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Anestesia e Cannabis na Cirurgia: diretrizes sobre o manejo do paciente – Parte 9. Opioides no pós-operatório.

Anestesia e Cannabis na Cirurgia - Parte 9

Esta postagem integra uma série descrevendo as diretrizes da American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine sobre a cannabis medicinal no ambiente de cuidados perioperatórios, recentemente divulgadas. Cada artigo responde a uma de 9 perguntas-chave sobre o tema. Eis a OITAVA PERGUNTA da série. Ela indaga se as prescrições de opioides devem ser ajustadas no período pós-operatório.

Nota do blog: O artigo é muito extenso e detalhado (37 páginas). Isso obrigou a eliminar as várias tabelas mencionadas ao interior do texto. Os interessados podem acessá-las no original em inglês: “ASRA Pain Medicine consensus guidelines on the management of the perioperative patient on cannabis and cannabinoids.”

Autores: Shalini Shah e outros.

Pergunta 8: Existem considerações especiais para o uso concomitante de opioides e canabinoides e as prescrições de opioides pós-operatórios devem ser ajustadas antes da alta?

Várias pesquisas com pacientes com dor crônica encontraram um número significativo de reduções relatadas no uso de opioides por meio do uso de cannabis, e séries de casos relatam achados semelhantes.1234567 Este resultado não foi consistentemente observado em RCTs e revisões de cannabis para dor crônica.8910 Uma análise retrospectiva de propensão combinada de um grande banco de dados nacional descobriu que o uso não medicinal de cannabis estava associado a um risco significativamente maior de transtorno por uso de opioides prescritos, enquanto fins de uso médico e não médico estavam associados a um risco aumentado de uso indevido de opioides prescritos.11 No entanto, tais achados podem depender de qual ferramenta é usada para definir o transtorno do uso de opioides, pois alguns (como os critérios do DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição)) superestimam o diagnóstico em pacientes com dor crônica.

Existem abundantes dados pré-clínicos demonstrando interações entre o sistema canabinoide endógeno e as vias opioides. Os receptores CB1 e mu-opioides podem interagir e mostraram co-localizar no corno dorsal da medula espinhal em ratos e compartilhar vias de sinalização intracelular.121314 Os canabinoides podem atuar nos receptores opioides e os antagonistas opioides podem bloquear alguns dos efeitos do THC.1516 A administração local de naloxona inibiu os efeitos antinociceptivos de um agonista experimental do receptor CB2 em ratos, e descobriu-se que essa droga estimula a liberação de beta-endorfina de células de pele humana cultivadas.17 Camundongos knockout CB1 e CB2 exibem respostas antinociceptivas reduzidas à morfina espinhal e periférica, mas não à morfina sistêmica em comparação com camundongos selvagens, sugerindo que as interações entre os receptores opioides e canabinoides podem não contribuir para a analgesia supraespinhal.18 O THC intratecal produziu antinocicepção em um modelo de rato com dor neuropática que não foi revertida pela naloxona.19 Verificou-se que vários agonistas dos receptores CB2 têm efeitos analgésicos que são aditivos ou sinérgicos com opioides, dependendo das combinações de drogas e modelos de dor estudados.2021 Em ratos, o THC sistêmico tem um efeito analgésico aditivo quando combinado com morfina, enquanto um agonista receptor canabinoide completo mostrou efeitos sinérgicos em um modelo de dor.22 Uma meta-análise de 19 estudos pré-clínicos encontrou um efeito sinérgico entre cannabis e opioides.23

Em pacientes que tomam doses estáveis ​​de opioides para dor crônica, a administração de cannabis vaporizada durante 5 dias resultou em reduções estatisticamente significativas na dor crônica sem alterações nos níveis sanguíneos de opioides ou alterações nos valores de oximetria de pulso.24 Postulou-se que as interações canabinoides-opioides podem ter um papel no tratamento da abstinência de opioides.2526 Os canabinoides podem melhorar os sintomas de abstinência de opioides em humanos e animais; estudos de administração adjuvante de canabinoides durante a desintoxicação de opioides não encontraram um aumento na taxa de eventos adversos graves.2728

Uma única dose oral de extrato de cannabis contendo 10–15 mg de THC após a cirurgia produziu analgesia significativa e sedação significativa em comparação com uma dose de 5 mg sugerindo um efeito dose-dependente, embora não houvesse grupo placebo para comparação.29 Análises retrospectivas descobriram que a adição de dronabinol ao regime de dor pós-operatória foi associada a melhor controle da dor, redução significativa do consumo de opioides, independentemente do uso de cannabis pré-admissão dos pacientes e, consequentemente, tempo de internação significativamente menor.3031 No entanto, quando os autores compararam o consumo de opioides entre os grupos nos mesmos dias de internação, não houve diferença no consumo de opioides. Infelizmente, esses estudos não examinaram a frequência de eventos adversos entre os grupos.

Uma única dose do canabinóide levonantradol produziu analgesia significativa, mas não dependente da dose, após a cirurgia em comparação com o placebo, mas foi associada a efeitos colaterais frequentes, mas principalmente leves.32 Em outros ensaios randomizados controlados por placebo, THC oral, dronabinol, nabilona e novos agonistas experimentais dos receptores canabinoides administrados no perioperatório não pareceram reduzir a dor pós-operatória ou o uso de opioides em comparação com o placebo, e a nabilona em altas doses no perioperatório foi associada a maior dor pontuações em repouso e com movimento em comparação com o placebo.333435363738 Há pouca evidência para apoiar o uso de canabinoides para dor aguda.39 Uma metanálise de 2020 da cannabis para o tratamento da dor aguda pós-operatória com base em oito RCTs e quatro estudos observacionais não encontrou diferença na dor em repouso em 1, 6 ou 24 horas após a cirurgia ou no consumo cumulativo de opioides em 2 ou 24 horas no pós-operatório em comparação com controles.40 Em vez disso, os pacientes que receberam canabinoides relataram escores de dor significativamente maiores em comparação com os controles em três estudos que avaliaram a dor 12 horas após a cirurgia. Notavelmente, os pacientes que receberam canabinoides tiveram 3,24 vezes mais chances de desenvolver hipotensão pós-operatória em comparação com os controles (95% CI 1,12 a 9,36; p = 0,03).41

Poucos estudos clínicos ou experimentais de cannabis e coadministração de opioides em participantes saudáveis ​​relataram efeitos adversos nos sinais vitais. Em um estudo envolvendo voluntários saudáveis, a coadministração de dronabinol 20 mg com um opioide não produziu analgesia para qualquer modalidade de dor e antagonizou a analgesia de morfina para dor por pressão.42 O dronabinol sozinho aumentou significativamente a frequência cardíaca, mas as alterações na saturação de oxigênio só foram observadas quando o THC e a morfina foram combinados. Uma dose intravenosa de THC após oximorfona aumentou a sedação e diminuiu ainda mais a ventilação e a resposta ventilatória de CO 2 sem alterar significativamente a frequência respiratória.43 A combinação de oximorfona e THC aumentou o índice cardíaco e a frequência cardíaca enquanto diminuiu a resistência periférica total, mas embotou a resposta cardiovascular ao aumento do CO2.44

Em um estudo desenhado especificamente para avaliar a segurança, um bolus de fentanil 1 µg/kg seguido de 400 ou 800 mg de CBD oral não resultou em depressão respiratória ou complicações cardiovasculares.45 Entre os pacientes submetidos à endoscopia, aqueles que relataram uso diário de cannabis precisaram de mais fentanil para sedação do procedimento do que os pacientes que não usaram cannabis, mas não foram relatadas diferenças significativas entre os grupos no tempo de recuperação pós-procedimento ou na frequência de eventos cardiopulmonares.46 Vários estudos observacionais relataram uma associação positiva entre o uso pré-operatório de cannabis e a dor pós-operatória e o uso de opioides. Um estudo de coorte retrospectivo de resultados após artroplastia total do joelho, que excluiu pacientes com histórico de uso de opioides, não encontrou diferença na administração de opioides em pacientes internados no pós-operatório entre usuários e não usuários de cannabis.47

Entre os pacientes com trauma, uma história de uso de maconha foi associada a maior uso de opioides e escores de dor durante a hospitalização.48 Um estudo de levantamento de pacientes com trauma musculoesquelético relatou que os pacientes que usavam cannabis durante a recuperação relataram maiores níveis de alívio da dor e redução do consumo de opioides.49 No entanto, entre os pacientes que relataram uso de maconha durante a recuperação de uma lesão musculoesquelética, houve um aumento na dose total prescrita de opioides e na duração do uso de opioides em comparação com pacientes que nunca usaram maconha, mesmo entre pacientes que relataram especificamente que a maconha diminuiu o uso de opioides.50 Em pacientes adolescentes com trauma, uma história de uso de maconha foi positivamente associada à duração do uso de opioides após a lesão.51 Curiosamente, uma história de uso de maconha foi associada a um uso de opioides significativamente maior no pós-operatório, mas uma tendência a escores de dor mais baixos após a cirurgia bariátrica.52

A avaliação do uso de cannabis na dor pós-operatória e no uso de opioides é complicada pelo uso frequente de opioides comórbidos no pré-operatório. Vários estudos retrospectivos de pacientes submetidos a cirurgias eletivas relataram que os pacientes que usavam cannabis no pré-operatório eram significativamente mais propensos a usar opioides e benzodiazepínicos antes da cirurgia em comparação com pacientes que não usavam cannabis.53545556

Um estudo de coorte retrospectivo de dor pós-operatória precoce após cirurgia ortopédica de grande porte em pacientes que relataram história de uso de cannabis ou canabinoides descobriu que os pacientes que usavam cannabis pré-operatória não eram mais propensos a usar opioides em comparação com controles pareados.57 Os pacientes que usavam cannabis apresentaram escores de dor significativamente maiores em repouso e com movimento e maior incidência de interrupção do sono em comparação com pacientes de controle pareados por propensão, com uma tendência não significativa de maior uso de opioides entre os pacientes que usavam cannabis.58 Em contraste, Jamal et al59 encontraram uso de opioides significativamente maior no pós-operatório entre usuários de cannabis do que não usuários, mas esse achado perdeu significância (p=0,06) uma vez que variáveis ​​adicionais, incluindo o uso de opioides no pré-operatório, foram incluídas no modelo estatístico.

Declaração 1: Estudos de canabinoides em pacientes que tomam opioides para dor crônica sugerem que pode haver um benefício terapêutico de THC em baixa dose na dor e no uso de opioides, mas o efeito poupador de opioides não é aparente no cenário de dor aguda. Nível de certeza: baixo.

Declaração 2: Nenhum dos estudos revisados ​​identificou qualquer aumento de eventos adversos significativos (depressão respiratória moderada a grave ou náusea/vômito) com a coadministração de THC e um opioide em estudos experimentais com voluntários saudáveis, e poucos estudos relataram esses resultados no cenário clínico. Nível de certeza: baixo.

Declaração 3: Há evidências de aumento da dor e necessidade de opioides no pós-operatório entre pacientes que usam cannabis. Nível de certeza: baixo.

Recomendação 1: Os opioides podem ser administrados quando indicados para o manejo da dor perioperatória em pacientes usuários de cannabis com maior vigilância. Grau C.

Recomendação 2: Não há evidências suficientes para recomendar ou não ajustar as prescrições de opioides no pós-operatório em pacientes cirúrgicos que consomem canabinoides. Grau I.

Veja também as já publicadas Parte 1, Parte 2, Parte 3, Parte 4, Parte 5, Parte 6, Parte 7, Parte 8 e Parte 10.

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