Anestesia e Cannabis na Cirurgia: diretrizes sobre o manejo do paciente – Parte 4. Canabinoides e opioides.

Há algumas semanas iniciamos uma série de artigos descrevendo as diretrizes da American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine sobre a cannabis medicinal no ambiente de cuidados perioperatórios, recentemente divulgadas. Nos EUA, os anestesiologistas estão sendo cada vez mais confrontados com o uso perioperatório de canabinoides e excetuando os aspectos legais, a situação não tem por que ser diferente no Brasil. Cada artigo responde a uma de 9 perguntas-chave sobre o tema. A pergunta de hoje, a terceira da série, é a respeito dos eventuais efeitos de uma combinação de canabinoides e opioides sobre a dor pós-operatória e o risco de eventos adversos.

Pergunta 3: Para pacientes em uso concomitante de cannabis e opioides no pré-operatório, as evidências existentes fornecem orientação sobre a redução gradual dos canabinoides antes da cirurgia?

Uma comparação de dados de 2012 a 2017 descobriu que o uso de canabinoides aumentou mais de 60%, enquanto o uso de opioides diminuiu aproximadamente 30%. As alterações não foram associadas a alterações nas complicações perioperatórias.1Denduluri SK, Woolson ST, Indelli PF, et al. Cannabinoid and opioid use among total joint arthroplasty patients: a 6-year, single-institution study. Orthopedics 2021;44:e101–6.doi:10.3928/01477447-20200928-02 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Google Scholar. Acesse o link. Embora algumas evidências sugiram que o uso de canabinoides melhorou os eventos adversos relacionados a opioides e reduziu o uso geral,2Wendelboe AM, Mathew R, Chongsuwat T, et al. Is there less opioid abuse in states where marijuana has been decriminalized, either for medicinal or recreational use? A Clin-IQ. J Patient Cent Res Rev 2019;6:267–73.doi:10.17294/2330-0698.1704 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Google Scholar. Acesse o link.3Lake S, Walsh Z, Kerr T, et al. Frequency of cannabis and illicit opioid use among people who use drugs and report chronic pain: a longitudinal analysis. PLoS Med 2019;16:e1002967.doi:10.1371/journal.pmed.1002967 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Cross Ref PubMed Google Scholar. Acesse o link.4Livingston MD, Barnett TE, Delcher C, et al. Recreational cannabis Legalization and opioid-related deaths in Colorado, 2000-2015. Am J Public Health 2017;107:1827–9.doi:10.2105/AJPH.2017.304059 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Cross Ref PubMed Google Scholar. Acesse o link.5Powell D, Pacula RL, Jacobson M. Do medical marijuana laws reduce addictions and deaths related to pain killers? J Health Econ 2018;58:29–42.doi:10.1016/j.jhealeco.2017.12.007 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Cross Ref PubMed Google Scholar. Acesse o link.6Schneider-Smith E, Salottolo K, Swartwood C, et al. Matched pilot study examining cannabis-based dronabinol for acute pain following traumatic injury. Trauma Surg Acute Care Open 2020;5:e000391.doi:10.1136/tsaco-2019-000391 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Abstract/FREE Full Text Google Scholar. Acesse o link. evidências mais substanciais demonstram que os canabinoides podem piorar a dor e aumentar o uso de opioides no pós-operatório.7Liu CW, Bhatia A, Buzon-Tan A, et al. Weeding out the problem: the impact of preoperative cannabinoid use on pain in the perioperative period. Anesth Analg 2019;129:874–81.doi:10.1213/ANE.0000000000003963 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Google Scholar. Acesse o link.8McAfee J, Boehnke KF, Moser SM, et al. Perioperative cannabis use: a longitudinal study of associated clinical characteristics and surgical outcomes. Reg Anesth Pain Med 2021;46:137–44.doi:10.1136/rapm-2020-101812 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Abstract/FREE Full Text Google Scholar. Acesse o link.9Salottolo K, Peck L, Tanner Ii A, et al. The grass is not always greener: a multi-institutional pilot study of marijuana use and acute pain management following traumatic injury. Patient Saf Surg 2018;12:16.doi:10.1186/s13037-018-0163-3 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Google Scholar. Acesse o link.10Bhashyam AR, Heng M, Harris MB, et al. Self-Reported marijuana use is associated with increased use of prescription opioids following traumatic musculoskeletal injury. J Bone Joint Surg Am 2018;100:2095–102.doi:10.2106/JBJS.17.01400 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Google Scholar. Acesse o link.11Bauer FL, Donahoo WT, Hollis HW, et al. Marijuana’s influence on pain scores, initial weight loss, and other bariatric surgical outcomes. Perm J 2018;22:18–002.doi:10.7812/TPP/18-002 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Cross Ref PubMed Google Scholar. Acesse o link. Há evidências de efeitos bifásicos do THC, com baixas doses reduzindo a dor e altas doses aumentando a dor, enfatizando a necessidade de uma melhor compreensão da relação entre os níveis de consumo de THC e a dor.12Wallace MS, Marcotte TD, Atkinson JH, et al. A secondary analysis from a randomized trial on the effect of plasma tetrahydrocannabinol levels on pain reduction in painful diabetic peripheral neuropathy. J Pain 2020;21:1175–86.doi:10.1016/j.jpain.2020.03.003 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Google Scholar. Acesse o link.13Beaulieu P. Effects of nabilone, a synthetic cannabinoid, on postoperative pain. Can J Anaesth 2006;53:769–75.doi:10.1007/BF03022793 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Web of Science Google Scholar. Acesse o link.

Em um estudo retrospectivo de 71 pacientes submetidos à artroplastia total unilateral primária do joelho, a exposição pré-operatória a canabinoides não afetou os resultados de curto prazo.14Jennings JM, Williams MA, Levy DL, et al. Has self-reported marijuana use changed in patients undergoing total joint arthroplasty after the Legalization of marijuana? Clin Orthop Relat Res 2019;477:95–100.doi:10.1097/CORR.0000000000000339 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Cross Ref PubMed Google Scholar. Acesse o link. No entanto, em estudo retrospectivo envolvendo 21.276 adultos tratados por lesão traumática, foi observada uma taxa maior de ventilação mecânica.15Banks K, Biswas S, Wong M, et al. Cannabis use is associated with increased mechanical ventilation and polysubstance use in trauma patients. Am Surg 2019;85:226–9.doi:10.1177/000313481908500234 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. PubMed Google Scholar. Acesse o link.

Ainda um terceiro estudo prospectivo recente sobre o uso perioperatório de cannabis comparou 79 usuários atuais de cannabis com 1.256 não usuários de cannabis submetidos a cirurgia eletiva. A maioria dos usuários atuais de cannabis usavam cannabis medicinalmente, principalmente para dor. Os resultados deste estudo mostraram níveis mais altos de dor, pior qualidade de vida e maior probabilidade de uso de opioides ou benzodiazepínicos em usuários de cannabis em comparação com não usuários de cannabis antes e 3 a 6 meses após a cirurgia.16McAfee J, Boehnke KF, Moser SM, et al. Perioperative cannabis use: a longitudinal study of associated clinical characteristics and surgical outcomes. Reg Anesth Pain Med 2021;46:137–44.doi:10.1136/rapm-2020-101812 pmid. Disponível em: [Internet] Ncbi.nlm.nih.gov. Abstract/FREE Full Text Google Scholar. Acesse o link.

Declaração 1: O uso crônico de THC pode piorar a dor pós-operatória, aumentar o uso de opioides no pós-operatório e precipitar o desenvolvimento de hiperalgesia pós-operatória. Nível de certeza: Moderado.

Declaração 2: Há uma falta de evidências de alta qualidade que descrevam os riscos de opioides e canabinoides concomitantes no período perioperatório e, além disso, poucos estudos abordaram os benefícios e riscos da redução gradual pré-operatória de canabinoides. Não temos certeza do benefício geral da redução gradual pré-operatória de canabinoides. Nível de certeza: baixo.

Recomendação 1: Recomendamos que o usuário frequente de cannabis seja aconselhado sobre os efeitos potencialmente negativos no controle da dor pós-operatória. O uso supervisionado por médicos em doses baixas provavelmente apresenta um risco menor de efeitos negativos. Nota A.

Recomendação 2: Não podemos recomendar a favor ou contra a redução gradual de cannabis e canabinoides no período perioperatório. Grau I.