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Anestesia e Cannabis na Cirurgia: diretrizes sobre o manejo do paciente – Parte 1

Anestesia e Cannabis na Cirurgia – Parte 1

Os padrões de consumo (recreativo/medicinal, frequente/esporádico), bem como nas formulações (canabidiol, tetrahidrocanabinol ou combinação) do cannabis medicinal, são muito variados. Assim como, suas implicações no ambiente de cuidados perioperatórios ainda são amplamente desconhecidas. As diretrizes da American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine recentemente divulgadas preenchem esse vazio. Elas respondem a 9 perguntas abrangendo a terminologia, farmacologia e implicações clínicas associadas à terapia com canabinoides no período perioperatório em diversas situações clínicas (ex.: gravidez). O seu conhecimento deve permitir aos médicos que praticam essa terapia melhorar o atendimento dos pacientes no período perioperatório.

Autores: Shalini Shah e outros.

Nota do blog: O artigo é muito extenso e detalhado (37 páginas). Isso obrigou a eliminar as várias tabelas mencionadas ao interior do texto. Os interessados podem acessá-las no original em inglês: “ASRA Pain Medicine consensus guidelines on the management of the perioperative patient on cannabis and cannabinoids.”

Também, foi necessário dividir a postagem em vários capítulos contendo as respostas às perguntas. O primeiro artigo da série reúne uma introdução ao tema dos canabinoides, seguida das 9 questões.

INTRODUÇÃO

Esta diretriz de prática clínica sobre o uso perioperatório de cannabis foi projetada para ser uma ferramenta para ajudar os médicos a tomar decisões baseadas em evidências sobre o manejo perioperatório de pacientes que consomem cannabis, que estão se apresentando para cirurgia com frequência cada vez maior. Embora muitos dos riscos e desafios perioperatórios relacionados à cannabis perioperatória, como aconselhar os pacientes no pré-operatório, os efeitos da cannabis nos medicamentos anestésicos e a interação entre cannabis, opioides e dor, tenham sido descritos na literatura, não há um único documento que resume todas essas preocupações e fornece recomendações baseadas em evidências.

A flexibilidade nesta diretriz de prática clínica destina-se a permitir a tomada de decisão centrada na pessoa que leva em consideração os resultados de saúde e bem-estar esperados de um indivíduo dentro do contexto de vários ambientes regulatórios. Este documento abrange considerações de cuidados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios agudos e várias questões enfocam especificamente questões relacionadas à anestesia regional e dor aguda, que são o foco dos leitores desta revista.

As diretrizes não pretendem limitar ou negar o atendimento, nem afetar os direitos dos pacientes ou provedores, nem definir o padrão de atendimento. Elas não se destinam a substituir o julgamento clínico. No cenário imperfeito de dados heterogêneos, dados limitados, tópicos controversos e vieses inerentes à opinião de especialistas, o cumprimento das recomendações pode não resultar em melhores resultados em comparação com a medicina personalizada.

Estas diretrizes também não se destinam a solicitar a redução rápida ou descontinuação de canabinoides ou opioides para pacientes, nem se destinam a servir como uma lei, regulamentação e/ou política que dita a prática clínica ou um substituto para a Food and Drug Administration dos EUA.1

BACKGROUND

A maconha é a substância psicotrópica mais comumente usada depois do álcool e a droga recreativa mais comum usada nos EUA, com cerca de 10% da população (26 milhões de pessoas) relatando uso mensal em 2017, de acordo com a Administração de Serviços de Saúde Mental e Abuso de Substâncias dos EUA (SAMHSA).23 Para contextualizar o risco da cannabis, o SAMHSA estima que 1 em cada 10 pessoas que usam maconha se tornará viciada; quando começam antes dos 18 anos, a taxa de dependência sobe para 1 em 6.4 A legalização e a descriminalização da cannabis na última década levaram a um aumento do interesse e da literatura sobre o assunto, e deu origem ao uso e comercialização abertamente legais.5

Com a crescente prevalência do uso medicinal e recreativo de cannabis na população em geral, anestesiologistas, cirurgiões e médicos perioperatórios devem ter uma compreensão dos efeitos da cannabis na fisiologia para fornecer cuidados perioperatórios seguros. Há uma necessidade crítica de resumir a literatura existente sobre a cannabis, a fim de fornecer aos médicos perioperatórios e outros ferramentas para enfrentar os desafios que surgem do gerenciamento de pacientes que tomam cannabis e canabinoides.6

Este documento abrange considerações de cuidados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios agudos.

DEFINIÇÕES E TERMINOLOGIA

A explicação da terminologia não apenas ajudará a esclarecer as discussões subsequentes neste documento, mas também auxiliará os médicos em suas interações com os pacientes, bem como na compreensão da literatura relacionada à cannabis. A discussão informada e acessível com os pacientes ajuda a melhorar a comunicação e a confiança do paciente e pode contribuir para melhores resultados.

Um glossário dos termos mais comuns e relevantes para cannabis medicinal e usos relacionados é apresentado na tabela 1 do artigo (original).

Farmacologia dos canabinoides

As plantas de cannabis incluem várias espécies, sendo as mais comuns Cannabis sativaCannabis indica e Cannabis ruderalis. Os canabinoides são produtos químicos derivados da cannabis (fitocanabinoides), como o canabidiol (CBD) e o Δ9-tetraidrocanabinol (THC); medicamentos sintéticos, como nabilona, ​​dronabinol, nabiximols; e canabinoides endógenos que estimulam os receptores canabinoides, como araquidonoil etanolamina (anandamida, AEA) ou 2-araquidonoilglicerol (2-AG).

Δ9-tetrahidrocanabinol

THC e CBD estão entre os canabinoides mais bem estudados. O CBD foi identificado em 1940, enquanto o THC foi identificado pela primeira vez em 1964.7 O THC é o principal composto psicoativo da planta de cannabis. A concentração de THC varia em diferentes produtos à base de cannabis, variando de 5% na maconha a 80% no óleo de haxixe.89

Farmacodinâmica e mecanismo de ação do THC

O THC atua como um agonista parcial no receptor canabinoide 1 (CB1) e no receptor canabinoide 2 (CB2) e tem alta afinidade no CB1 em comparação com o CB2.1011 Os receptores CB1 e CB2 são receptores acoplados à proteína G. A ativação dos receptores canabinoides inibe a atividade da adenilato ciclase com subsequente redução do nível intracelular de adenosina monofosfato cíclico (cAMP) ou promove a atividade da proteína quinase ativada por mitógeno. A diminuição do nível de cAMP leva à ativação dos canais de potássio dependentes de voltagem e à inibição dos canais de cálcio, inibindo assim a liberação de neurotransmissores.12

Dentro da medula espinhal, os receptores CB1 foram localizados em várias áreas envolvidas no processamento nociceptivo, incluindo o corno dorsal superficial, o funículo dorso-lateral e a lâmina X.13 A ativação dos receptores CB1 nas regiões de processamento nociceptivo central e aferentes primários inibe a liberação de neurotransmissores via diminuição da condutância de cálcio e aumento da condutância de potássio, que forma a possível base anatômica para a ação analgésica dos agonistas canabinoides.14

A ativação do receptor CB1 medeia as propriedades psicoativas da cannabis, incluindo alterações de humor ou consciência, processamento de memória e controle motor.15 Em estudos com animais, a ativação do THC dos receptores CB1 produz um efeito “tétrado”: ​​supressão da atividade locomotora, hipotermia, imobilidade no teste do anel e antinocicepção no movimento da cauda ou teste da placa quente.16

O agonismo do receptor CB1 medeia um aumento na liberação de neurotransmissores de acetilcolina, glutamato e dopamina no córtex pré-frontal de ratos.171819 A liberação de dopamina induzida por THC no sistema endocanabinoide foi postulada como um mecanismo potencial de ação para recompensa cerebral.2021

O THC tem muitos outros efeitos não mediados por receptores CB1 e mediados por receptores CB2. Outros receptores que o THC modula incluem o receptor 55 da proteína G e os canais catiônicos potenciais do receptor transiente (por exemplo, membros da subfamília V do canal catiônico potencial transiente do receptor (TRPV): TRPV1, TRPV2, TRPA1) e os receptores de serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT ).2223 TRPV1 é imperativo para a detecção e regulação da temperatura e percepção da dor.24

Farmacocinética do THC

A inalação ou o fumo é a forma mais comum de consumo.25 Outras vias de administração incluem vaporização, spray oral, comestíveis, tinturas, outras vias bucais/sublinguais (por exemplo, cápsulas e pastilhas), tópicos transdérmicos (loções e óleos com infusão de cannabis) e vias retais.2627

Fumar cannabis produz rápida absorção, menor duração de ação e maior concentração sanguínea de THC.28293031 A absorção e a biodisponibilidade do THC dependem do tipo de dispositivo para fumar, da profundidade da inalação, da duração da baforada, dos hábitos de fumar (segurar a respiração) e da composição dos cigarros.32 A vaporização oferece uma ferramenta potencial de redução de risco com um perfil farmacológico semelhante ao tabagismo.33

Em contraste com o fumo como método de entrega, a absorção oral de cannabis é lenta, variável e altamente dependente do teor de gordura da ingestão de alimentos associada.3435 Com base apenas na biodisponibilidade, o fator de conversão entre inalação e absorção oral foi estimado em 2,5.36 A ingestão oral sofre extenso metabolismo hepático de primeira passagem com biodisponibilidade de 10% a 20%.37

O THC tem alta ligação às proteínas plasmáticas e grande volume de distribuição.3839 A concentração plasmática de THC pode seguir modelos de dois compartimentos, três compartimentos ou quatro compartimentos.40414243 O THC é metabolizado no fígado via hidroxilação microssomal e oxidação pelas enzimas do citocromo P450 (CYP) 2C9, 2C19 e 3A4. O THC é metabolizado na forma ativa 11-OH-THC. A decomposição adicional resulta em 11-nor-9-carboxi-THC, o metabólito inativo.44

Canabidiol

O CBD é um fitocanabinoide não intoxicante e tem sido associado a efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, anticonvulsivantes, ansiolíticos e antipsicóticos.45 Embora o CBD tenha demonstrado efeitos anticonvulsivantes potentes em humanos, não há estudos que comprovem os efeitos analgésicos em humanos. Um estudo recente mostrou que 400 mg de CBD não foi superior ao placebo em relação à analgesia em pacientes que se apresentaram na sala de emergência com dor lombar aguda.46 O CBD pode funcionar sinergicamente com o THC para produzir seu efeito analgésico enquanto diminui os efeitos colaterais psicoativos e cognitivos, como sedação e comprometimento da memória.47 O CBD provou ser bem tolerado, apresentando baixa toxicidade em vários estudos. Os efeitos colaterais comuns do CBD incluem sonolência, fadiga e alteração no apetite e no padrão de sono.48

Farmacodinâmica e mecanismos de ação do CBD

O CBD tem baixa afinidade para os receptores CB1 e CB2. Atua como um modulador alostérico negativo do receptor CB1 e como um agonista inverso fraco do receptor CB2.495051 O CBD também interage com outros alvos não canabinoides, incluindo receptores de serotonina 1A, receptor vaniloide 1 (TRPV1) e receptores de adenosina A2A, todos os quais regulam a percepção da dor.52 A atividade agonista inversa no receptor CB2 pode explicar os efeitos anti-inflamatórios do CBD.53

O CBD também pode atuar como antagonista do receptor órfão GPR 55.54 Além disso, o CBD pode atuar como um modulador alostérico dos receptores opioides μ e δ.55 Os efeitos antipsicóticos do CBD podem ser explicados pelo aumento da sinalização da anandamida por meio da inibição de sua recaptação e desativação enzimática.56

Farmacocinética do CBD

O CBD, como o THC, sofre extenso metabolismo hepático de primeira passagem com consumo per os (PO), com modelos animais demonstrando uma faixa de 10% a 13%.57 Apenas um estudo relatou a biodisponibilidade do CBD em humanos (31% após o tabagismo), e a meia-vida depende da dose e da via de administração. O CBD passa pelo metabolismo de fase I e fase II. O CBD é metabolizado predominantemente pelas enzimas CYP CYP3A4 e CYP2C19. Consequentemente, drogas que inibem ou induzem essas enzimas CYP aumentariam ou diminuiriam os níveis de CBD, respectivamente. O metabolismo da fase II ocorre através da uridina 5′-difosfo-glucuronosiltransferase (UGT) 1A9 e 2B7.5859

Semelhante ao do THC, o nível plasmático de CBD diminui rapidamente após fumar e segue um padrão multifásico. A meia-vida do CBD foi estimada em 27 a 35 horas após fumar ou inalar e 2 a 5 dias após a administração oral.6061

O CBD é excretado tanto na urina quanto nas fezes. Ao contrário do THC, uma grande parte do CBD é excretada inalterada nas fezes.6263 Os metabólitos mais abundantes são os derivados inativos hidroxilados 7 (ou 11)-carboxi do CBD, com o 7 (ou 11)-hidroxi CBD ativo como um metabólito secundário.64

Interações medicamentosas de canabinoides

As interações medicamentosas canabinoides clinicamente mais significativas são interações farmacodinâmicas aditivas quando coadministradas com outros agentes com efeitos fisiológicos semelhantes. Na presença de canabinoides, a sedação pode ser aumentada com a administração de outros depressores do sistema nervoso central, benzodiazepínicos, opioides, álcool e anti-histamínicos, enquanto a taquicardia pode aumentar com estimulantes tricíclicos, simpaticomiméticos e antidepressivos.65

Conforme observado, o THC é metabolizado predominantemente por CYP3A4 e CYP2C9, enquanto o CBD é metabolizado predominantemente por CYP3A4 e CYP2C19. Portanto, drogas que inibem ou induzem essas enzimas CYP aumentariam ou diminuiriam os níveis de THC e CBD, respectivamente.6667 Os canabinoides podem inibir competitivamente suas próprias enzimas metabolizadoras, especialmente com substratos sensíveis.6869

Tanto o THC quanto o CBD podem inibir o CYP3A4 e o CYP2D6, com o CBD tendo a ação mais potente. Além disso, o CBD é um potente inibidor de CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4.7071 O CBD também é um potente inibidor de UGT1A9 e UGT2B7. Consequentemente, os níveis plasmáticos de substratos de UGT1A9, como diflunisal, propofol ou fenofibrato e substratos de UGT2B7, como gemfibrozil, lamotrigina, morfina ou lorazepam, podem aumentar quando coadministrados com CBD.72

Além dos efeitos sinérgicos farmacodinâmicos que a cannabis tem com os opioides coadministrados, também existem potenciais interações farmacocinéticas.7374 No cenário perioperatório, atenção especial deve ser dada às potenciais interações canabinoides com varfarina, anticoagulantes orais diretos e clopidogrel (tabela 2).757677 As interações medicamentosas canabinoides comuns estão resumidas na tabela 3.7879808182

MÉTODO

O Comitê de Diretrizes de Uso Perioperatório de Cannabis e Cannabinoides foi encarregado de redigir respostas às principais questões criadas pelo comitê diretor com o objetivo geral de produzir um documento concentrado no manejo seguro de pacientes cirúrgicos em uso de canabinoides.

Principais questões
  • Cada resposta conclui com uma Declaração/Conclusão e um nível de certeza associado a ela.
  • Recomendações são feitas a seguir.

Depois que as respostas iniciais por escrito, incluindo recomendações com níveis de certeza, foram enviadas ao comitê diretor, elas foram editadas e um método Delphi modificado foi usado, no qual todos os membros do comitê votaram nas recomendações por e-mail com possíveis respostas de ‘aprovar’, ‘aprovar com mudanças’, ou ‘reprovar’.

Pesquisas de literatura para cada pergunta foram realizadas usando PubMed, Embase e Cochrane Database of Systematic Reviews.

Veja também as já publicadas Parte 2, Parte 3, Parte 4, Parte 5, Parte 6, Parte 7, Parte 8, Parte 9 e Parte 10.

Ler a Parte 2

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