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Antidepressivos para dor crônica: medicina baseada em evidências, cadê você?

Antidepressivos para dor crônica

Esta postagem resume os achados de uma meta-análise da Cochrane Library, supostamente “a maior de todos os tempos de ensaios clínicos randomizados de antidepressivos para dor crônica”. Alguns inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina (SNRIs), como venlafaxina, duloxetina, milnaciprano e desvenlafaxina, podem ajudar a aliviar a dor crônica. Eles são antidepressivos desenvolvidos para tratar outras condições. Mesmo assim, parecem amenizar muitas condições de dor crônica, tais como artrite, danos nos nervos causados ​​por diabetes (neuropatia diabética) e por herpes zoster (neuralgia pós-herpética), dor nervosa por outras causas (neuropatia periférica, lesão medular, acidente vascular cerebral, radiculopatia) cefaleia tensional, enxaqueca, fibromialgia dor facial, dor lombar, dor pélvica, e dor devido à esclerose múltipla – mesmo quando a depressão não é reconhecida como um fator. Como o mecanismo analgésico dessas drogas ainda não é totalmente compreendido, nem há estudos robustos atestando a sua eficácia, pesquisadores da dor têm procurado “… fornecer aos pacientes e médicos um recurso atualizado e abrangente sobre a eficácia, segurança e tolerabilidade dos antidepressivos para tratar a dor.”

Assim, os antidepressivos são usados ​​no tratamento da dor crônica, apesar da evidência insuficiente de eficácia a longo prazo, de acordo com uma recente meta-análise de rede de ensaios clínicos randomizados (ECR) da Biblioteca Cochrane. A duloxetina foi o único antidepressivo a apresentar evidência de eficácia moderada de qualidade “moderada a alta”, mas apenas no alívio da dor em curto prazo.

Evidências “promissoras” foram encontradas para o milnaciprano, outro inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN), aprovado pelo FDA para fibromialgia. A classe de medicamentos SNRI, e a duloxetina em particular, também foi destacada por apresentar evidências de eficácia de qualidade moderada para condições de dor selecionadas em uma visão geral recente de revisões sistemáticas.

Os investigadores descobriram que nenhum antidepressivo tinha evidência de eficácia de alta qualidade para a dor. Contudo, eles sugeriram que suas descobertas poderiam refletir a escassez de estudos controlados de antidepressivos como tratamento para a dor e a disparidade nos antidepressivos selecionados para estudo, em vez da eficácia proeminente de um único agente.

Fora isso, “é necessária cautela na interpretação de nossas descobertas porque 45% dos ensaios que formam o conjunto de evidências para esta revisão tinham ligações com a indústria”, observou Giovanni Ferreira, PhD, da Escola de Saúde Pública da Universidade de Sydney, e co-autor do estudo. “Isto é particularmente relevante para as evidências sobre a eficácia dos SNRIs, onde 68% dos ensaios foram identificados como tendo laços com a indústria.”

Foi comentada, também, a falta de evidências. “Simplesmente não podemos falar sobre outros antidepressivos porque não estão disponíveis estudos suficientemente bons. Mas isso não significa que as pessoas devam parar de tomar a medicação prescrita sem consultar o seu clínico geral.”

Os achados anteriores foram, em parte, uma resposta ao Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) do Reino Unido. Diretriz de 2021 sobre dor crônica, que recomendava contra o uso de qualquer medicamento para dor que não fosse antidepressivo. Dada a heterogeneidade nos tipos de condições de dor para as quais o único medicamento recomendado pelas diretrizes é um antidepressivo, Ferreira e seus colegas declararam sua intenção “de fornecer aos pacientes e médicos um recurso atualizado e abrangente sobre a eficácia, segurança e tolerabilidade dos antidepressivos para tratar a dor”.

A equipe apontou que a diretriz NICE 2021 apenas revisou as evidências de ensaios comparativos e recomendou seis antidepressivos sem hierarquia ou distinção entre suas aplicações. “Portanto, as orientações para os médicos são confusas e pouco claras. Além disso, como os antidepressivos podem ser prescritos para tratar o humor ou a dor, as proporções de antidepressivos prescritos a pessoas com dor crônica com o objetivo principal de reduzir a dor ou melhorar o humor são desconhecidas”.

Além de procurar esclarecer as orientações, a investigação da Cochrane diferiu das revisões anteriores de antidepressivos para a dor ao ter como objetivo considerar o contexto de prescrição. “Pretendíamos investigar se havia diferenças dependendo de os antidepressivos terem sido prescritos principalmente para tratar o humor ou a dor”, observaram os pesquisadores.

A maior meta-análise de todos os tempos de ensaios clínicos randomizados de antidepressivos para dor crônica

A meta-análise da rede Cochrane incluiu 176 estudos com um total de 28.664 participantes. A maioria dos estudos foi controlada por placebo (n=83) e com braços paralelos (n=141). As condições de dor mais comuns foram fibromialgia (n=59), dor neuropática (n=49) e dor musculoesquelética (n=40). Os SNRIs foram a classe de agentes mais comumente investigada (74 estudos), seguida pelos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (34 estudos).

Os investigadores não conseguiram analisar se o efeito sobre a dor estava relacionado com o agente ser prescrito seletivamente para aquela indicação ou para transtorno de humor concomitante, uma vez que a maioria dos ECRs excluiu candidatos com problemas de saúde mental. O grupo Cochrane descobriu que a duloxetina foi consistentemente o antidepressivo mais bem classificado, com evidências de qualidade moderada a alta, e que a dose padrão foi igualmente eficaz como dose elevada para a maioria dos resultados. Milnaciprano, que não é aprovado pelo FDA para transtornos de humor, foi o segundo agente com melhor classificação, embora com menor qualidade de evidência. Não houve provas suficientes para tirar conclusões sólidas sobre a eficácia e segurança de qualquer outro antidepressivo para a dor crônica.

“Apesar da falta de provas, se você vive com dor crônica e toma medicamentos antidepressivos para controlar seus sintomas, o melhor conselho é continuar a tomá-los, se funcionarem para você.”

– Ryan Patel, PhD, do King’s College, Londres

Patel também não está preocupado com o fato de o estudo não ter conseguido analisar se o efeito do medicamento antidepressivo na dor está relacionado à presença ou ausência de transtorno de humor. “Os sistemas que regulam o humor e a dor se sobrepõem consideravelmente, o que significa que alguns antidepressivos podem proporcionar alívio da dor”, disse ele. “O que esta análise abrangente demonstra é que quando os ensaios clínicos são mal concebidos, sob a suposição de que a experiência de dor de todos é uniforme, a maioria dos antidepressivos parece ter uso limitado no tratamento da dor crônica”, observou Patel.

Outros cientistas britânicos concordaram. Embora o estudo em pauta sugeria que “para a maioria dos adultos que vivem com dor crônica, o tratamento antidepressivo será decepcionante”, por vezes há valor no efeito observado apesar da evidência insuficiente. Afinal, dizem eles: “As diretrizes clínicas não são regras, mas ajudas valiosas para a tomada de decisões. Os médicos continuam a prescrever medicamentos para os quais as evidências são fracas porque observam que algumas pessoas respondem a eles, embora modestamente. Para as pessoas com dor, as relações compassivas e consistentes com os médicos continuam a ser os alicerces de um tratamento bem-sucedido”.

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