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Anestesia e Cannabis na Cirurgia: diretrizes sobre o manejo do paciente – Parte 8. O pós-operatório.

Anestesia e Cannabis na Cirurgia - Parte 8

“Adultos que usam cannabis sentem mais dor após a cirurgia do que aqueles que não usam cannabis”, foi a conclusão de um estudo apresentado no ano passado, na reunião anual da American Society of Anesthesiologists (ANESTHESIOLOGY® 2022). Ela acendeu uma luz vermelha na Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor (ASRA), uma das maiores sociedades médicas de subespecialidades em anestesiologia, com mais de 5.000 membros em 66 países em 6 continentes.1 O resultado foi um conjunto de diretrizes, organizadas em torno de 9 questões, sete delas recém publicadas aqui no blog. A pergunta de hoje, a SÉTIMA da série, é a respeito das considerações no período pós-operatório.

Com o advento da Cannabis Medicinal o cenário médico, social e político da cannabis muda quase diariamente, e (quase) sempre numa direção otimista, promissora. O estudo mencionado contraria essa “regra” ao sugerir que o uso de canabinoides no ambiente perioperatório tem potenciais implicações médicas negativas significativas. Com a publicação das diretrizes, a intenção desse blog não é fazer escândalo, mas divulgar entre os anestesiologistas, orientações que por aqui escasseiam sobre como lidar com um assunto por demais novo e polêmico.

Nota do blog: O artigo é muito extenso e detalhado (37 páginas). Isso obrigou a eliminar as várias tabelas mencionadas ao interior do texto. Os interessados podem acessá-las no original em inglês: “ASRA Pain Medicine consensus guidelines on the management of the perioperative patient on cannabis and cannabinoids.”

Autores: Shalini Shah e outros.

Pergunta 7: Os pacientes que tomam canabinoides perioperatórios requerem alguma consideração pós-operatória especial? Se sim, por quanto tempo?

Os efeitos imediatos da administração de THC em humanos resultam em taquicardia relacionada à dose e aumento do índice cardíaco.234 Na fase pós-operatória aguda do cuidado, infarto do miocárdio, arritmias, acidente vascular cerebral, parada cardíaca e cardiomiopatia foram relatados.567891011 Uma análise de coorte retrospectiva avaliando os resultados perioperatórios em grandes cirurgias eletivas e uso de cannabis (CUD) demonstrou um OR ajustado de IM pós-operatório de 1,88 (IC 95% 1,31 a 2,69, p<0,001) para pacientes com uso de cannabis ativo relatado em comparação com aqueles sem.12

Mittleman (e outros) entrevistou 3.882 pacientes com infarto agudo do miocárdio e realizou uma análise de cruzamento de casos que controlou as diferenças entre os pacientes e descobriu que dentro de 1 hora após fumar maconha, o risco de aparecimento de infarto do miocárdio aumentou 4,8 vezes (95% IC 2,9 a 9,5; p <0,001) em comparação com períodos de não uso.13
No entanto, na segunda hora após fumar, o risco relativo foi de 1,7 (IC 95% 0,6 a 5,1; p=0,34), sugerindo um rápido declínio nos efeitos cardíacos da maconha. A incompatibilidade entre oferta e demanda de oxigênio, juntamente com o aumento das demandas cardiovasculares de oxigênio como resultado de hipertensão e taquicardia, pode explicar o maior risco perioperatório de infarto agudo do miocárdio entre pacientes com uso de cannabis.

A cannabis pode induzir hipotermia, que tem o potencial de agravar os tremores pós-operatórios.14 O tremor afetará adversamente a incompatibilidade entre oferta e demanda de oxigênio e pode aumentar ainda mais as chances de infarto do miocárdio pós-operatório. Em outro estudo, os autores também demonstraram que o uso de cannabis ativo pode estar associado a maiores chances ajustadas de sofrer um evento cerebrovascular agudo pós-operatório.15

Em uma coorte retrospectiva de 510.007 pacientes revisados ​​entre 2006 e 2015, o uso de cannabis também foi associado a uma incidência significativamente maior de infarto agudo do miocárdio (p = 0,001) e acidente vascular cerebral perioperatório com cirurgia vascular (p = 0,031).16 Aqueles com uso de cannabis tiveram uma maior incidência de IAM perioperatório (3,3% vs 2,1%; OR 1,56; IC 95% 1,09 a 2,24; p=0,016) e AVC perioperatório (5,5% vs 3,5%; OR 1,59; IC 95% 1,20 a 2,12; p=0,0013) do que pacientes sem o uso de cannabis (CUD).

Em outra grande análise de coorte retrospectiva de pacientes com CUD submetidos a grandes cirurgias eletivas, a chance ajustada de IAM perioperatório foi de 1,88 (95% CI 1,31 a 2,69, p<0,001) vezes maior para pacientes com CUD ativo relatado (89 de 13.603; 0,7 %) em comparação com aqueles sem (46 de 13.603; 0,3%) um CUD ativo (OR não ajustado 2,88; IC 95% 2,34 a 3,55; p<0,001).17 Devido à limitações nos dados administrativos, não está claro se isso representa um efeito verdadeiro ou um viés de seleção; no entanto, esses achados justificam uma investigação mais aprofundada.

Calapai et al demonstraram vários achados que indicam que o CBD pode modificar os efeitos deletérios na barreira hematoencefálica (BHE) causados ​​por citocinas inflamatórias e pode desempenhar um papel fundamental na melhora da disfunção da BHE consequente à isquemia.18 Em uma avaliação retrospectiva do estudo Personality and Total Health Through Life (n=2404), Hemachandra et al encontraram um risco 3,3 vezes maior de choque/ataque isquêmico transitório em usuários de cannabis no último ano, mas esse risco elevado foi específico apenas aos participantes que usaram cannabis pelo menos semanalmente.19 Pacientes em uso de canabinoides perioperatórios também parecem ter um risco 3,24 vezes maior de desenvolver hipotensão pós-operatória (95% CI 1,12 TO 9,36, p=0,03).20

Sistema gastrointestinal

O consumo de cannabis tem sido associado a má higiene oral, cárie e doença periodontal, o que pode ter implicações no manejo das vias aéreas.2122 O consumo de cannabis também está relacionado ao retardo do esvaziamento gástrico, retardo da motilidade intestinal, vômitos cíclicos, síndrome de hiperêmese de cannabis e, em pacientes cirúrgicos, também pode aumentar o risco de NVPO.232425 O sistema endocanabinoide está envolvido na homeostase hepática com distúrbios neste sistema sendo implicados na esteatose hepática, fibrogênese e cirrose hepática. Além de seu efeito nos receptores CB1 e CB2, a cannabis pode exercer seu efeito nos receptores vaniloides intestinais, resultando em vasodilatação mesentérica.26 Mais evidências sobre o tema são necessárias, especialmente com foco especial nos pacientes perioperatórios devido às suas implicações no esvaziamento gástrico e subsequente manejo das vias aéreas.

Analgesia e hiperalgesia pós-operatória

Conforme explicado em outra parte desta diretriz, há evidências crescentes sugerindo que usuários de maconha frequentes e infrequentes de longo prazo podem sentir dor pós-operatória aumentada e podem exigir mais opioides em comparação com não usuários. Em uma revisão sistemática e meta-análise de 4.259 pacientes, Abdallah et al demonstraram que os pacientes que receberam canabinoides pareciam ter uma diferença média ponderada aumentada de dor em 12 horas por 0,83 cm em uma escala visual analógica (VAS) de 10 cm. (IC 95% 0,04 a 1,63, p=0,04), mas sem diferenças na gravidade da dor em repouso em 24 horas.27

Além disso, um estudo piloto retrospectivo que investigou o tratamento da dor aguda em quatro centros de trauma nos EUA descobriu que os usuários de cannabis relataram pontuações mais altas de dor e consumiram maiores quantidades de opioides para o tratamento da dor aguda (25% a 37% a mais) em comparação com os não-usuários de cannabis.28

Além disso, Jamal et al relataram os efeitos do fumo recreativo de cannabis (prevalência de 11,9%) no controle da dor pós-operatória nas primeiras 24 horas após a cirurgia abdominal. Os usuários de maconha precisaram de uma dose mais alta de morfina pós-operatória, extrapolada para 23% de aumento da dose necessária em um modelo de controle para idade, uso de morfina pré-operatória e outras comorbidades e, portanto, maior vigilância à dor e uso de opioides na fase pós-operatória pode ser necessária.29

Um estudo prospectivo recente de 1.335 adultos submetidos a cirurgia eletiva mostrou que os usuários de cannabis apresentam níveis mais altos de dor e maior uso de opioides antes e depois da cirurgia.30

Os efeitos dose-dependentes da maconha inalada podem contribuir para a hiperalgesia.31 Embora o mecanismo da hiperalgesia ainda não esteja claro, postula-se que pode ser um fenômeno de uso prolongado e modulação do TRPV1.3233 Uma discussão mais aprofundada sobre o papel da cannabis na dor será discutida nas perguntas subsequentes.

Declaração 1: A intoxicação aguda por cannabis e o uso de cannabis ativo podem estar associados a um risco aumentado de infarto agudo do miocárdio pós-operatório e morbidade cerebrovascular. Nível de certeza: Moderado

Declaração 2: Um paciente usuário de cannabis pode ter motilidade gastrointestinal atrasada e também pode estar em maior risco de NVPO. Nível de certeza: Moderado

Declaração 3: Usuários de cannabis e pacientes usuários ativos podem estar associados a pontuações mais altas de dor pós-operatória e uso de opioides. Nível de certeza: Moderado

Recomendação 1: Com base nas evidências atualmente disponíveis, não recomendamos o uso rotineiro de monitoramento pós-operatório adicional para eventos adversos cardíacos ou neurológicos. No entanto, recomendamos maior vigilância, uma vez que eventos cardíacos e neurovasculares ocorrem com frequência no período pós-operatório. Grau C

Recomendação 2: Com base nas evidências atualmente disponíveis, recomendamos o uso de analgesia multimodal incorporando analgesia regional, se apropriado, e usando opioides como medicação de resgate. Os pacientes podem precisar de acompanhamento adicional para adequação da analgesia e a necessidade de ajustar adequadamente as medicações para dor pós-operatória. Grau C

Veja também as já publicadas Parte 1, Parte 2, Parte 3, Parte 4, Parte 5, Parte 6, Parte 7, Parte 9 e Parte 10.

Principais questões
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