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Aplicando a neurociência moderna da dor na prática clínica – Parte 2

Sensibilização Central

A Parte 1 desse artigo sobre a dor de sensibilização central foi publicada dias atrás. Nessa Parte 2, os autores, liderados pelo Prof. Jo Nijs, uma autoridade mundial no campo da neurociência da dor, descreve os critérios para classificar uma doença crônica na condição de “associada à sensibilização central”, as chamadas “síndromes de sensibilização central” (CSSs) tais como fibromialgia (FM), síndrome do intestino irritável (IBS), dor de cabeça crônica, distúrbios temporomandibulares (DTMs), e síndromes de dor pélvica.

Parte 2

Autores: Jo Nijs e outros

APLICANDO A NEUROCIÊNCIA MODERNA DA DOR NA PRÁTICA CLÍNICA: CRITÉRIOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL DA DOR

Classificação da dor de sensibilização central

Uma vez que a dor neuropática é eliminada como um razão – veja a Parte 1 desse artigo –, restam 2 opções: a dor (crônica) surge de sensibilização central (ou seja, SC domina o quadro clínico do paciente) ou de dominância de entrada somática periférica (ou seja, dor nociceptiva). Algum grau de sensibilização à dor em resposta à lesão aguda pode ser considerado adaptativo para facilitar a recuperação.

Na verdade, sensibilização de tecidos locais é uma característica de um processo de uma inflamação aguda (por exemplo, após uma entorse aguda de tornozelo ou músculo em um prejuízo). Quando o tecido é danificado, a capacidade de resposta de terminações nociceptivas polimodais é reforçada por várias substâncias liberadas por várias fontes (como serotonina liberada pelas plaquetas, bradicinina do plasma, prostaglandinas liberadas por células danificadas, substância P liberada pelas fibras aferentes primárias1. Este processo é chamado de hiperalgesia primária ou sensibilização periférica de nociceptores, e é uma ação protetora do corpo humano para evitar o uso e danos adicionais consequentes ao traumatizado e ao redor tecidos.

Hiperalgesia secundária refere-se a aumento de responsividade dos neurônios do corno dorsal localizado no segmento espinhal da fonte primária de nocicepção. No entanto, os médicos devem ter como objetivo diferenciar entre sensibilização periférica adaptativa, por exemplo, após um processo inflamatório agudo e sensibilização central desadaptativa.

Propomos os seguintes critérios para facilitar esta distinção clinicamente. Os critérios devem ser avaliados juntos dentro do algoritmo de classificação (Figura 1). Esses critérios são identificáveis ​​a partir da história clínica e exame. O fundamento lógico desses critérios clínicos são considerados a seguir.

Figura 1

Figura 1-Algoritmo para a classificação da sensibilização central (SC) da dor

Critério 1: Experiência de dor desproporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia

Este critério é obrigatório para a classificação de  dor de sensibilização central (SC). A SC é tipicamente caracterizada por dor desproporcional, o que implica que a gravidade da dor e deficiência relatada ou percebida (por exemplo, restrição e intolerância às atividades da vida diária, ao estresse, etc.) são desproporcionais à natureza e extensão da lesão ou patologia (ou seja, danos aos tecidos ou deficiências estruturais)23456789101112131415. Isso contradiz a dor nociceptiva, onde a gravidade da dor e deficiência relatada ou percebida são proporcionais à natureza e extensão da lesão ou patologia.

A triagem deste primeiro critério implica que o o clínico avalie:

  1. a quantidade de lesão do paciente, patologia e disfunções objetivas capazes de gerar estímulos nociceptivos, e
  2. a dor autopercebida e deficiência relacionada.

Em seguida, o médico pesa ambos a fim de responder à seguinte pergunta: este paciente apresenta evidência suficiente de lesão, patologia e/ou disfunções objetivas para gerar entrada nociceptiva capaz de causar o autorrelato de dor e deficiência?

Várias respostas para esta pergunta são possíveis:

  • Sim, este paciente apresenta evidências suficientes de lesão, patologia e/ou disfunções objetivas para gerar entrada nociceptiva capaz de causar a dor e incapacidade autorreferidas. Isso implica que o paciente tem dor nociceptiva, ou possui pelo menos um quadro clínico dominado por dor nociceptiva (Figura 1).
  • Não, este paciente apresenta evidências insuficientes de lesão, patologia ou disfunções objetivas para gerar entrada nociceptiva capaz de causar dor e incapacidade autorreferidas. Isso seria implicar que o paciente preenche este primeiro dos 3 critérios para dor na SC; o paciente pode ter dor SC. Nós prossiguimos com a triagem dos critérios restantes.
  • Há evidências de lesão, patologia ou disfunções objetivas para gerar estímulos nociceptivos capazes de causar dor e incapacidade, mas não o suficiente para explicar a dor e a incapacidade vivida por este paciente. Novamente, isso implicaria que o paciente preenche este primeiro de 3 critérios para dor SC; o paciente pode ter dor SC. Nós procedemos com triagem dos critérios restantes.

Um exemplo de dor desproporcionada pode ser um a paciente com dor cervical crônica, que sofreu uma lesão aparentemente leve, sem lesões estruturais em exames cervicais, mas um quadro clínico complexo de vários sintomas, incluindo áreas de dor não relacionadas por segmento e deficiência severa. Este cenário é normalmente visto em pacientes com doenças crônicas associadas a whiplash (grau 1 – 2)16171819.

Pacientes com osteoartrite geralmente têm (alguns) danos no tecido (ou seja, distruição da cartilagem), padrões radiológicos achados ainda mostram pouca ou nenhuma associação com intensidade da dor ou deficiência percebida20. Ao mesmo tempo, evidências crescentes apoiam um papel importante para SC em pacientes com osteoartrite212223242526.

Além disso, existem grupos de pacientes com graves dores na ausência de qualquer dano tecidual discernível ou patologia. Neste grupo, a nocicepção não é ou não esteve presente, e ainda assim eles continuam a ter graves dores e deficiência relacionada. Isso tem sido demonstrado de forma consistente em estudos de várias populações de pacientes, incluindo fibromialgia27, síndrome da fadiga crônica2829, enxaqueca30 e dor lombar crônica313233. Está claro que este grupo cumpre este critério.

A presença de dor desproporcional implica alguma dor com origem na dor central, mas não necessariamente reflete a dor de sensibilização central. Portanto, critérios adicionais devem ser encontrados antes que se possa considerar SC como o mecanismo dominante que explica a dor do paciente.

Critério 2: distribuição difusa da dor, alodinia e hiperalgesia

Este critério aborda o autorrelato do paciente sobre a distribuição da dor conforme identificado a partir da história clínica e/ou um gráfico corporal (por exemplo, dor Margolis). O diagrama usa dois contornos de corpo, frente e verso, nos quais os pacientes devem  proteger as partes do corpo onde  sentiram dor com duração de mais de 24 horas nas últimas 4 semanas34.

Pelo menos um dos seguintes padrões de distribuição de dor parcialmente sobreposta, devem estar presentes para cumprir este critério:

  • dor bilateral/dor em espelho (ou seja, uma dor simétrica padronizada);
  • dor variando em localização (anatômica), incluindo localizações anatômicas não relacionadas à fonte presumida de nocicepção, por exemplo, dor hemilateral, grandes áreas de dor com uma distribuição (ou seja, neuroanatomicamente ilógica);
  • dor generalizada (definida como dor localizada axial, no lado esquerdo e direito do corpo, acima e sob a cintura)35;
  • e/ou alodinia/hiperalgesia fora da área segmentar de nocicepção primária (presumida)3637383940.

Esta visão geral dos padrões de distribuição da dor é não abrangente, mas fornece uma lista de padrões de ocorrência considerados indicativos de SC, uma vez que não pode ser explicado por uma fonte nociceptiva local.

O critério 2 é avaliado principalmente por meio do questionamento, embora a alodinia/hiperalgesia possa ser examinada na palpação ou teste sensorial também (ou seja, alodinia a estímulos mecânicos não nocivos, como toque leve e hiperalgesia à picada de alfinete ou calor e frio). Áreas difusas/não anatômicas de dor/sensibilidades são normalmente encontradas na palpação41. Alodinia e/ou hiperalgesia fora da área segmentar de nocicepção primária tem sido usada para estabelecer SC em estudos de vários distúrbios de dor crônica (incluindo whiplash, epicondilite, síndrome do impacto subacromial, síndrome da fadiga crônica, dor inespecífica no braço)424344454647.  Além da palpação manual ou avaliação da dor por pressões limiares, como alodinia/hiperalgesia fora da área segmentar de nocicepção primária, podem ser estabelecidos através da história tomada ou questionando também. Por exemplo, um paciente com dor lombar relatando que usar um colar não é mais possível, pois provoca dor.

Aqui, propomos o critério 1 como uma opção ou não para a classificação da dor na sensibilização central. Se os critérios 1 e 2 forem ambos atendidos, então a classificação de SC pode ser estabelecida. Se apenas o primeiro critério (dor desproporcional) é atendido e não o segundo critério, uma triagem adicional do critério 3 é necessária.

Critério 3: Hipersensibilidade dos sentidos não relacionado ao sistema músculo-esquelético

A SC pode refletir muito mais do que na hipersensibilidade generalizada à dor: pode ser caracterizada por uma maior capacidade de resposta a uma variedade de estímulos além da pressão mecânica4849505152535455, a saber substâncias químicas56, frio5758, calor5960, estímulos elétricos6162, estresse6364656667, emoções e carga mental. Dada a hiper-responsividade geral de neurônios do sistema nervoso central, a SC pode explicar a hipersensibilidade de muitos ambientes (luz forte, frio calor, som/ruído, clima, estresse, comida686970), e estímulos químicos717273 (odores, agrotóxicos, medicamentos, entre outros). Portanto, é recomendado questionar os pacientes com suspeita de SC quanto à hipersensibilidade à luz brilhante, som, cheiro e sensações de calor ou frio. Para fins de classificação, esses sintomas não deveriam estar presentes antes do início do dor (distúrbio) de interesse. No entanto, alguns destes poderiam ter estado presentes antes da dor. Sua presença pré-mórbida não exclui a possibilidade de dor de SC, mas torna-os não confiáveis ​​para o diagnóstico de dor de SC.

Ainda assim, faltam evidências diretas mostrando que a SC explica a hipersensibilidade para tais estímulos ambientais. Essa suposição é baseada em evidências de estudos psicofisiológicos que mostram hipersensibilidade em pacientes com dor à pressão mecânica7475767778798081,frio8283, calor8485, estímulos elétricos8687, estresse8889909192, alimentos939495, estímulos químicos969798 e um estudo em pacientes com fibromialgia onde baixos limiares para tons auditivos se correlacionaram com a dor por pressão limiar99. Portanto, é recomendado questionar os pacientes com suspeita de SC para hipersensibilidade à luz brilhante, som, cheiro e sensações de calor ou frio.

A triagem do critério 3 pode ser feita usando a parte A do Inventário de Sensibilização Central100, que avalia os sintomas comuns à SC, com pontuação total variando de 0 a 100. Com base em um estudo de validação em uma amostra de 89 pacientes com dor SC e 129 não pacientes em comparação, uma pontuação de corte de 40 é recomendada101. Uma pontuação de corte de 40 no Inventário de Sensibilização Central fornece um guia clinicamente relevante para alertar profissionais de saúde para a possibilidade de que a apresentação de sintomas de um paciente pode indicar a presença de dor relacionada à SC102. Ainda assim, o estabelecimento de dor SC nas situações de clínica não devem depender apenas do autorrelato, e não há trabalho publicado comparando o Inventário de Sensibilização Central entre SC e  pacientes com dores neuropatas. Portanto, não temos nenhuma evidência direta para apoiar o uso do Inventário de Sensibilização Central como o único critério para classificar a dor SC, e portanto, optou-se por integrar seu uso em uma abordagem mais abrangente para classificar a dor relacionada à SC.

Aqui, propomos que a combinação de uma pontuação de pelo menos 40 no Inventário de Sensibilização Central, juntamente com a dor desproporcional (critério 1), é suficiente para a classificação da dor SC em pacientes com dor não neuropática (Figura 1).

Sinais e sintomas adicionais frequentemente vistos em pacientes com SC, mas não obrigatório para a classificação

Claramente, os pacientes com SC geralmente apresentam muito mais sinais e sintomas do que aqueles incluídos no critério 3 de classificação para SC. Por exemplo, quanto mais a dor persistir, mais provável que a SC se torne um componente dominante para a apresentação clínica103. Uma linha do tempo anormal é definida como um curso ao longo do tempo que se desvia do curso natural da doença ou lesão. A Tabela 2 lista uma série de sinais e sintomas adicionais frequentemente vistos em pacientes com dor relacionada à SC. Alguns deles se sobrepõem parcialmente a um ou mais critérios de classificação para a dor de SC. Outros são totalmente novos e não entraram nos critérios de classificação, seja porque nossa experiência clínica e de pesquisa indica que sua prevalência entre pacientes com SC é muito baixa, ou porque eles não são específicos para SC. Juntos, os sinais adicionais e os sintomas possuem baixa sensibilidade ou especificidade para os pacientes com SC e são incluídos aqui principalmente por razões de clareza. Se presentes, eles podem fortalecer a classificação da dor, mas apenas se eles não estiveram presentes antes do início da dor (distúrbio) de interesse.

Além dos sinais e sintomas listados na Tabela 2, muitas vezes é informativo questionar o paciente sobre as respostas terapêuticas de curto e longo prazo para tratamentos anteriores ou em andamento. As seguintes opções podem ser consideradas como uma resposta terapêutica anormal: não respondem aos tratamentos direcionados fornecidos à nocicepção, ou dão resposta inconsistente ou imprevisível ao tratamento, intolerância a várias abordagens de tratamento ou um aumento agudo da hipersensibilidade a vários estímulos em resposta ao (novo) tratamento, incluindo sintoma de exacerbação além do que é regularmente visto em pacientes com distúrbios de dor local (nociceptiva)104105.

Finalmente, reconhecemos a estreita associação entre SC e fatores psicossociais desadaptativos (por exemplo, emoções negativas, baixa autoeficácia, má adaptação a crenças e comportamentos de dor), conforme evidenciado no estudo por Smart106. Na verdade, “sensibilização emocional cognitiva”107 refere-se à capacidade dos centros do prosencéfalo de exercer influências poderosas sobre vários núcleos do tronco cerebral, incluindo os núcleos identificados com origem nas vias facilitatórias descendentes108. A atividade nas vias descendentes não é constante, mas pode ser modulada, por exemplo, pelo nível de vigilância, catastrofização, depressão, atenção e estresse109110.

Apesar das evidências apontando para um importante papel de fatores psicossociais e emocionais desadaptativos na etiologia e manutenção do processo de SC, optamos por não incluí-los nos critérios para classificação da dor relacionada à SC. O motivo é baseado em descobertas feitas em pesquisas que mostram que sintomas depressivos, ansiedade ou catastrofização não estão nem relacionados à sensibilidade da dor, nem à atividade cerebral durante a dor experimental na dor crônica dos pacientes111. Além disso, a falta de sensibilidade, especificidade de desadaptação psicossocial e fatores emocionais para a classificação da dor relacionada à SC é uma importante questão. Fatores psicossociais e emocionais desadaptativos podem estar presentes em pacientes com dor crônica sem SC, tornando-os inadequados para inclusão como um critério de classificação. Da mesma forma, os pacientes com evidências claras de SC às vezes não possuem emoções negativas, crenças desadaptativas, ou comportamentos de dor, indicando sua baixa sensibilidade para a classificação de SC em pacientes com dor crônica. No entanto, os autores reconhecem a importância de avaliar e abordar esses fatores psicossociais e emocionais na abordagem do tratamento de qualquer paciente com dor.

Tabela 2. Sinais e sintomas adicionais frequentemente vistos em pacientes com sensibilização central (SC), mas não necessários para a classificação de dor SC.

Sinal de sintomas Avaliação Descrição
Dormência Questionamento e/ou exame clínico Dormência não localizada e com distribuição não segmentar
Fraqueza muscular Questionamento e/ou exame clínico Sensação subjetiva de fraqueza em todo o membro/falta de controle muscular em todos os músculos
Déficits cognitivos Questionamento e/ou exame clínico Dificuldade de concentração, memória de curto prazo, dificuldade em encontrar a palavra certa, “névoa no cérebro”
Dificuldade para dormir Questionamento Dificuldade em adormecer, despertares frequentes à noite, sono não reparador
Achados inconsistentes do exame clínico Exame clínico Achados inconsistentes nos testes clínicos
Sensação de inchaço fantasma Questionamento e/ou exame clínico Sensação de membro inchado na ausência de visão, evidência de edema ou inchaço
Aumento do inchaço fantasma Questionamento e/ou exame clínico Sensações de inchaço fantasma aumentam quando o paciente fecha os olhos
Diminuição do inchaço fantasma Questionamento e/ou exame clínico Sensações de inchaço fantasma diminuem ou desaparecem quando eles veem o membro afetado
Percepção alterada da parte do corpo afetada Questionamento e/ou exame clínico Percepção de que a parte do corpo afetada é menor ou maior do que deveria ser, ou incapacidade de se sentir parte da região do corpo afetada sem entrada visual ou tátil
Localização tátil prejudicada Questionamento e/ou exame clínico Diminuição da acuidade tátil (da pele acima) da região afetada; aumento da discriminação de 2 pontos
Rigidez fantasma Questionamento e/ou exame clínico Sensação de rigidez articular na ausência de objetivo, sinais de diminuição da mobilidade
Discinestesia Questionamento e/ou exame clínico Sensação de falta de jeito ou acuidade espacial ou menos ciência de onde seus membros estão no espaço
Avaliação Descrição
Dormência
Questionamento e/ou exame clínico Dormência não localizada e com distribuição não segmentar
Fraqueza muscular
Questionamento e/ou exame clínico Sensação subjetiva de fraqueza em todo o membro/falta de controle muscular em todos os músculos
Déficits cognitivos
Questionamento e/ou exame clínico Dificuldade de concentração, memória de curto prazo, dificuldade em encontrar a palavra certa, “névoa no cérebro”
Dificuldade para dormir
Questionamento Dificuldade em adormecer, despertares frequentes à noite, sono não reparador
Achados inconsistentes do exame clínico
Exame clínico Achados inconsistentes nos testes clínicos
Sensação de inchaço fantasma
Questionamento e/ou exame clínico Sensação de membro inchado na ausência de visão, evidência de edema ou inchaço
Aumento do inchaço fantasma
Questionamento e/ou exame clínico Sensações de inchaço fantasma aumentam quando o paciente fecha os olhos
Diminuição do inchaço fantasma
Questionamento e/ou exame clínico Sensações de inchaço fantasma diminuem ou desaparecem quando eles veem o membro afetado
Percepção alterada da parte do corpo afetada
Questionamento e/ou exame clínico Percepção de que a parte do corpo afetada é menor ou maior do que deveria ser, ou incapacidade de se sentir parte da região do corpo afetada sem entrada visual ou tátil
Localização tátil prejudicada
Questionamento e/ou exame clínico Diminuição da acuidade tátil (da pele acima) da região afetada; aumento da discriminação de 2 pontos
Rigidez fantasma
Questionamento e/ou exame clínico Sensação de rigidez articular na ausência de objetivo, sinais de diminuição da mobilidade
Discinestesia
Questionamento e/ou exame clínico Sensação de falta de jeito ou acuidade espacial ou menos ciência de onde seus membros estão no espaço

Discussão

Esta é a primeira apresentação de critérios e um algoritmo para a classificação clínica de SC para a dor dos pacientes, apoiado por um grande volume de resultados de pesquisas112113114115116117118119120121122123124125126127128129. Além disso, diretrizes para a classificação diferencial entre dor neuropática, nociceptiva e SC são propostas. Em todos os 3 tipos de dor, uma visão biopsicossocial é garantida; em todos os 3 tipos de dor, um modelo multimodal é necessário para explicar a dor (intensidade) e escolher o tratamento adequado.

Além disso, o critério 3 da classificação dos critérios aqui propostos são apoiados por um grande estudo de validação do Inventário de Sensibilização Central, usando pacientes com vários diagnósticos de SC, como síndrome das pernas inquietas, síndrome da fadiga crônica, distúrbios temporomandibular, dores de cabeça tensionais, enxaquecas, fibromialgia, síndrome do intestino irritável e síndromes de sensibilidade química múltipla130. Finalmente, os critérios de classificação são comprovados diretamente por um estudo de um grande grupo de pacientes com lombalgia (n = 464)131. Dois dos 4 sinais/sintomas que diferenciavam a dor lombar de pacientes de SC da dor neuropática e nociceptiva nos grupos de dor estão incluídos nas 4 classificações principais para SC: dor desproporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia difusa, e áreas difusas/não anatômicas de dor/sensibilidade à palpação132. Além destes 2 sinais/sintomas, um terceiro sinal (desproporcional, não mecânico, padrão de provacação de dor imprevisível em resposta a fatores agravantes/atenuantes múltiplos/inespecíficos), embora bastante específico para dor na coluna, está parcialmente incluído nos critérios 2 e 3.

Além das evidências científicas apresentadas, esses critérios de classificação são apoiados por um consenso de especialistas. Dezoito especialistas em dor de 13 instituições em 7 países combinam mais de 100 anos de clínica e experiência científica em pacientes com dor crônica, e mais de 200 publicações científicas no campo da  dor crônica. Dito isso, o algoritmo de classificação ainda requer validação em ambientes clínicos, incluindo o exame de sua aplicabilidade clínica. O teste-reteste  inter e intraexaminador de confiabilidade, sensibilidade, especificidade, razões de probabilidade positiva e negativa dos critérios de classificação apresentados aqui ainda precisam ser examinados. Além disso, o algoritmo de classificação carece de critérios “objetivos”, mas por enquanto, há poucas provas de um objetivo biomarcador para dor relacionada à SC. No entanto, esta é a primeira etapa para um conjunto de critérios de classificação e um algoritmo de classificação para dor relacionada à SC. Esperamos que nossa proposta seja facilitar o reconhecimento de SC, pesquisa nesta área e, eventualmente, adaptação/melhoria do algoritmo de classificação com base em dados de pesquisa.

Se um clínico reconhece SC em um paciente com doença crônica, qual é o impacto potencial sobre o tratamento?

A presença de SC implica que o cérebro produz dor, fadiga e outros sinais de alerta, mesmo quando não há dano real ao tecido. SC não é uma desordem da mente, mas antes, uma doença do cérebro e da medula espinhal. Por isso,o cérebro deve se tornar um importante alvo de tratamento. Isso pode ser conseguido explicando ao paciente o mecanismo de SC com evidências da neurociência moderna, uma abordagem com alta satisfação do paciente133134135, e tem se mostrado eficaz em uma variedade de populações com dor crônica136. Educação em neurociência permite que os pacientes compreendam a controvérsia em torno de sua dor, incluindo a falta de biomarcadores objetivos e a necessidade de uma abordagem contingente ao tempo para atividade e terapia de exercício. Um sintoma contingente na abordagem pode facilitar o cérebro na produção de sinais de alerta inespecíficos, enquanto uma abordagem contingente ao tempo pode desativar a descida orquestrada pelo cérebro nas vias facilitatórias. Esta visão é apoiada por descobertas de reduzida hiperexcitabilidade do sistema nervoso central137, e um aumento no volume cortical pré-frontal138 em resposta à terapia contingente no tempo na dor crônica (fibromialgia) dos pacientes.

Além disso, drogas de ação central, como e recaptação equilibrada de serotonina e norepinefrina, drogas inibidoras, o triptofano precursor da serotonina, opioides, antagonistas do receptor NMDA e cálcio ligantes de canal a2δ, são indicados para o tratamento de SC139. Para orientações mais detalhadas sobre o tratamento de SC em pacientes com dor crônica, os leitores são encaminhados para outras fontes140141142143144145.

Conclusão

Está crescendo a consciência de que a sensibilização central é a principal importância para o tratamento da dor crônica, mas sua classificação é clinicamente desafiadora, uma vez que não existe um método  padrão ouro de avaliação. É proposto que a classificação da dorrelacionada à SC envolva 2 etapas principais: a exclusão da dor neuropática e a classificação diferencial da dor nociceptiva versus dor de SC.

Para o primeiro, os critérios de diagnóstico da Associação Internacional do Estudo da Dor estão disponíveis excluir dores neuropáticas. Para o último, os médicos são aconselhados a fazer uma triagem dos seus pacientes para três principais critérios de classificação, e usá-los para completar o algoritmo de classificação para cada paciente com dor crônica. Embora com base em resultados de pesquisas e opinião de especialistas, o algoritmo de classificação requer testes experimentais em estudos futuros.

Veja Parte 1 desse artigo publicada na última semana.

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