beyer A, Binder A, Birbaumer N, Birklein F, Bötefür IC, Braune S, Flor H, Huge V, Klug R, Landwehrmeyer GB, Magerl W, Maihöfner C, Rolko C, Schaub C, Scherens A, Sprenger T, Valet M, Wasserka B. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic pain (DFNS): standardized protocol and reference values. PAIN 2006;123:231–43.
  24. Sandström A, Ellerbrock I, Jensen KB, Martinsen S, Altawil R, Hakeberg P, Fransson P, Lampa J, Kosek E. Altered cerebral pain processing of noxious stimuli from inflamed joints in rheumatoid arthritis: an event-related fMRI study. Brain Behav Immun 2019;81:272–9.
  25. Stroemel-Scheder C, Kundermann B, Lautenbacher S. The effects of recovery sleep on pain perception: a systematic review. Neurosci Biobehavior Rev 2020;113:408–25.
  26. Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Korwisi B, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JWS, Wang SJ. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP classification of chronic pain for the International classification of diseases (ICD-11). PAIN 2019;160:19–27.
  27. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, Tugwell P, Cambell SM, Abeles M, Clark P, Gatter AG, Hamaty D, Lessard J, Lichtbroun AS, Masi AT, McCain GA, Reynolds WJ, Romano TJ, Russell IJ, Sheon RP. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthrits Rheum 1990;33:160–72.
  28. Wolfe F, Häuser W, Hassett AL, Katz RS, Walitt BT. The development of fibromyalgia-I: examination of rates and predictors in patients with rheumatoid arthritis (RA). PAIN 2011;152:291–9.
  29. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M-A, Goldenberg DL, Häuser W, Katz RL, Mease PJ, Russell AS, Russell IJ, Walitt B. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Sem Arthrit Rheum 2016;46:319–29.
  30. Yarnitsky D. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:611–15.
  31. Yarnitsky D, Granot M, Granovsky Y. Pain modulation profile and pain therapy: between pro- and antinociception. PAIN 2014;155:663–5.
  32. Yelle MD, Rogers JM, Coghill RC. Offset analgesia: a temporal contrast mechanism for nociceptive information. PAIN 2008;134:174–86.
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Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
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