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Ansiedade: como controlá-la – Parte 6

Ansiedade

O tratamento psicoterápico da ansiedade é indicado quando o paciente apresenta angústia acentuada ou sofre complicações decorrentes do distúrbio. As recomendações de tratamento fornecidas neste artigo são baseadas em diretrizes, metanálises e revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados. Os transtornos de ansiedade devem ser tratados com terapia psicológica, farmacoterapia ou uma combinação de ambas. Anteriormente, nessa série de artigos baseados em “Diagnóstico e Tratamento Atuais de Transtornos de Ansiedade”, vimos os medicamentos como inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina, pregabalina, antidepressivos tricíclicos e outros. Agora é a vez das terapias não farmacológicas, com destaque para a Terapia Cognitivo-Comportamental, considerada a opção com maior nível de evidência.

Autores: Alexander Bystritsky1, Sahib S. Khalsa2, Michael E. Cameron3 e Jason Schiffman4

Parte 6

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

Algoritmos de tratamento inicial

Durante os anos 90, os principais tratamentos psicológicos e farmacológicos dos transtornos de ansiedade foram desenvolvidos e testados, levando a um algoritmo inicial semelhante a todos os principais transtornos de ansiedade.56 O algoritmo típico, adaptado de Roy-Byrne et al.,7 é apresentado na Figura 2.

Algoritmo típico


Figura 2 – Algoritmo de tratamento por etapas. TA = terapia antidepressiva; TCC = terapia cognitivo-comportamental; MED = medicamento; EMTr = estimulação magnética transcraniana repetitiva; ISRS = inibidor seletivo da recaptação de serotonina. (Adaptado de Roy-Byrne, et al., Arch Gen Psychiatry 2005; 62 [3]: 290–298;8 e Roy-Byrne et al. JAMA 2010; 303 [19]: 1921–1928.9). Fonte: PubMed.

Em geral, os médicos devem escolher entre a TCC e um SSRI e, em seguida, tentar outro SSRI se o primeiro não funcionou ou não foi tolerado. Nenhum dos SSRIs mostrou superioridade em relação a outro. A escolha de um SSRI é geralmente baseada no perfil de efeito colateral, propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas e interações potenciais com medicamentos coadministrados.

Várias excelentes revisões de terapias com SSRI para transtornos de ansiedade foram publicadas.10 Um princípio geral dos SSRIs é “começar devagar e ir devagar”, começando com aproximadamente metade da dose usada para depressão e titulando lentamente a dose para cima, com não mais do que uma mudança semanal na dose.

Antidepressivos com mecanismos de ação mais amplos (venlafaxina e clomipramina) foram testados em não respondedores. A lógica dessa prática é que esses medicamentos afetam mais de um sistema de neurotransmissores e possuem alguns dados, embora fracos, meta-analíticos que apoiam sua superioridade na depressão e no TOC.11 Os benzodiazepínicos geralmente são evitados, exceto em estados agudos ou em condições crônicas resistentes ao tratamento.

Poucos dados foram publicados sobre o que fazer após as poucas etapas iniciais do tratamento, como a duração da terapia de manutenção. Com base na experiência clínica, geralmente recomendamos a continuação do tratamento até que o paciente tenha atingido uma redução acentuada dos sintomas por pelo menos 6 meses. Mais pesquisas sobre este tópico são necessárias.

Testes adicionais de tratamentos combinados nas etapas inicial e posterior do algoritmo típico foram realizados posteriormente.1213 Nas fases posteriores do tratamento da ansiedade, podem ser tentados medicamentos antiepiléticos GABA e agentes antipsicóticos atípicos. Medicamentos neurolépticos atípicos têm demonstrado evidências ainda melhores de eficácia em transtornos de ansiedade, de acordo com alguns estudos controlados por placebo.14

Perfis de efeitos colaterais

Pacientes e médicos precisam estar cientes de reações adversas a medicamentos. Uma extensa revisão dos efeitos colaterais dos SSRIs foi publicada por Valuck.15 Em outros estudos, os SSRIs e os SNRIs aumentaram o risco de suicídio16 e agentes neurolépticos atípicos causaram discinesia tardia e arritmias.17 Todos esses medicamentos podem causar ganho de peso e disfunção sexual. Como a polifarmácia está se tornando a regra e não a exceção, especialmente na ansiedade complexa e resistente ao tratamento, os profissionais devem estar cientes de possíveis interações medicamentosas.18

A síndrome da serotonina e as síndromes malignas neurolépticas, embora raras, devem ser lembradas. A descontinuação de SSRIs não foi bem estudada, mas é comum uma síndrome de abstinência após interrupção abrupta de SSRIs (e SNRIs). Os sintomas podem incluir parestesias, tontura não-vertiginosa, náusea, diaforese e ansiedade de rebote.19 Por esse motivo, a interrupção dos SSRIs e SNRIs deve envolver uma redução gradual e deve ocorrer, se possível, paralelamente à TCC.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) e medicamentos

A TCC recebeu o maior apoio empírico para o tratamento psicológico dos transtornos de ansiedade.20 Em nosso algoritmo de tratamento, a TCC fica com os SSRIs como uma opção de tratamento de primeira linha (veja a Figura 2 ). A combinação de terapia medicamentosa e TCC mostrou resultados mistos em favorecer uma abordagem em relação à outra, dependendo do tipo de transtorno de ansiedade.

Uma revisão e metanálise abordaram a questão do tratamento combinado em monoterapia ou TCC na ansiedade, com a hipótese de que a TCC seria mais bem-sucedida em comparação aos medicamentos; no entanto, a medicação teve uma vantagem sobre a TCC na depressão.21 Dentro dos transtornos de ansiedade, houve grande heterogeneidade em sua capacidade de resposta à TCC ou à medicação, com a TCC mantendo uma vantagem sobre a medicação em pacientes com transtorno do pânico. Por outro lado, pacientes com transtorno de ansiedade social foram mais responsivos à medicação.

A escolha do medicamento ou TCC, isoladamente ou em combinação, é baseada em várias variáveis, incluindo a disponibilidade de um terapeuta; a acessibilidade econômica da TCC, que custa mais do que medicamentos, principalmente se os medicamentos são prescritos em unidades de atenção primária; e preferência do paciente.

Terapia Cognitivo-Comportamental sozinha

É geralmente reconhecido que o tratamento de transtornos de ansiedade é sub-ótimo devido a falta de terapeutas de TCC ou a disponibilidade de sessões acessíveis. Há uma grande necessidade de destilar a essência de uma boa terapia e trazê-la para o cenário da atenção primária, com ênfase na educação e no treinamento da equipe.22 Oxford University Press publicou muitos manuais excelentes que incluem guias de terapeutas e de pacientes.23 A proliferação de terapias autoadministradas baseadas na Internet exige mais pesquisas sobre a eficácia desse método de disseminação.24 Os transtornos complexos de ansiedade podem não ser capazes de autotratar adequadamente, enquanto uma fobia específica pode ser autotratada sozinha ou com o apoio de um amigo do membro da família.

Koszycki et al.25 discutiram se a TCC autoadministrada poderia ser autônoma ou poderia ser otimizada com TCC direcionada ao terapeuta, TCC autoadministrada ou medicação aumentada com TCC autoadministrada. O trabalho deles sugeriu que mesmo o tratamento autoadministrado pode ser um complemento eficaz ao arsenal da TCC.

Embora muitos tratamentos sejam eficazes para a ansiedade, nem todos podem ajudar a todos e nem todos são eficazes para todos os transtornos de ansiedade. Uma fobia simples é mais fácil de tratar do que um caso complicado de TEPT. Os tratamentos mais suportados empiricamente são os SSRIs e a TCC. As taxas de recaída para a TCC, em comparação com a medicação, são uma área pouco estudada, embora nossa experiência clínica sugira que a TCC tenha um efeito de tratamento mais longo se o paciente continuar usando as habilidades e ferramentas aprendidas na terapia.

Técnica

A TCC compartilha muito em comum com outras formas de psicoterapia com base mais dinâmica. Um paciente procura a ajuda de um profissional de saúde especializado que o trata em um relacionamento caloroso e sem julgamento, na tentativa de ajudar o paciente a funcionar e a se sentir melhor em um ambiente orientado para a realidade. No entanto, a TCC é diretiva e colaborativa; o terapeuta estabelece objetivos claros e específicos com o paciente e usa técnicas baseadas em evidências para obter os sentimentos e sensações corporais do paciente (excitação ou alarme), pensamento disfuncional e irracional (crenças) e comportamento subsequente (enfrentamento).

O relacionamento de ajuda é menos enfatizado na TCC como um fator curativo, mas é considerado importante na construção de confiança e apoio, servindo como trampolim para os pacientes considerarem suas crenças e comportamentos errôneos que lhes causam ansiedade e medo. O terapeuta é explícito ao conceituar o distúrbio do paciente, no que diz respeito à gênese, evolução e manutenção do distúrbio ao longo do tempo. O terapeuta geralmente incorpora manuais ou outros materiais psicoeducacionais e pode propor tarefas diárias para ajudar o paciente a aprender maneiras mais adaptativas de gerenciar e reduzir o alarme (A), alterar crenças irracionais e disfuncionais (B) e desenvolver mecanismos adaptativos de enfrentamento (C), frequentemente através de exercícios de exposição. Na medida mais apropriada possível.

A adesão do paciente à terapia é diretamente proporcional à eficácia do tratamento. A entrevista motivacional, usada para ajudar os pacientes a examinar a relação custo-benefício de seus pensamentos e comportamentos desadaptativos, geralmente aumenta a adesão e, posteriormente, a eficácia.26 Os pacientes aprendem técnicas de automonitoramento e redução de sintomas para aumentar sua motivação para enfrentar a ansiedade. As técnicas de respiração e relaxamento podem ser explicadas como higiene mental para aumentar o limiar para o início da reatividade do alarme e para aumentar a capacidade do paciente de perceber se uma reação de alarme está aumentando ao longo do dia.

O ponto principal no modelo de ansiedade da TCC é considerado o pensamento do paciente.27 As crenças equivocadas devem mudar tanto para o alarme desregular quanto para o enfrentamento adaptativo subsequente para substituir o enfrentamento por evasão e escape. Embora as crenças sejam o ponto principal, a exposição ao pensamento, imagem ou situação que produz ansiedade, geralmente é o componente essencial da TCC para movimentar o ponto principal. Este também é um processo dinâmico. As técnicas de reestruturação cognitiva destinadas a reduzir o pensamento catastrófico ajudam a diminuir pensamentos irracionais ou exagerados, permitindo que os pacientes se tornem mais dispostos a testar essas crenças por meio de exercícios que envolvem exposição.

Exposição

Exposição é a apresentação gradual e sistemática do pensamento, imagem ou situação indutora de ansiedade por um período de tempo suficiente para os pacientes verem que seus sentimentos ansiosos podem diminuir, sem se envolver em evitar ou escapar. Por exemplo, um paciente que tem medo de cães pode primeiro ser mostrado uma foto de um cachorro, depois ficar do outro lado da rua de uma loja de animais e, finalmente, segurar um cachorro nos braços. O paciente participaria de cada uma dessas etapas repetidamente e de maneira concentrada, mas não esmagadora.

Idealmente, o paciente experimentaria uma diminuição gradual da ansiedade a cada passo antes de passar para o próximo. O paciente experimentaria a redução do alarme e a crença exagerada de que todos os cães são perigosos poderia ser modificada para uma crença mais precisa de que a maioria dos cães de estimação não é ameaçadora. O resultado esperado seria que o paciente não tivesse mais uma evitação fóbica de todos os cães.

Mindfulness (a Terceira Onda)

Uma área emergente final na evolução da TCC é a abordagem baseada no mindfulness, ou a atenção plena (aceitação). Esta é a “terceira onda” na TCC, a primeira onda sendo a abordagem comportamental estrita e a segunda onda enfatizando a abordagem cognitiva.28

A atenção plena é um tipo de meditação que foi adaptada da psicologia budista. Uma definição é “conscientização da experiência atual com aceitação”.29 Essas terapias devem um agradecimento ao programa de Redução do Estresse Baseado em Mindfulness (MBSR) de Jon Kabat-Zinn, iniciado na Universidade de Massachusetts em 1979.30

A terapia cognitiva baseada na atenção plena (MBCT) é um componente da integração da atenção plena na TCC.31 O MBCT foi aplicado ao tratamento do transtorno do pânico e de outros transtornos de ansiedade, mas pesquisas mais cuidadosamente controladas são necessárias nessa área.32 O MBCT enfatiza a prevenção da recaída por meio de uma consciência metacognitiva ou consciente que leva os pacientes a perceber que seus sintomas atuais não significam necessariamente que estão recidivando.

Terapia de aceitação e compromisso envolve um foco consciente; muitos exercícios são direcionados ao nível metacognitivo para ajudar os pacientes a perceber que seu pensamento e a ansiedade subsequente são separados e menos identificados com seu senso de si. Os pensamentos que causam ansiedade devem ser observados e aceitos, para não serem combatidos e alterados, como nas abordagens psicológicas mais tradicionais da TCC e do Ocidente.33

Veja a Parte 1, Parte 2, Parte 3, Parte 4 e Parte 5 deste artigo publicadas recentemente e não perca as próximas partes a serem publicadas toda semana.

Tradução livre de “Current Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders”, publicado em Janeiro 2013.

Ler a Parte 7

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