Ansiedade: como controlá-la – Parte 2

A pandemia elevou a ansiedade a um nível epidêmico também. Noutros países e no Brasil nota-se já uma afluência anômala de consultas a psicólogos e psiquiatras, envolvendo transtornos de ansiedade apresentados por adultos e crianças. Não existem, todavia, testes de laboratório ou varreduras que possam diagnosticar transtornos de ansiedade. A Parte 1 desse artigo foi publicada há uma semana. Esse de hoje, o segundo de uma série baseada no artigo “Diagnóstico e Tratamento atuais de Transtornos de Ansiedade”, trata dessa complicação. 

DILEMAS DIAGNÓSTICOS

Nos últimos 10 anos, mais ou menos, dados epidemiológicos foram utilizados na tentativa de refinar os limites das categorias de diagnóstico de transtornos de ansiedade. Os resultados dessa abordagem foram refletidos progressivamente do DSM III para IIIR para o DSM IV-TR (conforme pode ser visto na Tabela 1) e, finalmente, para o DSM-5.

Tabela 1

No entanto, esse esforço foi dificultado pela presença extensiva de comorbidades em pacientes com ansiedade, conforme revelado pelo National Comorbidity Survey (NCS).5Phillips KA, Friedman MJ, Stein DJ, et al. Special DSM-Vissues on anxiety, obsessive–compulsive spectrum, posttraumatic, and dissociative disorders. Depress Anxiety. 2010;27(2):91–92. [PubMed] [Google Scholar] Por exemplo, em pacientes com alguns distúrbios, como transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e transtorno de ansiedade social (TAS), a presença de comorbidades é uma regra e não uma exceção.6Vollebergh WA, Iedema J, Bijl RV, et al. The structure and stability of common mental disorders: The NEMESIS study. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(6):597–603. [PubMed] [Google Scholar] Na prática clínica e na pesquisa, não é incomum encontrar a coexistência de duas ou mais condições diagnosticáveis ​​no mesmo paciente ou pelo menos sobreposição sintomática com vários estados subsindrômicos. Isso é particularmente verdadeiro para a sobreposição de sintomas entre diferentes transtornos de ansiedade, depressão e abuso de álcool e drogas.7Kaufman JD, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety. 2000;12(Suppl 1):69–76. [PubMed] [Google Scholar]

Um fenômeno relacionado é o surgimento de diferentes distúrbios no mesmo paciente ao longo da vida. Por exemplo, durante uma avaliação inicial, o diagnóstico original pode ser um transtorno do pânico que desaparece após o tratamento e, depois de alguns anos, apresenta sintomas mais adequados ao diagnóstico de TOC ou TAG. Se este processo reflete uma diátese primária ou duas entidades distintas é incerto.

Outro problema significativo com a atual classificação dos transtornos de ansiedade é a ausência de fatores etiológicos conhecidos e de tratamentos específicos para diferentes categorias diagnósticas. Estudar os fundamentos genéticos dos transtornos de ansiedade usando técnicas biológicas moleculares não conseguiu produzir um único gene ou um conjunto de genes implicados como fator etiológico para qualquer transtorno de ansiedade único, embora existam algumas descobertas genéticas para TOC e transtorno do pânico.8Weissman MM, Fyer AJ, Haghighi F, et al. Potential panic disorder syndrome: Clinical and genetic linkage evidence. Am J Med Genet. 2000;96(1):24–35. [PubMed] [Google Scholar]9Leckman JF, Panes DL, Zhang H, et al. Obsessive–compulsive symptom dimensions in affected sibling pairs diagnosed with Gilles de la Tourette syndrome. Am J Med Genet. 2003;116B(1):60–68. [PubMed] [Google Scholar] Apesar da falta de especificidade, os estudos de famílias e gêmeos apontam para a importância de fatores genéticos possivelmente compartilhados entre vários transtornos de ansiedade, depressão e abuso de álcool e drogas.10Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. Am J Psychiatry. 2001;158(10):1568–1578. [PubMed] [Google Scholar]

Apesar dessas ambiguidades de diagnóstico, o surgimento de medicamentos serotoninérgicos eficazes que abrangem uma variedade de distúrbios categóricos (por exemplo, humor e ansiedade) levou muitos a sugerir que um modelo dimensional pode ser mais aplicável no estudo e tratamento dessas condições.11Brown TA, Chorpita BF, Barlow DH. Structural relationships among dimensions of the DSM-IVanxiety and mood disorders and dimensions of negative affect, positive affect, and autonomic arousal. J Abnorm Psychol. 1998;107(2):179–192. [PubMed] [Google Scholar] Nessa visão, o distúrbio é visto como um conjunto complexo de dimensões de sintomas coexistentes (por exemplo, pânico, constrangimento social e obsessão). Cada uma dessas dimensões pode variar, dependendo de fatores hipotéticos, biológicos ou genéticos, que podem ditar abordagens separadas de tratamento biológico ou psicológico.12Coutinho FC, Dias GP, do Nascimonto Bevilaqua MC, et al. Current concept of anxiety: Implications from Darwin to the DSM-Vfor the diagnosis of generalized anxiety disorder. Exp Rev Neurother. 2010;10(8):1307–1320. [PubMed] [Google Scholar] A utilidade da abordagem dimensional versus a abordagem categórica permanece um tópico altamente discutível na pesquisa e na prática clínica e é uma das bases para a introdução de DSM-513Tackett JL, Quilty LC, Sellborn M, et al. Additional evidence for a quantitative hierarchical model of mood and anxiety disorders for DSM-V: The context of personality structure. J Abnorm Psychol. 2008;117(4):812–825. [PubMed] [Google Scholar]14Watson D. Rethinking the mood and anxiety disorders: A quantitative hierarchical model for DSM-V. J Abnorm Psychol. 2005;114(4):522–536. [PubMed] [Google Scholar]

Na psiquiatria, as semelhanças entre distúrbios distintos levaram ao surgimento do termo distúrbios do “espectro”, um conceito desenvolvido inicialmente para o TOC.15Hollander E, Kwon JH, Stein DJ, et al. Obsessive–compulsive and spectrum disorders: Overview and quality of life issues. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl 8):3–6. [PubMed] [Google Scholar] Essa conceituação foi útil na avaliação de respostas semelhantes a tratamentos farmacológicos e psicológicos e foi ampliada para considerar muitos outros espectros, como ansiedade social, pânico-agorafobia e distúrbios pós-traumáticos.16Shear MK, Frank E, Rucci P, et al. Panic–agoraphobic spectrum: Reliability and validity of assessment instruments. J Psychiatr Res. 2001;35(1):59–66. [PubMed] [Google Scholar]17Moreau C, Zisook S. Rationale for a posttraumatic stress spectrum disorder. Psychiatr Clin North Am. 2002;25(4):775–790. [PubMed] [Google Scholar]18Schneier FR, Blanco C, Antia SX, Liebowitz MR. The social anxiety spectrum. Psychiatr Clin North Am. 2002;25(4):757–774. [PubMed] [Google Scholar] Essa abordagem, embora útil, pode ser excessivamente inclusiva e enganosa, pois às vezes reúne desordens que têm pouco em comum, como colocar jogo patológico e transtorno dismórfico corporal (TDC) no mesmo espectro de TOC. Até agora, poucas investigações genéticas ou de neuro-circuitos validaram esse conceito.

O diagnóstico dimensional e categórico no DSM-IV-TR é geralmente produzido por comparações transversais de amostras de indivíduos distintos. No entanto, apresentações diagnósticas na prática clínica ocorrem em indivíduos tratados sequencialmente e, portanto, podem ser melhor compreendidas como parte de um processo psicopatológico que se desdobra ao longo do tempo. Por exemplo, embora um paciente possa atender aos critérios para o TOC apenas com base em obsessões ou compulsões, esses últimos geralmente surgem mais tarde no distúrbio, como forma de combater a ameaça e a ansiedade associadas aos pensamentos obsessivos.19Foa EB, Kozak MJ, Steketee GS, McCarthy PR. Treatment of depressive and obsessive–compulsive symptoms in OCD by imipramine and behaviour therapy. Br J Clin Psychol. 1992;31(Part 3):279–292. [PubMed] [Google Scholar]

Pontos de vista análogos podem ser encontrados em doenças médicas, com sintomas geralmente representando uma combinação de um agente nocivo e a reação do corpo à sua presença. Por exemplo, quando os pulmões são infectados com o organismo prejudicial Mycobacterium tuberculosis, eles compensam formando cicatrizes ao redor do tecido. No curto prazo, isso pode ser eficaz no isolamento da infecção (e pode até iludir a detecção clínica), mas a estratégia falha quando levada ao extremo, levando a comprometimento respiratório em alguns casos.

Nos últimos anos, cientistas e médicos começaram a perceber que os processos subjacentes à ansiedade e ao medo podem ser semelhantes entre os vários distúrbios. Isso resultou na implementação de regimes uniformes de tratamento na atenção primária20Roy-Byrne P, Craske MG, Sullivan G, et al. Delivery of evidence-based treatment for multiple anxiety disorders in primary care: A randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(19):1921–1928. [PMC free article][PubMed] [Google Scholar] e no desenvolvimento da teoria unificada da ansiedade.21Barlow DH, Allen LB, Choate ML. Toward a unified treatment for emotional disorders. Behav Ther. 2004;35(2):205–230. [Google Scholar]

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