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Aplicando a neurociência moderna da dor na prática clínica – Parte 1

Sensibilização Central

Na “sensibilização central”, os neurônios nociceptivos nos cornos dorsais da medula espinhal tornam-se sensibilizados por lesão ou inflamação do tecido periférico. Ela resulta de repetidos surtos de dor e acredita-se que seja um possível mecanismo causal para condições de dor crônica. Esse conhecimento, todavia, é muito recente. E para ele ter implicações práticas para o clínico é preciso criar critérios de diagnóstico específicos e diferenciais para a dor de sensibilização central. Eis o propósito dos autores do artigo a seguir, liderados pelo Prof. Jo Nijs, uma autoridade mundial no campo da neurociência da dor e mais especificamente, no da sensibilização central.

Eu me atrevi a dividir em duas partes o artigo original, por causa da sua extensão. A Parte 1 se refere ao passo inicial que os autores propõem para o diagnóstico diferencial de doenças crônicas possivelmente associadas à sensibilização central: a exclusão da dor neuropática como possibilidade nesse contexto. A Parte 2 descreve os critérios a seguir para classificar uma doença crônica na condição de “associada à sensibilização central”, as chamadas “síndromes de sensibilização central” (CSSs) tais como fibromialgia (FM), síndrome do intestino irritável (IBS), dor de cabeça crônica, distúrbios temporomandibulares (DTMs), e síndromes de dor pélvica.

Autor: Jo Nijs e outros

Parte 1

APLICANDO A NEUROCIÊNCIA MODERNA DA DOR NA PRÁTICA CLÍNICA: CRITÉRIOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL DA DOR

Antecedentes: Está crescendo a consciência de que a sensibilização central é de importância primordial para a avaliação e para o tratamento da dor crônica, mas sua classificação é um desafio clínico, uma vez que não existe um método padrão-ouro de avaliação.
Objetivos: Projetar o primeiro conjunto de critérios para a classificação da sensibilização central da dor.
Métodos: Um corpo de evidências de artigos de pesquisas originais foi usado por 18 especialistas da dor de 7 países diferentes para projetar os primeiros critérios de classificação para dor de sensibilização.
Resultados: Propõe-se que a classificação da sensibilização central da dor acarreta 2 principais etapas: a exclusão da dor neuropática e a classificação diferencial dos efeitos nociceptivos versus dor de sensibilização central. Para o primeiro, os critérios de diagnóstico da Associação Internacional do Estudo a Dor estão disponíveis para excluir dores neuropáticas. Para o último, os médicos são aconselhados a fazer uma triagem dos seus pacientes para três principais critérios de classificação, e usá-los para completar o algoritmo de classificação para cada paciente com dor crônica. O principal critério obrigatório envolve a dor desproporcional, que implica que a gravidade da dor e a deficiência relatada ou percebida são desproporcionais à natureza e extensão da lesão ou patologia (ou seja, dano ao tecido ou deficiências estruturais). Os dois critérios restantes são 1) a presença de distribuição de dor difusa, alodinia e hiperalgesia; e 2) hipersensibilidade de sentidos não relacionados ao sistema musculoesquelético (definido como uma pontuação de pelo menos 40 no Inventário de Sensibilização Central).
Limitações: Embora baseada em resultados de pesquisas diretas e indiretas, a classificação do algoritmo requer testes experimentais em estudos futuros.
Conclusão: Os médicos podem usar o algoritmo de classificação proposto para diferenciar a dor neuropática, nociceptiva e de sensibilização central.
Antecedentes:
Está crescendo a consciência de que a sensibilização central é de importância primordial para a avaliação e para o tratamento da dor crônica, mas sua classificação é um desafio clínico, uma vez que não existe um método padrão-ouro de avaliação.
Objetivos:
Projetar o primeiro conjunto de critérios para a classificação da sensibilização central da dor.
Métodos:
Um corpo de evidências de artigos de pesquisas originais foi usado por 18 especialistas da dor de 7 países diferentes para projetar os primeiros critérios de classificação para dor de sensibilização.
Resultados:
Propõe-se que a classificação da sensibilização central da dor acarreta 2 principais etapas: a exclusão da dor neuropática e a classificação diferencial dos efeitos nociceptivos versus dor de sensibilização central. Para o primeiro, os critérios de diagnóstico da Associação Internacional do Estudo a Dor estão disponíveis para excluir dores neuropáticas. Para o último, os médicos são aconselhados a fazer uma triagem dos seus pacientes para três principais critérios de classificação, e usá-los para completar o algoritmo de classificação para cada paciente com dor crônica. O principal critério obrigatório envolve a dor desproporcional, que implica que a gravidade da dor e a deficiência relatada ou percebida são desproporcionais à natureza e extensão da lesão ou patologia (ou seja, dano ao tecido ou deficiências estruturais). Os dois critérios restantes são 1) a presença de distribuição de dor difusa, alodinia e hiperalgesia; e 2) hipersensibilidade de sentidos não relacionados ao sistema musculoesquelético (definido como uma pontuação de pelo menos 40 no Inventário de Sensibilização Central).
Limitações:
Embora baseada em resultados de pesquisas diretas e indiretas, a classificação do algoritmo requer testes experimentais em estudos futuros.
Conclusão:
Os médicos podem usar o algoritmo de classificação proposto para diferenciar a dor neuropática, nociceptiva e de sensibilização central.

Muitos pacientes com dor crônica, incluindo aqueles com dor persistente no pescoço1234, dor pélvica56, dor lombar789, fibromialgia101112, síndrome do impacto subacromial13,síndrome da fadiga crônica14, cefaleia do tipo tensional15, enxaqueca16, osteoartrite171819, artrite reumatoide20, cotovelo de tenista2122, dor no braço não específica23 e tendinopatia patelar24 mostram características sugestivas de sensibilização central (SC), um processo caracterizado por hipersensibilidade generalizada do sistema somatossensorial252627. De acordo com Woolf28, SC é “operacionalmente definida como uma amplificação de sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor.”

Esses estudos fornecem evidências que apoiam a presença de sensibilização central em pacientes com dor crônica por meio de estudos observacionais de imagens cerebrais, testes psicofísicos com vários estímulos, e estudos de metabolismo cerebral2930313233343536373839. A SC reflete no aumento da atividade de facilitação das vias da dor4041 e mau funcionamento da descida das vias inibitórias da dor que resultam em disfunções no controle analgésico endógeno42. Além disso, a neuromatriz da dor provavelmente é hiperativa em pacientes com sensibilização central: aumento da atividade está presente nas áreas do cérebro conhecidas por envolver sensações de dor aguda e representações emocionais como a ínsula, anterior córtex cingulado e córtex pré-frontal, mas não no córtex somatossensorial primário ou secundário43.

Uma neuromatriz de dor hiperativa envolve a atividade cerebral em regiões não envolvidas em sensações de dor aguda, incluindo vários núcleos do tronco cerebral, córtex frontal dorsolateral, e o córtex parietal associado44. Os resultados da pesquisa também sugerem um papel específico do tronco cerebral para a manutenção da sensibilização central em humanos45. Além disso, a potenciação a longo prazo de sinapses neuronais na região anterior ao córtex cingulado46, nucleus accumbens, ínsula e o córtex sensório-motor, bem como a diminuição da neurotransmissão do ácido gamaaminobutírico47 representam dois potenciais mecanismos que contribuem para a hiperatividade neuromatriz da dor.

Conforme mencionado, o conceito de sensibilização central foi estudado extensivamente em diferentes grupos de pacientes48495051525354555657585960, mostrando que a SC pode modular o desenvolvimento da dor (por exemplo, na fibromialgia) e/ou a transição de dor aguda para dor crônica (por exemplo, lesões tipo “chicotada” em distúrbio associado)6162 em pacientes onde uma fonte óbvia de nocicepção está ausente. A sensibilização central nestes grupos de pacientes também pode mediar respostas ao tratamento6364, portanto convidando os médicos a considerar o direcionamento dos processos de SC subjacente ao tratar pacientes com dor crônica6566.

Um corpo limitado de evidências sugere que alguns dos mecanismos subjacentes a SC pode ser responsivo à intervenções clínicas. Por exemplo, há algumas evidências que sugerem que o tratamento eficaz para dor lombar crônica pode reverter a função cerebral anormal6768, e que a reabilitação biopsicossocial orientada pode reduzir a hiperexcitabilidade do sistema nervoso central69 e aumentar o volume cortical pré-frontal70 em pacientes com dor crônica, embora estudos maiores sejam necessários para comprovar ainda mais esses achados.

Finalmente, a importância clínica da sensibilização central é apoiada por descobertas em pacientes com dor lombar crônica. Comparado com aqueles pacientes classificados como tendo dor neuropática periférica e dor nociceptiva, pacientes com SC relataram dor mais grave, pior qualidade de vida relacionada à saúde e maiores níveis de incapacidade relacionada à dor nas costas, depressão e ansiedade71.

Em algumas populações de pacientes, SC pode ser característica do transtorno, como é o caso com whiplash (lesões como “chicotadas”) crônico, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica e síndrome do intestino irritável72. Nem todos os pacientes com dor crônica possuem SC, mas pode estar subjacente aos subgrupos de pacientes com dor lombar crônica, whiplash, osteoartrite, artrite reumatoide, dor de cotovelo, dor no ombro e dor de cabeça73747576777879808182. As razões para isso são desconhecidas, mas podem refletir numa predisposição genética e na influência de outros fatores biopsicossociais. No nível do grupo, essas populações podem ser caracterizadas por sensibilização central, mas em nível individual, definitivamente nem todos os pacientes apresentam evidências de SC. Em vez disso, um subgrupo dessas populações é caracterizado por SC. Se estiver presente, a SC pode dominar o quadro clínico, modular a transição para a cronicidade8384, e mediar as respostas ao tratamento8586. Portanto, pode ser considerado importante para os médicos serem capazes de identificar ou diagnosticar SC em populações de pacientes, apresentando tratamento.

“A característica da sensibilização central (SC), é hipersensibilidade generalizada do sistema somatossensorial.”

Embora os pacientes com dor crônica sejam mais prováveis para apresentar sensibilização central, a SC não pode ser limitada à estados de dor crônica. Por exemplo, em pacientes com distúrbios associados a whiplash, o processamento sensorial anormal pode aparecer muito rapidamente (<7 dias) após o trauma da chicotada inicial e, uma vez presente, tem importante capacidade preditiva para o desenvolvimento da cronicidade8788.Portanto, é importante que os médicos identifiquem rapidamente SC em pacientes com dor (sub) aguda para identificação precoce do risco de cronicidade.

Embora esteja crescendo a consciência de que a SC pode ser de importância primordial no desenvolvimento, persistência, e manejo da dor crônica, sua classificação é clinicamente desafiadora, uma vez que nenhum método padrão ouro de avaliação existe. Nos últimos anos, dois questionários foram desenvolvidos para a triagem de SC, o  Questionário de Sensibilidade da Dor89 e o Inventário Central de Sensibilização9091. Esses questionários avaliam aspectos da SC, medidas de inclusão de avaliação física e julgamentos clínicos por profissionais de saúde também oferecem maior potencial para a classificação de SC. Diretrizes para o reconhecimento de SC em pacientes com dor musculoesquelética foram propostas92, e embora úteis, elas são incapazes de orientar os médicos no sentido de decisões de classificação na clínica prática. Portanto, um corpo de evidências do artigo de pesquisa original foram usadas ​​por 18 especialistas em dor de 7 países diferentes para criar os primeiros critérios de classificação para dor de sensibilização central. Aqui, propomos pela primeira vez um conjunto de critérios de classificação para dor de SC como uma entidade relativamente distinta de outras classificações baseadas em mecanismos de dor, como dor neuropática e nociceptiva.

Excluindo ou diagnosticando dor neuropática como a primeira etapa importante

Propõe-se que a classificação da dor de SC envolve 2 etapas principais: a exclusão da dor neuropática e a classificação diferencial de nociceptiva versus dor de SC.

A dor neuropática é definida como “dor que surge como um consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial”93. A dor neuropática pode ser periférica (ou seja, localizada em um nervo, raiz dorsal gânglio ou plexo) e central (localizada no cérebro ou medula espinhal). A dor neuropática também é caracterizada por sensibilização; periférica e central (segmentalmente relacionados) as vias da dor são hiperexcitáveis ​​nos pacientes com dor neuropática9495.

No entanto, aqui nos concentramos na classificação de dor não neuropática de sensibilização central, que implica que a exclusão da dor neuropática é necessária como o primeiro passo. Na verdade, condições típicas de SC, como fibromialgia, ou qualquer outra condição de dor crônica não causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial, não satisfazem os critérios para a classificação de dores neuropatas. Da mesma forma, alguns pacientes com dor lombar crônica, cotovelo de tenista ou osteoartrite podem mostrar características de SC, mas não se enquadram nos critérios de diagnóstico para dor neuropática.

Para uma descrição detalhada dos critérios de diagnóstico e diagnóstico clínico de dor neuropática, os leitores são encaminhados para o consenso internacional de documentos relevantes969798. Os principais critérios para a diferenciação entre dor de sensibilização central neuropática e não neuropática são apresentados na Tabela 1.

Para o propósito do presente artigo, é importante destacar a questão da disfunção sensorial na dor neuropática versus dor não neuropática de SC. O teste sensorial é de primordial importância para o diagnóstico da dor neuropática99100. Isso inclui o teste da função das fibras sensoriais com ferramentas simples (por exemplo, um garfo para ajuste de vibração, uma escova macia para toque e frio/quente, objetos de temperatura), que normalmente avaliam a relação entre o estímulo e a sensação percebida101. Várias opções surgem aqui, todas sugestivas de dor neuropática: hiperestesia, hipoestesia, hiperalgesia, hipoalgesia, alodinia, parestesia, disestesia, pós-sensações, etc.

Novamente, a localização da disfunção sensorial é crucial para a classificação diferencial entre dor de SC neuropática e não neuropática. Durante a dor neuropática, a localização da disfunção sensorial deve ser neuroanatomicamente lógica, na dor de sensibilização central não neuropática deve ser disseminado em áreas não segmentadas do corpo. Na verdade, o exame clínico na dor de SC não neuropática tipicamente revela aumento da sensibilidade em locais segmentais não relacionados à fonte primária de nocicepção102. Achados de várias áreas de hiperalgesia em locais externos e remotos ao local sintomático, junto com uma diminuição geral não segmentar na dor de pressão limiar infere uma hiperexcitabilidade generalizada das vias nociceptivas centrais ou SC103.

A presença de dor neuropática não exclui a possibilidade de SC ou vice-versa. Na verdade, alguns pacientes evoluem da dor neuropática forte, com sintomas severos mas locais, para uma condição de dor generalizada que não pode ser explicada apenas pela dor neuropática. Nesses casos, a sensibilização central pode ser responsável pela evolução para um condição de dor generalizada.

Tabela 1- Critérios para a classificação diferencial entre sensibilização central (SC) da dor neuropática104105106 e não neuropática.

Dor neuropática Dor não-neuropárica SC
História de uma lesão ou doença no sistema nervoso. Sem história de lesão ou doença no sistema nervoso.
Evidências de investigações diagnósticas para revelar uma anormalidade no sistema nervoso ou dano pós-traumático/pós cirúrgico ao sistema nervoso. Nenhuma evidência de investigações de diagnóstico ou danos ao sistema nervoso.
Frequentemente relacionado à uma causa médica estabelecida, como câncer, derrame,diabetes, herpes ou doença neurodegenerativa. Nenhuma causa médica para a dor estabelecida.
A dor é neuroanatomicamente lógica. A dor é neuroanatomicamente ilógica, ou seja, localizada em locais segmentais não relacionados à fonte primária de nocicepção.
A dor costuma ser descrita como queimação ou pontada. A dor não é descrita como ardor ou pontada , mas na maioria das vezes tão vaga e enfadonha.
A localização da disfunção sensorial é neuroanatomicamente lógica. A localização da disfunção sensorial é neuroanatomicamente ilógica, ou seja, inúmeras áreas de hiperalgesia em locais externos e remotos ao local sintomático – em locais segmentalmente não relacionados.
Dor neuropática
História de uma lesão ou doença no sistema nervoso.
Evidências de investigações diagnósticas para revelar uma anormalidade no sistema nervoso ou dano pós-traumático/pós cirúrgico ao sistema nervoso.
Frequentemente relacionado à uma causa médica estabelecida, como câncer, derrame,diabetes, herpes ou doença neurodegenerativa.
A dor é neuroanatomicamente lógica.
A dor costuma ser descrita como queimação ou pontada.
A localização da disfunção sensorial é neuroanatomicamente lógica.
Dor não-neuropárica SC
Sem história de lesão ou doença no sistema nervoso.
Nenhuma evidência de investigações de diagnóstico ou danos ao sistema nervoso.
Nenhuma causa médica para a dor estabelecida.
A dor é neuroanatomicamente ilógica, ou seja, localizada em locais segmentais não relacionados à fonte primária de nocicepção.
A dor não é descrita como ardor ou pontada , mas na maioria das vezes tão vaga e enfadonha.
A localização da disfunção sensorial é neuroanatomicamente ilógica, ou seja, inúmeras áreas de hiperalgesia em locais externos e remotos ao local sintomático – em locais segmentalmente não relacionados.

Uma vez que a dor neuropática foi eliminada como um razão, restam 2 opções: a dor (crônica) surge de sensibilização central (ou seja, SC domina o quadro clínico do paciente) ou de dominância de entrada somática periférica (ou seja, dor nociceptiva). 

Veja Parte 2 desse artigo a ser publicada na próxima semana.

Ler a Parte 2

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