Esse artigo comenta o uso de antidepressivos na atenção primária de transtornos de ansiedade, as dificuldades de tratar a ansiedade refratária, tratamentos não farmacológicos experimentais e off-label, e por fim, terapias associadas à “medicina complementar e alternativa” usada no controle da doença. Como noutras doenças crônicas, a performance do tratamento convencional da ansiedade, exposto nas seis partes anteriores nessa série, não costuma ser de todo satisfatória. Isso explica em parte o crescente interesse na medicina complementar e alternativa (CAM) por parte de pacientes e profissionais de saúde. Aborda-se alternativas exóticas como Kava e erva de São João. Como no caso das mais conhecidas (ex.: acupuntura, mindfulness etc.) o nível de evidência da sua eficácia é baixo, face às dificuldades para realizar ensaios clínicos randomizados (RCTs) e identificar placebos adequados.
O TRATAMENTO DA ANSIEDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
No ambiente de cuidados gerenciados de hoje, o tratamento da ansiedade geralmente ocorre no ambiente de atenção primária. Dados os limites crescentes do tempo dos médicos da atenção primária, não surpreende que os transtornos de ansiedade sejam subreconhecidos e tratados. Ao mesmo tempo, os SSRIs (antidepressivos) são cada vez mais utilizados na atenção primária, e os médicos são, de fato, o maior grupo de prescritores.
Esta é uma bênção mista por várias razões:
- Os SSRIs são frequentemente prescritos rapidamente em resposta a um estresse emocional que pode não atender aos critérios para um transtorno de ansiedade.
- A dose e a duração da terapia podem ser inadequadas.
- Os efeitos adversos podem não ser gerenciados por qualquer outro meio que não seja a descontinuação do tratamento.
Esse estado de coisas pode explicar em parte por que os psiquiatras estão atendendo mais pacientes que estão desencantados com inúmeras tentativas fracassadas de farmacoterapia.
Outro problema na atenção primária é a falta de entendimento das estratégias comportamentais que resultam em baixas taxas de encaminhamento aos profissionais de saúde mental. Tem havido uma tendência para o desenvolvimento de tratamentos abrangentes para o transtorno do pânico a serem entregues pelos médicos da atenção primária.
Em um estudo, um algoritmo foi testado para o tratamento do transtorno do pânico.5 Este estudo refletiu a tendência de como os psiquiatras se tornaram mais consultores de médicos de cuidados primários, auxiliando-os nos planos de manejo inicial corretos e assumindo o controle da ansiedade mais severa e resistente ao tratamento.
Gestão da ansiedade resistente ao tratamento
No gerenciamento da ansiedade refratária, é importante começar com uma reavaliação do paciente, incluindo o diagnóstico, comorbidades e a interação de fatores cognitivos, relacionados ao estresse e biológicos. Estratégias inadequadas de enfrentamento por parte dos pacientes e de seus familiares devem ser revistas. As doses e a duração dos tratamentos iniciais devem ser avaliadas.
Inicialmente, uma TCC mais intensiva, combinada com um estudo adequado de SSRIs, SNRIs ou ambos, pode ser necessária na ansiedade refratária. Depois disso, o tratamento pode progredir para uma combinação de SSRIs com agentes neurolépticos antiepilépticos ou atípicos, especialmente se houver suspeita de distúrbio bipolar ou psicótico.67 Posteriormente, pode ser recomendada hospitalização parcial em centros especializados com TCC e manejo de medicamentos mais extensos.8
Embora outras formas de terapia não tenham demonstrado eficácia nos transtornos de ansiedade, elas podem ser úteis no tratamento de problemas de personalidade em pacientes com ansiedade crônica.
Tratamentos não farmacológicos experimentais e off-label
As terapias para transtornos de ansiedade, além de combinar tratamentos convencionais, usar agentes antiepiléticos e antipsicóticos off-label e introduzir programas mais intensivos de TCC, são principalmente experimentais. Medicamentos promissores incluem clomipramina intravenosa, citalopram e morfina.9 Muitos outros tratamentos direcionados a sistemas neurotransmissores mais específicos falharam.10
Surgiram algumas terapias invasivas. Essas opções podem ser consideradas após a falha de várias abordagens farmacoterapêuticas e psicoterapêuticas off-label ou quando houver comprometimento funcional significativo. Eles geralmente são reservados para os casos mais resistentes ao tratamento, geralmente aqueles que envolvem TOC grave. Os tratamentos invasivos geralmente visam os circuitos cerebrais implicados no processamento do medo e da ansiedade.
Terapia eletroconvulsiva
A eletroconvulsoterapia (ECT) envolve a aplicação de breves impulsos elétricos no couro cabeludo para induzir descargas neuronais corticais em larga escala, eventualmente produzindo atividade convulsiva generalizada. Embora a ECT seja eficaz em transtornos do humor resistentes ao tratamento, os dados sobre sua eficácia nos transtornos de ansiedade são limitados.11 O mecanismo e as metas focais da ECT ainda não foram determinados.
Estimulação do Nervo Vagal
Inicialmente desenvolvido como tratamento antiepilético, a estimulação do nervo vago (VNS) foi usada em pacientes psiquiátricos após a melhoria sustentada do humor ter sido observada com esta terapia.12 VNS é pensado para estimular redes cerebrais relevantes à ansiedade e processamento do medo (a ter lugar na amígdala, o hipocampo, ínsula e córtex orbitofrontal) através do nervo vagal aferente. Essa modalidade não é usada rotineiramente no tratamento da ansiedade, e as evidências de sua eficácia nos transtornos de ansiedade resistentes são limitadas.13 Até o momento, nenhum estudo controlado randomizado investigou mais essa intervenção.
Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
A estimulação magnética focal do couro cabeludo é usada com o objetivo de invocar excitação ou inibição de neurônios corticais. A estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) é menos invasiva que a ECT; a indução da anestesia não é necessária e a rTMS não provoca atividade convulsiva generalizada no cérebro. Ele também tem a vantagem de ser capaz de atingir regiões do cérebro que se pensa estarem envolvidas em transtornos de ansiedade.
As principais limitações da rTMS incluem a incapacidade de penetrar nas estruturas cerebrais mais profundas implicadas no TOC (núcleo caudado, tálamo e tratos das fibras da cápsula anterior) ou no transtorno do pânico (amígdala, hipocampo e cingulado anterior); também há falta de especificidade no local da estimulação.
A rTMS não foi aprovada como tratamento para qualquer transtorno de ansiedade, provavelmente devido à escassez de estudos em larga escala. Há evidências limitadas de eficácia no tratamento de TOC, embora efeitos maiores de tratamento tenham sido relatados alterando o local da estimulação.1415 Foi relatado que a rTMS melhora os sintomas de ansiedade no TEPT e no transtorno do pânico, embora a abordagem não tenha sido incorporada à prática clínica.16
Um pequeno estudo relatou reduções significativas de ansiedade em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada (TAG), usando uma tarefa de provocação de sintomas durante a ressonância magnética funcional (fMRI) para orientar a seleção individual do site da rTMS.17 Nenhum estudo investigou o papel da rTMS no transtorno de ansiedade social.
Cirurgia
Embora a psicocirurgia tenha sido usada para vários transtornos de ansiedade resistentes ao tratamento, como TAG, transtorno do pânico e fobia social, estudos de acompanhamento a longo prazo nesses pacientes revelaram resultados cognitivos adversos, incluindo apatia e disfunção do lobo frontal.18 Consequentemente, as abordagens cirúrgicas são geralmente reservadas para o TOC, dados os déficits funcionais desproporcionais que são uma marca registrada nos casos refratários ao tratamento.
Várias abordagens cirúrgicas têm sido utilizadas, incluindo capsulotomia anterior (que atinge o membro anterior da cápsula interna), cingulotomia anterior (que atinge o cingulado anterior e o feixe cingulado), tratotomia subcaudada (que atinge a substância innominata, logo abaixo do núcleo caudado) e leucotomia límbica (que combina cingulotomia anterior com tratotomia subcaudada).1920
A cingulotomia continua sendo o procedimento psicocirúrgico mais utilizado na América do Norte, provavelmente devido à sua eficácia clínica e às baixas taxas de morbimortalidade. Os efeitos pós-cirúrgicos incluem dor de cabeça transitória, náusea ou dificuldade em urinar. Convulsões pós-operatórias, o efeito colateral mais grave, foram relatadas de 1% a 9% das vezes.
Os resultados dos pacientes não podem ser totalmente avaliados até pelo menos 6 meses a 2 anos após o procedimento definitivo, sugerindo que a reorganização neural no pós-operatório desempenha um papel importante na recuperação. Comparações diretas de cada abordagem de lesão nos estudos são raras.
No geral, os resultados a longo prazo dessas abordagens demonstraram efeitos terapêuticos significativos de cada procedimento. Em geral, as taxas de resposta relatadas variam de 30% a 70% em termos de remissão, resposta e melhorias funcionais na qualidade de vida.
Estimulação cerebral profunda
A estimulação cerebral profunda (DBS) envolve a inserção de pequenos eletrodos sob orientação precisa da ressonância magnética estereotáxica. A principal vantagem do DBS sobre a cirurgia ablativa é a capacidade de ajustar e personalizar a neuroestimulação.21 A seguir à implantação, os parâmetros de estimulação eléctrodo (polaridade dos eléctrodos, a intensidade, a frequência e lateralidade) podem ser modificados. Os parâmetros podem ser otimizados por um médico especialmente treinado durante o acompanhamento a longo prazo.
Vários estudos com estimulação às cegas foram realizados com resultados moderados a justos.22 Mais recentemente, estruturas adjacentes à cápsula interna também foram alvo.2324 Em todos os ensaios, as taxas de resposta foram consistentemente relatadas na faixa de 50%.25
Complicações pós-operatórias (por exemplo, infecções, mau funcionamento do chumbo) ocorrem mais comumente com DBS devido à natureza protética do procedimento. As baterias também devem ser periodicamente explantadas e substituídas. Foram relatados efeitos colaterais relacionados à estimulação, incluindo alterações de humor (tristeza transitória, ansiedade, euforia e hipomania), distúrbios sensoriais (sensações olfativas, gustativas e motoras) e alterações cognitivas (confusão e esquecimento). Esses efeitos colaterais são tipicamente dependentes da estimulação e desaparecem após os parâmetros de estimulação serem alterados.
Medicina complementar e alternativa
Durante os anos 90, surgiram muitas estratégias alternativas de tratamento para transtornos de ansiedade.26 Isso incluía medicamentos à base de plantas (com a erva de São João usada com mais frequência), vitaminas, suplementos nutricionais, dispositivos de sincronização magnética e eletroencefalográfica, tratamentos de “energia” e terapias baseadas em meditação.
Esses tratamentos podem ser fornecidos por praticantes de medicina alternativa dentro do escopo de um modelo de assistência médica, como acupuntura, homeopatia, medicina ayurvédica, Reiki e toque de cura. Devido à regulamentação mínima do FDA e a ampla disponibilidade sem receita, muitos desses mesmos tratamentos são autosselecionados e usados pelos pacientes. As ervas são os produtos de medicina complementar e alternativa (CAM) mais comumente usados e são particularmente populares entre as pessoas com distúrbios psiquiátricos. A ansiedade é um dos preditores mais fortes da utilização de remédios fitoterápicos,27 e os pacientes costumam usar esses tratamentos sem o conhecimento de seu médico. Consequentemente, os médicos e farmacêuticos são aconselhados a monitorar regularmente toda a gama de tratamentos usados por seus pacientes, incluindo uma reconciliação completa dos medicamentos com produtos com e sem prescrição, ervas e suplementos a cada visita.
Resultados de ensaios à base de plantas para transtornos de ansiedade foram variados. O uso generalizado de Piper methysticum (Kava) para a ansiólise foi reduzido por relatos de hepatotoxicidade, levando a avisos do governo e a retirada do produto do mercado em muitos países ocidentais.2829 No entanto, um estudo randomizado cruzado de placebo, utilizando uma formulação aquosa supostamente benigna, relatou reduções moderadas nos sintomas de ansiedade em uma pequena amostra de pacientes com transtornos de ansiedade mistos.3031 Ambos Hypericum perforatum (erva de São João) e Silybum marianum (cardo de leite) foram usados para o tratamento de sintomas de TOC, embora nenhum estudo controlado por placebo tenha revelado diferenças significativas nos sintomas ou efeitos adversos entre os grupos de tratamento.3233 Estudos de baixa qualidade da CAM relataram efeitos modestos de tratamento para intervenções como meditação da atenção plena, ioga e acupuntura.34
Apesar da falta de dados sobre eficácia, muitos pacientes continuam a usar terapias de CAM, solicitando a necessidade de monitorar o uso para possíveis interações com medicamentos prescritos.35 Por exemplo, sabe-se que a erva de São João interage com muitos medicamentos devido à indução das isoenzimas 3A4 e 2C9 do citocromo P450 (CYP). De relevância nos transtornos de ansiedade, o CYP3A4 pode causar uma diminuição nos níveis séricos de alprazolam (Xanax, Pfizer) e clonazepam (Klonopin, Roche). A combinação da erva de São João com os SSRIs também aumenta o risco de síndrome da serotonina. O cardo de leite inibe o CYP3A4 e tem o potencial de aumentar os níveis de outros medicamentos metabolizados por essa via. O Kava tem sido associado à inibição de várias isoenzimas do CYP, incluindo 1A2, 2D6, 2C9 e 3A4.36 É necessária uma maior exploração da eficácia dessas estratégias alternativas para transtornos de ansiedade.
Efeitos funcionais
Embora muitos pacientes com transtornos de ansiedade experimentem alívio dos sintomas com o tratamento, os sintomas residuais ainda têm impacto nas funções cotidianas. Mesmo a ansiedade subclínica pode produzir incapacidade às vezes superior à observada em outras doenças mentais graves.3738 Além disso, os transtornos de ansiedade crônicos e persistentes têm um impacto significativo na vida dos pacientes, muitas vezes levando a déficits nas habilidades sociais e profissionais. No entanto, existem poucas intervenções ou programas claros com foco na reabilitação e restauração da função nesses pacientes.
CONCLUSÃO
Transtornos de ansiedade são tratáveis. Tratamentos eficazes foram desenvolvidos e algoritmos foram refinados. No entanto, mais trabalho precisa ser direcionado para mesclar nosso conhecimento dos mecanismos biológicos da ansiedade com o tratamento, a fim de prever e melhorar com mais precisão a resposta ao tratamento. Modelos dinâmicos de ansiedade – como o modelo ABC – podem ser úteis para entender a interação entre processos responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção dos sintomas ao longo do tempo e entre fatores biológicos e psicológicos que os afetam.
Precisamos aprender a administrar melhor os tratamentos eficazes existentes nos ambientes de saúde do mundo real, como na atenção primária, e informar o público por meios de comunicação. Devemos continuar testando terapias alternativas para o tratamento e prevenção de transtornos de ansiedade e para ajudar pacientes cuja ansiedade é resistente a tratamentos convencionais.
Finalmente, precisamos considerar os sentimentos do paciente sobre a doença mental e abordar suas respostas no início do tratamento. Todas essas medidas melhorarão o atendimento de pacientes com ansiedade.
