Há pouco iniciamos uma série de artigos descrevendo as diretrizes da American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine sobre a cannabis medicinal no ambiente de cuidados perioperatórios, recentemente divulgadas. Nos EUA, os anestesiologistas estão sendo cada vez mais confrontados com o uso perioperatório de canabinoides. Excetuando os aspectos legais, a situação é a mesma no Brasil. Cada artigo responde a uma de 9 perguntas-chave sobre o tema. A pergunta de hoje, a QUARTA da série, é a respeito dos eventuais efeitos de canabinoides em uma parturiente em trabalho de parto ou cesariana.
Pergunta 4: Quais são as preocupações específicas do uso crônico de canabinoides em uma parturiente em trabalho de parto ou cesariana?
Os canabinoides são as substâncias viciantes mais comuns usadas por mulheres grávidas e o uso nessa população de pacientes tem aumentado nas últimas décadas. A pesquisa SAMHSA de 2019 relatou 5,4% de todas as mulheres grávidas usavam maconha e 1,7% de todas as mulheres grávidas usavam maconha diariamente ou quase diariamente nos EUA, 1 aumentando para mais de 8% com a triagem.2 O sistema canabinoide é predominante em todo o corpo humano, com receptores nos tecidos materno, placentário e fetal.3 Os canabinoides afetam a fisiologia materna e fetal, atravessam a placenta e têm sido associados a parto prematuro, menor peso ao nascer e outros resultados adversos.4 Assim, o anestesiologista deve estar familiarizado com os efeitos fisiológicos e as interações para entender o uso e as preocupações de segurança dos canabinoides durante a gravidez e o puerpério.
Efeitos placentários e fetais
Os canabinoides atravessam facilmente a placenta.5 O THC atravessa a placenta e os níveis fetais são cerca de 10% dos níveis maternos e superiores com exposição crônica em estudos com animais.6 A exposição pré-natal ao THC foi associada à diminuição do peso ao nascer,78 diminuição da densidade das ilhotas pancreáticas e intolerância à glicose após o nascimento em ratos.9 O sistema endocanabinoide está presente no miométrio e na placenta, com alterações relatadas em estados patológicos, incluindo endometriose e pré-eclâmpsia.10 Os receptores CB1 e CB2 estão presentes no útero e na placenta. Também estão presentes outros componentes do sistema canabinoide, incluindo amida hidrolase de ácido graxo (FAAH), fosfolipase D específica de N-acilfosfatidiletanolamina (NAPE-PLD) e agonistas endocanabinoides AEA.11 De fato, os níveis plasmáticos de AEA podem diminuir do primeiro para o segundo e terceiro trimestre, mas aumentam dramaticamente durante o trabalho de parto.1213 O sistema endocanabinoide parece estar envolvido no desenvolvimento placentário e na proliferação do trofoblasto, com camundongos knockout para o receptor CB1 com placentas menores.1415 Além disso, os níveis do receptor CB1 são mais elevados no tecido placentário de mulheres pré-eclâmpticas.16
Os endocanabinoides afetam o desenvolvimento normal do cérebro fetal, proliferação de neurônios, diferenciação e níveis de neurotransmissores.1718 Os receptores CB1 do sistema nervoso central fetal humano estão presentes na 14ª semana de gestação, e o número de receptores aumenta com o aumento da idade gestacional.1920 Os canabinoides são lipofílicos, atravessando facilmente a placenta, resultando em exposição ao THC, CBD ou outros componentes da maconha. A exposição pré-natal à maconha tem sido associada à diminuição da resolução de problemas, coordenação visual-motora, análise visual, diminuição do tempo de atenção e problemas de comportamento na prole.21 Os potenciais evocados visuais mostraram-se atrasados aos 18 meses de idade, enquanto a neuroimagem subsequente de adultos jovens de 18 a 22 anos mostra diferenças funcionais na ressonância magnética com maior esforço necessário para tarefas de funções executivas.22 A exposição pré-natal à cannabis tem sido associada a vulnerabilidades adolescentes à psicopatologia, problemas de sono, menor cognição e menor volume de massa cinzenta, fornecendo mais evidências de efeitos de longo prazo na prole.2324
Efeitos maternos
O uso recreativo de maconha para náusea ou vômito durante a gravidez quase dobrou para 11% de 2009 a 2016 em um estudo da Califórnia.25 O uso de cannabis no primeiro trimestre foi associado a sintomas que variam de náuseas ou vômitos leves a graves durante a gravidez.26 Os canabinoides (cannabis, Δ9-THC, nabilona, levonantradol e nonabine) ativam os receptores CB1 no tronco encefálico e no sistema nervoso entérico e podem atuar como antieméticos.2728 Altos níveis de consumo de cannabis podem causar uma síndrome de hiperêmese induzida29 fazendo com que alguns procurem banhos quentes, pois o calor ativa o reitor vaniloide tipo 1 e libera a substância P, mediando a náusea. Uma revisão encontrou evidências de que a cannabis ajuda na dor crônica em adultos e pode possuir propriedades antieméticas para náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia.3031
O uso de canabinoides pode estar associado a hipotermia pós-operatória, tremores e aumento da agregação plaquetária.32 A regulação da temperatura pode ser afetada pelo agonismo do receptor CB1, especialmente com o uso crônico de alta quantidade33 e pode ser revertida por um antagonista do receptor CB1 (por exemplo, rimonabant).34 O agonismo do receptor CB1 leva à ativação simpática e inibição parassimpática, com aumento de 20% a 100% na pressão arterial sistólica, aumento do débito cardíaco e aumento dos níveis plasmáticos de norepinefrina por até 2 horas.35
As parturientes que consomem grandes quantidades de potentes formulações de THC podem apresentar febre, taquicardia e hipertensão.36 O CBD pode alterar a regulação da temperatura ativando os receptores TRPV-1 que detectam entradas térmicas.37 A manutenção da normotermia durante a cesariana é importante para melhorar a recuperação após a cesariana, ou ERAC, e amamentação.38 Os opioides neuroaxiais podem diminuir o ponto de ajuste interno e ser uma causa de hipotermia.39 As interações entre opioides neuraxiais e canabinoides sistêmicos com relação à termorregulação são desconhecidas. Os resultados maternos e neonatais são otimizados quando ambos estão aquecidos e o vínculo/amamentação são incentivados na sala de cirurgia para cesariana.40 A ativação do receptor CB1 pode diminuir o fluxo sanguíneo cerebral,41 com isquemia observada na circulação posterior que pode mimetizar sinais de síndrome de encefalopatia reversível posterior (PRES) no período pós-parto.42
Pré-eclâmpsia
O espectro da pré-eclâmpsia, um distúrbio hipertensivo da gravidez, ocorre em 5% a 8% das gestações. Os canabinoides podem estar envolvidos na pré-eclâmpsia, pois foram observadas alterações no sistema endocanabinode na pré-eclâmpsia, incluindo um alto número de receptores CB1 na placenta, um aumento no NAPE-PLD, uma diminuição na FAAH e diminuição no plasma AEA.43 Os endocanabinoides influenciam a produção de óxido nítrico, que afeta a regulação do fluxo sanguíneo placentário.44 O bloqueio da FAAH, que aumenta a anandamida, levou a uma diminuição da resposta à contração da angiotensina II em camundongos modelos normais e pré-eclâmpticos, enquanto o bloqueio da monoacilglicerol lipase, que aumenta o 2-AG, reduziu a resposta em camundongos pré-eclâmpticos.45 O bloqueio do receptor CB1 não teve efeito na resposta da angiotensina neste modelo. O efeito dos canabinoides exógenos na resposta hipertensiva ou na interação com a pré-eclâmpsia clínica em humanos é atualmente desconhecido. Um aumento na pressão arterial pode ser observado após a interrupção aguda da cannabis em usuários crônicos de alta quantidade, mas não em usuários ocasionais.46 Em uma análise multivariada retrospectiva ajustada para o uso de outras substâncias, não houve diferença na distribuição geral dos transtornos hipertensivos em mulheres que usavam maconha.47
Amamentação
Enquanto o American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) e o FDA aconselham contra o consumo de THC, CBD e maconha durante a amamentação,4849 alguns sugeriram que os benefícios da amamentação podem superar os efeitos dos canabinoides no leite materno.50 Existem grandes variações na concentração de canabinoides no leite materno, mas podem estar presentes por um período prolongado após o consumo materno.51 O uso materno de cannabis no início do período pós-natal foi positivo em 5% da população pesquisada em um estudo.52 O THC pode ser encontrado no leite materno por até 6 dias após o consumo materno, embora possa ser concentrado até sete vezes em comparação com o plasma materno no consumo crônico.5354 A dose infantil relativa, a quantidade absorvida, foi estimada em 2,5% (intervalo de 0,4% a 8,7%) da dose materna.55 Um estudo encontrou o coeficiente de partição leite humano:plasma de 6:1 com um valor médio de THC de 3,2 ng/mL no leite materno. A meia-vida do THC no leite materno é de até 17 dias.56 Grandes variações na concentração de THC no leite materno foram observadas com um pico de até 420 ng/mL.57
Considerações anestésicas pré-parto
Usuários de maconha de longo prazo e em alta quantidade podem se beneficiar de uma avaliação clínica de anestesia de alto risco pré-parto58 para avaliar possíveis interações e melhorar os resultados com o desenvolvimento de um plano multidisciplinar. O uso pré-natal de maconha afeta adversamente o desenvolvimento do cérebro fetal e a autorregulação comportamental subsequente, um precursor de problemas posteriores mais sérios na infância. No entanto, muitas mães continuam a usar cannabis e acreditam em sua segurança.59 Interromper o uso de maconha antes de 10 semanas de idade gestacional evitou esses efeitos e níveis mais altos de colina materna parecem mitigar alguns dos efeitos adversos da maconha sobre o feto.60 A maioria das mulheres grávidas tinha pouco conhecimento sobre os riscos do uso de maconha durante a gravidez e 90% eram mais propensas a usar maconha na gravidez se fosse legal.61
Considerações anestésicas intraparto
Uma história de uso ocasional ou recreativo de maconha provavelmente não representa um risco com anestesia neuraxial para analgesia de parto ou cesariana. Uma parturiente internada com intoxicação aguda por cannabis, mas sem uso prolongado e em grande quantidade, pode ser suscetível a interações com base na fisiologia discutida em outras seções destas diretrizes. Dentro de uma janela de 2 horas após o consumo, os níveis de norepinefrina podem aumentar com potencial para interações cardiovasculares, anestésicas e vasopressoras. O potencial de intoxicação aguda por cannabis pode reduzir a quantidade de medicação opioide necessária62, mas os dados são limitados a estudos em animais.
O uso prolongado e em alta quantidade pode estar associado ao aumento do tônus parassimpático, diminuição da frequência cardíaca e hipotensão postural.6364 O uso em curto prazo e em alta quantidade pode estar associado a alterações termorregulatórias, hipotermia e tremores, que podem ser agravados com a vasodilatação da anestesia regional, anestesia geral ou alteração no ponto de ajuste de temperatura por opioides neuraxiais.65
O forte agonismo de CB1 (ou canabinoide sintético (por exemplo, ‘K2’/’tempero’) pode levar ou estar associado ao uso de pré-eclâmpsia, pode causar ou estar associado a sintomas semelhantes a pré-eclâmpsia, isquemia cerebral ou PRES.66 A exposição prolongada a canabinoides pode causar tolerância cruzada aos opioides e requerer maior uso de opioides.6768 A intoxicação aguda com canabinoides pode aumentar a analgesia dos agonistas opioides mu e kappa, reduzindo potencialmente a dosagem necessária para opioides.69
Os regimes analgésicos pós-operatórios devem maximizar os analgésicos não opioides, usar um protocolo multimodal de recuperação aprimorada70 e evitar a cannabis como adjuvante devido a preocupações com a passagem de canabinoides pelo leite materno para o recém-nascido.
Resumo das considerações sobre o uso de canabinoides na gravidez e durante o período periparto
Os anestesiologistas devem estar cientes do uso crescente de cannabis e canabinoides no pré-conceito, durante a gravidez e no período pós-parto.71 Cannabis ou canabinoides não podem ser recomendados durante o trabalho de parto, cesariana ou no período pós-parto imediato neste momento, e o FDA e o ACOG recomendam evitar cannabis/canabinoides durante a gravidez e amamentação. Os efeitos do uso de cannabis durante a gravidez podem incluir um aumento nas chances de anemia, baixo peso ao nascer, parto prematuro, necessidade de serviços de unidade de terapia intensiva neonatal e desenvolvimento cerebral alterado.7273 THC e outros canabinoides entram no leite materno e podem afetar ainda mais o desenvolvimento neonatal. Pacientes grávidas devem ser educadas sobre os riscos do uso materno de cannabis para o feto/recém-nascido.747576
Declaração 1: Embora o uso de cannabis durante a gravidez e no período pós-parto tenha potencial para complicações fisiológicas maternas e fetais adversas, atualmente não há evidências que sugiram que haja implicações específicas com a anestesia neuraxial para trabalho de parto ou cesariana. Nível de certeza: Moderado
Recomendação 1: Pacientes grávidas devem ser educadas e aconselhadas sobre os riscos do uso materno de cannabis no feto/neonato. Nota A
Recomendação 2: O uso de cannabis durante a gravidez e no pós-parto imediato deve ser desencorajado. Série b
