Recentemente, a International Association for the Study of Pain (IASP) divulgou critérios clínicos e um sistema de classificação para dor nociplástica que afeta o sistema musculoesquelético. Esses critérios substituíram os critérios clínicos de 2014 para identificar (precocemente) e classificar os pacientes com dor crônica atribuída à sensibilização central. Mesmo assim, ainda há confusão entre o que é sensibilização central e o que seria dor nociplástica. Não é apenas uma questão semântica: atualmente milhões de pessoas apresentam sintomas que satisfazem os critérios de ambas as classificações de dor e que merecem ser corretamente diagnosticados. O artigo visa (1) descrever o que precedeu os critérios da IASP para dor nociplástica (‘o passado’); (2) explicar os novos critérios da IASP para dor nociplástica em comparação com os critérios clínicos de 2014 para dor predominante em sensibilização central (‘o presente’); e (3) destacar as áreas para implementação futura e trabalho de pesquisa (‘o futuro’).
RESUMO
Os critérios clínicos de 2021 da IASP para dor nociplástica estão alinhados com os critérios clínicos de 2014 para dor predominante de sensibilização central, mas são mais robustos, abrangentes, melhor desenvolvidos e têm mais potencial. Portanto, os critérios clínicos de 2021 da IASP para dor nociplástica são passos importantes para a medicina de precisão da dor, mas estudos que examinem as propriedades clinimétricas e psicométricas dos critérios são urgentemente necessários.
1. Introdução
A dor crônica é a doença mais prevalente em todo o mundo, levando a incapacidade substancial e enorme carga socioeconômica.1 Entre as condições de longo prazo, é responsável pelo maior número de anos vividos com incapacidade23 e é a causa mais cara de incapacidade relacionada ao trabalho.45 Assim, a dor crônica pode ser considerada uma doença não transmissível com grande impacto na saúde pública. A dor crônica geralmente é inespecífica, o que implica que não há patologia ou dano tecidual ou que a quantidade limitada de patologia ou dano tecidual não é grave o suficiente para explicar a experiência da dor. Essa natureza inespecífica é responsável pela dor não oncológica, bem como pela dor pós-câncer (ou seja, dor em sobreviventes de câncer).6
Em muitas pessoas com dor crônica inespecífica, a sensibilização do sistema nervoso central (abreviadamente: sensibilização central ou SC) pode explicar porque elas sofrem de dor na ausência de uma origem clara de entrada nociceptiva ou na ausência de dano tecidual suficiente para explicar a intensidade da dor experimentada, incapacidade e outros sintomas.78 Para fins clínicos, a sensibilização central é definida como uma amplificação da sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor.9 Sob esta definição, é possível estudar SC em humanos. No entanto, este não é o caso da definição fornecida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): “uma capacidade de resposta aumentada dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso central à sua entrada aferente normal ou sublimiar”10 porque medições de respostas de neurônios nociceptivos no sistema nervoso central são impossíveis.
- A sensibilização central abrange várias disfunções relacionadas dentro do sistema nervoso central, incluindo processamento sensorial alterado no cérebro11 com uma conectividade funcional de estado de repouso interrompida no modo padrão e redes de saliência12 e aumento da atividade cerebral em áreas conhecidas por estarem envolvidas em sensações de dor aguda (ínsula, córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal), bem como em outras regiões (vários núcleos do tronco cerebral, córtex frontal dorsolateral e córtex parietal associado).13
- A SC também inclui atividade alterada em vias facilitadoras nociceptivas orquestradas pelo cérebro.1415
- A SC também implica mau funcionamento da analgesia endógena (Apêndice A), que se refere a vias originadas no tronco cerebral que liberam neurotransmissores para inibir o processamento nociceptivo espinhal.1617
Juntas, essas disfunções do sistema nervoso central não apenas contribuem para o aumento da capacidade de resposta a uma variedade de entradas sensoriais, como estímulos táteis, mas também podem levar à hipersensibilidade a estímulos não musculoesqueléticos, como substâncias químicas, luz, som, calor, frio, estresse e eletricidade.18 O conhecimento sobre sensibilização central revelou uma mudança de paradigma na compreensão e gestão da dor crônica que permite aos médicos pensar além dos músculos e articulações e explicar o papel da modulação da dor no sistema nervoso central.19
Em uma variedade de condições de dor musculoesquelética crônica, a SC está presente em um importante subgrupo de pacientes (revisado20). Essas condições incluem dor cervical traumática crônica (ou seja, chicotada)21, fibromialgia22, osteoartrite23, enxaqueca24, síndrome do intestino irritável25, síndrome da fadiga crônica26, dor pediátrica27, lombalgia28, dor cervical não traumática29, artrite reumatoide30 e dor após câncer31. A SC parece ser menos comum em pacientes com cotovelo de tenista32, tendinopatias33 e dores no ombro34. Isso ilustra a necessidade de reconhecimento clínico da SC em pacientes individuais com dor crônica. De fato, em condições como as tendinopatias, nas quais a SC está presente em uma minoria de pacientes, a importância clínica da SC é ilustrada por estudos que mostram que o subgrupo da população caracterizado pela SC é mais incapacitado e sofre dores mais intensas do que aqueles que não tem SC.3536 Além disso, a presença de (sintomas de) SC prediz maus resultados de tratamento em pacientes com uma variedade de condições de dor crônica3738394041, pelo menos quando o tratamento visa a fonte presumida de nocicepção. Isso se aplica a intervenções conservadoras4243 mas também a intervenções cirúrgicas.44454647 Novamente, isso mostra a necessidade de reconhecimento precoce da SC em pacientes com dor crônica, em combinação com tratamento personalizado.48
Essa necessidade de reconhecimento precoce da sensibilização central em pacientes com dor crônica foi captada pela IASP, que introduziu o termo “dor nociplásica” em 2017 como um terceiro descritor de dor mecanicista, além de dor nociceptiva e neuropática.4950 A dor nociplásica é definida pela IASP como “dor que surge da nocicepção alterada, apesar de nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçador, causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor”.51
A sensibilização central não faz parte da definição de dor nociplásica; no entanto, sinais de sensibilização geralmente estão presentes em condições de dor nociplásica.52 Além disso, a sensibilização é o principal mecanismo subjacente da dor nociplásica.53 Assim, pacientes cujo quadro clínico é dominado por SC são rotulados como portadores de dor nociplástica. Recentemente, a IASP divulgou critérios clínicos e um sistema de classificação para dor nociplásica que afeta o sistema musculoesquelético.54 Esses critérios substituíram os critérios clínicos de 2014 para dor predominante em SC55 e são adotados pela comunidade internacional, pois respondem pela necessidade dos médicos de identificar (precocemente) e classificar corretamente os pacientes com dor crônica de acordo com o fenótipo da dor. Ainda assim, clínicos e pesquisadores podem ficar confusos com a multiplicidade de termos (sensibilização central, dor predominante em SC, dor nociplásica, síndromes de sensibilidade central, etc.) e a variedade de critérios clínicos disponíveis. Portanto, o presente artigo visa (1) fornecer uma visão geral do que precedeu os critérios da IASP para dor nociplásica (‘o passado’); (2) explicando os novos critérios da IASP para dor nociplásica em comparação com os critérios clínicos de 2014 para dor predominante em SC (‘o presente’); e (3) destacando as principais áreas para implementação futura e trabalho de pesquisa nesta área (‘o futuro’).
2. O Passado (Sensibilização Central ou Dor Nociplástica)
Os primeiros relatórios científicos que abordaram a questão da identificação clínica da dor SC em pacientes com dor musculoesquelética crônica datam de 2010.5657 Um artigo de ‘masterclass’ descreveu uma tentativa inicial de apoiar os médicos em seu processo de raciocínio clínico para reconhecer a sensibilização central em pacientes com dor musculoesquelética crônica58, mas a primeira abordagem estruturada para adicionar a dor da SC à fenotipagem da dor na prática clínica foi fornecida em 2010 por Keith Smart e cols.59 Eles relataram uma lista derivada do consenso de especialistas de critérios clínicos sugestivos de uma predominância clínica de mecanismos nociceptivos, neuropáticos periféricos e “centrais” da dor musculoesquelética.60 Este trabalho pioneiro foi expandido com o mesmo grupo relatando um estudo de 64 pacientes com dor lombar e nas pernas, onde identificaram sintomas-chave que permitiram aos médicos diferenciar com alta capacidade discriminativa61 dor de SC de dor nociceptiva e neuropática62: padrão desproporcional, não mecânico e imprevisível de provocação da dor em resposta a fatores agravantes/atenuantes múltiplos/não específicos, dor desproporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia, forte associação com fatores psicossociais desadaptativos e áreas difusas/não anatômicas de dor/sensibilidade à palpação.
Com base no trabalho de Smart et al.6364, a literatura disponível na época e o consenso de especialistas, critérios clínicos para reconhecer a SC predominante em pacientes com dor musculoesquelética crônica foram divulgados em 2014.65
Essas recomendações incluíram a exclusão da dor neuropática como primeiro passo.
Um segundo critério obrigatório envolvia determinar se a dor intensa pode ser considerada desproporcional ao que se esperaria com base no dano tecidual disponível ou fonte presumida de nocicepção.66 Quando a dor neuropática não está presente e a dor é considerada de natureza desproporcional, pelo menos um dos dois critérios restantes deve ser atendido.
O primeiro dos dois critérios opcionais é a distribuição difusa da dor, ou seja, dor que se espalha para fora da área segmentar da nocicepção primária.6768 Aplicado ao exemplo da artrose do joelho, este critério corresponde a alguém com dor referida em todo o membro inferior afetado.69 Os desenhos de dor podem ser usados para padronizar e otimizar a avaliação da distribuição da dor do indivíduo de forma confiável. Os pacientes são solicitados a sombrear as áreas onde sentem dor em um contorno de uma figura humana. A figura humana é dividida em 45 áreas do corpo. Cada parte do corpo é igual a uma certa porcentagem da superfície total do corpo.70 Quanto mais áreas sombreadas, mais indicação de dor generalizada. Os dados obtidos com esta ferramenta mostram confiabilidade teste-reteste aceitável (r = 0,85).71 Além disso, métodos computadorizados bidimensionais foram desenvolvidos para mensuração mais precisa da extensão da dor, tornando a interpretação mais padronizada, apresentando excelente confiabilidade intra-avaliador e interavaliador (ICC = 0,99–0,97).72
O segundo critério opcional para sensibilização central predominante abrange uma pontuação de 40 ou mais no Inventário Central de Sensibilização (ICS). O ICS é uma medida de resultado relatada pelo paciente que tem sido amplamente utilizada para estudar os sintomas da SC em pacientes com dor crônica. Ele avalia a dor, bem como os sintomas não dolorosos considerados relacionados à SC (por exemplo, sono não reparador, problemas de sono, sensibilidade à luz, dificuldades de concentração, estresse como fator agravante, sensibilidade a odores, pernas inquietas).73 O CSI está disponível em 18 idiomas e pode ser acessado gratuitamente em » Questionários Desenvolvidos no PRIDE (pridedallas.com, acessado em 9 de junho de 2021). As propriedades psicométricas do ICS em pacientes com dor não específica e não oncológica estão bem estabelecidas.74 Tomados em conjunto, os critérios clínicos de 2014 para dor predominante em SC sugeriram que se pode esperar a presença de SC em caso de experiência de dor desproporcional combinada com um quadro de dor difusa e/ou uma pontuação acima de 40/100 no ICS.75
Além disso, a relação do ICS com os aspectos biopsicossociais da dor de sensibilização central pode ser suportada com base nos achados de que a extensão dos sintomas de SC, medida usando o ICS em dor lombar crônica com SC clinicamente identificada (critérios de 2014), pode ser prevista por traços de ansiedade e traços característicos de hipersensibilidade sensorial.76
Após sua publicação em 2014, os critérios clínicos para reconhecer a SC predominante em pacientes com dor musculoesquelética crônica77 foram adaptados para populações específicas de dor crônica, como osteoartrite78, dor lombar79, critérios de dor crônica pélvica e perineal80 e dor pós-câncer81. Em seguida, a IASP introduziu o termo “dor nociplástica” como um terceiro descritor de dor mecanicista8283, o que nos traz à situação atual.
3. O Presente (Sensibilização Central ou Dor Nociplástica)
Os critérios clínicos da IASP para dor nociplástica do sistema musculoesquelético implicam que, para classificar clinicamente a dor nociplástica, os pacientes devem:
- Relatar dor com pelo menos 3 meses de duração.
- Relatar uma distribuição de dor regional em vez de discreta.
- Relatar dor que não pode ser totalmente explicada por mecanismos nociceptivos ou neuropáticos.
- Mostrar sinais clínicos de hipersensibilidade à dor (ou seja, fenômenos de hipersensibilidade à dor evocada, como alodinia mecânica estática ou dinâmica, alodinia ao calor ou ao frio e/ou sensações posteriores dolorosas após qualquer uma das avaliações de hipersensibilidade à dor evocada mencionadas) que estão pelo menos presentes na região de dor.84
Se esses quatro requisitos forem atendidos, os pacientes podem ser classificados como tendo “possível dor nociplásica”.85
Nos casos em que todos os quatro requisitos são preenchidos, mais o paciente apresenta história de hipersensibilidade à dor na região da dor (ou seja, sensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio) e pelo menos uma das comorbidades definidas (sensibilidade aumentada a sons, luzes e/ou odores, distúrbios do sono com despertares noturnos frequentes, fadiga ou problemas cognitivos), a dor é classificada como “provável dor nociplástica”.86
A presença de dor nociceptiva ou neuropática não exclui a possibilidade de coexistência de dor nociplástica, mas se a dor nociceptiva ou neuropática estiver presente, eles não podem ser inteiramente responsáveis pela dor. Para médicos que desejam aplicar os critérios clínicos da IASP para dor nociplásica durante seu processo de raciocínio clínico, a figura 1 fornece uma árvore de tomada de decisão clínica.
Figura 187
Os critérios clínicos e o sistema de classificação da IASP para dor nociplástica que afeta o sistema musculoesquelético88 fornecem o primeiro conjunto de critérios clínicos (1) endossados por uma organização científica mundial (ou seja, a IASP) e (2) relacionados à dor nociplástica como o terceiro descritor de dor mecanicista, além de dor nociceptiva e neuropática. A SC é um mecanismo subjacente chave da dor nociplástica89 mas a SC vai além do sistema nociceptivo90. Dentro dessa visão, considera-se lamentável que a IASP tenha escolhido o termo dor nociplásica e a tenha definido com foco o sistema nociceptivo. Os critérios de dor nociplástica da IASP, no entanto, parecem explicar essa deficiência, pois enfatizam a importância de avaliar comorbidades com sintomas não dolorosos e hipersensibilidade sensorial (em vez de nociceptiva) sendo parte dos critérios da IASP 2021.91 É fundamental que os médicos entendam que os sintomas não dolorosos podem resultar do mesmo mecanismo subjacente (ou seja, SC), e os critérios clínicos da IASP para dor nociplástica facilitam isso.
Comparando os Critérios Clínicos da IASP para Dor Nociplástica com os Critérios Clínicos de 2014 para Dor de Sensibilização Central Predominante
Ao comparar os critérios clínicos de 2021 da IASP para dor nociplástica do sistema musculoesquelético com os critérios clínicos de 2014 para dor predominante em SC em pacientes com dor musculoesquelética (tabela 1), fica claro que ambos os conjuntos de critérios se concentram na dor crônica, que é uma dor com pelo menos três meses de duração. Além disso, ambos os conjuntos visam a dor musculoesquelética, o que implica que eles não se destinam à fenotipagem da dor em pacientes com dor visceral.
Olhando para os critérios individuais, o critério IASP 2021 do paciente relatando uma distribuição de dor regional em vez de discreta92 é semelhante ao critério de 2014 de dor difusa que se espalha para fora da área segmentar de nocicepção primária.9394 A principal diferença aqui é que é um critério obrigatório nos critérios da IASP 2021, enquanto era um critério opcional nos critérios de 2014.
A exigência de excluir a dor neuropática predominante como mecanismo subjacente é outro acordo entre os dois conjuntos de critérios. Além disso, os critérios da IASP afirmam que a dor não pode ser totalmente explicada por mecanismos nociceptivos95, o que é uma forma muito mais direta do que foi pretendido nos critérios de 2014 com ‘dor desproporcional’.96 ‘Dor desproporcional’ pode ser vista como uma avaliação subjetiva do terapeuta, que os critérios de 2021 da IASP eliminam. De fato, a dor desproporcional foi definida como “a gravidade da dor é desproporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia (ou seja, dano tecidual ou deficiências estruturais)”, e foi explicado que a dor desproporcional contradiz a dor nociceptiva, em que a gravidade da dor é proporcional à natureza e extensão da lesão ou patologia.97
Portanto, ambos os conjuntos de critérios enfatizam a importância de diferenciar da dor nociceptiva, excluindo a possibilidade de que a nocicepção seja o principal condutor da dor sentida e, consequentemente, use isso como um critério obrigatório.
É digno de nota também que três em cada quatro dos sintomas identificados por Smart et al. em 201298 como tendo a capacidade de diferenciar entre dor neuropática periférica, nociceptiva e SC estão incluídos (em outras palavras) nos critérios clínicos de 2021 da IASP para dor nociplástica. Vale ressaltar que mais de um fenótipo de dor pode se apresentar. Tomados em conjunto, os critérios da IASP de 2021 enfatizam melhor a possibilidade de tipos mistos de dor.
Tabela 1
Uma comparação dos critérios clínicos da IASP 2021 para dor nociplástica com os critérios clínicos de 2014 para dor de sensibilização central predominante.
| Critérios Clínicos IASP 2021 para Dor Nociplásica99 | 2014 Critérios Clínicos para Dor de Sensibilização Central Predominante100 |
| Critérios obrigatórios | |
| Os pacientes devem relatar dor por pelo menos 3 meses de duração. | Os pacientes devem relatar dor por pelo menos 3 meses de duração. |
| Os pacientes devem relatar uma distribuição de dor regional em vez de discreta. | Os pacientes devem apresentar dor difusa que se espalha para fora da área segmentar de nocicepção primária. |
| Os pacientes devem relatar dor que não pode ser totalmente explicada por mecanismos nociceptivos. | A dor deve ser considerada desproporcional ao que se esperaria com base no dano tecidual disponível ou fonte presumida de nocicepção. |
| Os pacientes devem relatar dores que não podem ser totalmente explicadas por mecanismos neuropáticos. | Exclusão da dor neuropática como mecanismo de dor dominante. |
| Os pacientes devem apresentar sinais clínicos de hipersensibilidade à dor (ou seja, fenômenos de hipersensibilidade à dor evocada, como alodinia mecânica estática ou dinâmica, alodinia ao calor ou ao frio e/ou sensações posteriores dolorosas após qualquer uma das avaliações de hipersensibilidade à dor evocada mencionadas) que estão presentes pelo menos na região da dor. | – |
| Critérios opcionais | |
| Os pacientes apresentam história de hipersensibilidade à dor na região da dor (isto é, sensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio). | – |
| Os pacientes apresentam pelo menos uma das comorbilidades definidas (aumento da sensibilidade ao som, luz e/ou odores, perturbação do sono com despertares noturnos frequentes, fadiga ou problemas cognitivos). | Uma pontuação de pelo menos 40/100 no Inventário Central de Sensibilização. |
Uma grande diferença entre os critérios IASP de 2014 e 2021 é que o último exige sinais clínicos de hipersensibilidade à dor em pelo menos a região da dor evocada durante avaliações clínicas de alodinia mecânica, ao calor ou ao frio.101 Adicionar isso como um critério obrigatório faz muito sentido, considerando o corpo da literatura sobre hipersensibilidade sensorial em uma variedade de pacientes com dor nociplásica102103104105, ainda resta determinar se o resultado de tais testes clínicos de alodinia na região da dor tem uma capacidade discriminativa com o que é visto em pacientes com dor nociceptiva e neuropática. De fato, a hiperalgesia primária também é observada na dor inflamatória ou nociceptiva, bem como na dor neuropática.106 Além disso, no caso de dor neuropática crônica e persistente, as disfunções no sistema nervoso central relacionadas à SC podem (parcialmente) explicar os sintomas nesses pacientes.107 A capacidade discriminativa da alodinia em áreas distantes da região dolorosa108109110111 pode ser maior, mas isso não é abordado nos critérios clínicos de 2021 ou 2014 da IASP.
Outra diferença fundamental entre os dois conjuntos de critérios é o uso de um sistema de classificação nos critérios da IASP de 2021, que não foi incluído nos critérios de 2014. Sentimos que esta é uma evolução muito positiva, pois está de acordo com a abordagem de graduar a probabilidade de ter dor neuropática112, mas também porque reflete a modéstia e o nível de evidência que apoia os critérios clínicos em pacientes individuais. No entanto, os requisitos adicionais necessários para classificar a dor como provável dor nociplásica se sobrepõem parcialmente ao quarto critério dos critérios de 2014.
Os critérios IASP 2021 para provável dor nociplásica exigem que o paciente apresente história de hipersensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio na região da dor e aumento da sensibilidade ao som, luz e/ou odores, distúrbio do sono com frequência noturna despertares, fadiga ou problemas cognitivos.113 O teste sensorial quantitativo pode ser usado para avaliar a hipersensibilidade à pressão, calor e frio, mas de acordo com os critérios clínicos da IASP de 2021, isso não é obrigatório. Embora uma história de hipersensibilidade ao toque, movimento, pressão ou calor/frio na região da dor não tenha sido incluída nos critérios clínicos de 2014 para dor predominante em SC, todas as comorbidades dos critérios clínicos de 2021 da IASP para dor nociplástica podem ser avaliadas usando o ICS (tabela 2). Portanto, mesmo que o ICS não tenha sido proposto pelos critérios da IASP de 2021, acreditamos que, na entrevista do paciente, a maioria dos itens do ICS pode auxiliar na consulta do histórico de hipersensibilidade à dor e comorbidades não dolorosas. Além disso, o ICS também pode fornecer aos médicos informações sobre a gravidade da hipersensibilidade sensorial, pois fornece um valor numérico.
Uma possível limitação do ICS, quando o escore do ICS é usado para confirmar a presença de um mecanismo de dor predominante da SC nos critérios de 2014, é o risco de falsos negativos, que os critérios da IASP 2021 eliminam. Por exemplo, as pontuações do ICS podem ser confundidas por estilos de enfrentamento individuais com características que tendem a se subestimar em medidas subjetivas, que eles consideram que podem colocá-los em uma luz negativa.114 Em conjunto, deve-se ter em mente que o ICS destina-se a avaliar os sintomas da SC e não pretende ser uma ferramenta para “diagnosticar” a SC. Portanto, não pode ser usado como um questionário autônomo para identificação de SC predominante/dor nociplástica e deve sempre ser combinado com a avaliação dos demais critérios clínicos para identificação de dor nociplástica.
Tabela 2
As comorbidades incluídas nos critérios clínicos da IASP 2021 para dor nociplásica são cobertas por itens incluídos no Inventário de Sensibilização Central (ICS). Q = número da pergunta.
| Comorbidades incluídas nos critérios clínicos da IASP de 2021 para dor nociplástica | Itens de Inventário de Sensibilização Central |
| Sensibilidade aumentada à luz e/ou som e/ou odores | Sou sensível a luzes fortes (Q7). Certos cheiros, como perfumes, me deixam tonto e enjoado (Q20). |
| Perturbação do sono com despertares noturnos frequentes. | Sinto-me cansado e pouco revigorado quando acordo do sono (Q1). Eu não durmo bem (Q12). Minhas pernas ficam desconfortáveis e inquietas quando tento dormir à noite (Q22). |
| Fadiga | Eu me canso muito facilmente quando estou fisicamente ativo (Q8). Tenho pouca energia (Q17). |
| Problemas cognitivos, como dificuldade para focar a atenção, distúrbios de memória, etc. | Tenho dificuldade de concentração (Q13). Eu tenho dificuldade de lembrar das coisas (Q23). |
Tomados em conjunto, os critérios clínicos da IASP de 2021 para dor nociplásica do sistema musculoesquelético estão alinhados com os critérios clínicos de 2014 para dor de sensibilização central predominante, mas são mais abrangentes, melhor desenvolvidos e têm mais potencial devido ao apoio de uma grande organização internacional como como IASP.
4. O Futuro
Rumo à medicina de precisão para a dor?
A SC facilita a adoção do modelo biopsicossocial para avaliação, raciocínio clínico e tratamento de pacientes com dor crônica. Além disso, critérios clínicos para dor nociplástica permitem que os clínicos adotem o tratamento de acordo com o fenótipo da dor. A medicina de precisão refere-se à capacidade de classificar os pacientes em subgrupos que diferem em sua suscetibilidade, biologia ou prognóstico de uma doença específica, ou em sua resposta a um tratamento específico e, assim, adaptar o tratamento às características individuais do paciente.115
Estudos recentes sugerem que a avaliação da sensibilização central pode ser usada para melhorar a medicina da dor de precisão para práticas reumatológicas (revisado116). Isso implica que a educação, o manejo e os tratamentos do paciente sejam adaptados ao fenótipo da dor. Para a educação do paciente, isso inclui explicar o mecanismo de dor subjacente ao paciente de acordo com o fenótipo de dor relevante (por exemplo, explicar a sensibilização central para pacientes com dor nociplástica).117 Para o manejo e tratamento da dor, isso implica que as abordagens direcionadas à lesão e à patologia (ou seja, tratamentos biomédicos clássicos, como cirurgia, tratamento articular e medicamentos anti-inflamatórios) devem ser preservadas para pacientes com dor nociceptiva, enquanto a dor nociplástica requer uma abordagem multimodal mais ampla, incluindo educação do paciente, atividade comportamental graduada, controle do estresse, terapia de exercícios, controle do sono, etc.118119
Uma armadilha para os médicos e pacientes que aplicam essa abordagem é que o foco do tratamento depende muito da melhora do mecanismo de dor subjacente (ou seja, diminuição da SC em pacientes com dor nociplásica). Em vez disso, o foco deve ser recuperar a capacidade de realizar e aproveitar as atividades funcionais escolhidas pelo próprio paciente e, portanto, melhorar a qualidade de vida.
Outra armadilha para os médicos que aplicam uma abordagem de fenotipagem da dor é que se pode negligenciar a variabilidade individual dentro de um fenótipo de dor. Portanto, a medicina de precisão para pacientes com dor crônica é mais do que responsável pela SC, e também implica abordar comorbidades relevantes, como insônia120 e obesidade121, e fatores de estilo de vida que sustentam a SC, como estresse122, inatividade física123 e dieta não saudável124, dependendo das características individuais do paciente.
Deve-se reconhecer que (sintomas de) SC podem estar presentes em graus variados e, portanto, também podem estar presentes em pessoas cujo tipo de dor predominante pode não ser dor nociplásica (por exemplo, em certas pessoas submetidas a artroplastia total do joelho ou cirurgia para descomprimir uma coluna nervo). No entanto, neste último caso, a contabilização de (fatores subjacentes) SC ainda pode ser relevante devido à influência desfavorável conhecida de SC na terapia e/ou resultados cirúrgicos (consulte a introdução).125126127128129130 Nesse sentido, embora a diferenciação entre os tipos de dor predominantes possa ser muito útil para a prática clínica, os clínicos devem evitar desenvolver uma visão em túnel usando esses critérios de classificação.
Para facilitar a avaliação clínica completa, está disponível uma diretriz para a avaliação biopsicossocial de indivíduos com dor crônica, incluindo a determinação do tipo de dor predominante.131 Isto último foi baseado nos critérios de 2014, mas pode ser facilmente substituído pelos critérios clínicos da IASP de 2021. Sentimos que a aplicação de uma avaliação biopsicossocial tão abrangente resulta em uma visão geral clara do quadro clínico de um paciente, facilitando uma abordagem biopsicossocial holística e diminuindo o risco mencionado acima de visão estreita do clínico.
5. Conclusões
A fenotipagem da dor em pacientes com dor musculoesquelética crônica continua sendo um tema importante. As tentativas iniciais de desenvolver critérios clínicos para pacientes com um tipo de dor predominante em sensibilização central datam de 2010. Em 2017, a IASP introduziu o termo “dor nociplásica” como um terceiro descritor de dor mecanicista, além de dor nociceptiva e neuropática, fornecendo um rótulo para pacientes com um tipo de dor predominante na SC. Recentemente, a IASP divulgou critérios clínicos e um sistema de classificação para dor nociplásica crônica do sistema musculoesquelético. Esses critérios clínicos da IASP de 2021 para dor nociplástica do sistema musculoesquelético estão alinhados com os critérios clínicos de 2014 para dor predominante na SC, mas são mais robustos, abrangentes, melhor desenvolvidos e têm mais potencial devido ao suporte da IASP. Portanto, os critérios clínicos de 2021 da IASP para dor nociplástica do sistema musculoesquelético são um passo importante em direção à medicina de precisão da dor, mas estudos que examinem as propriedades clinimétricas e psicométricas dos critérios são urgentemente necessários.
Apêndice A132
| Terminologia | |
| Prazo | Explicação |
| Sensibilização central | Um mecanismo neurofisiológico, definido como ‘amplificação da sinalização neural dentro do sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à dor133‘, explica potencialmente a dor crônica inespecífica. |
| Sensibilização do sistema nervoso central | Refere-se a ‘sensibilização central’. |
| Dor crônica | Dor com pelo menos 3 meses de duração. |
| Analgesia endógena | A capacidade do corpo para ativar o alívio da dor, com analgesia endógena pobre considerada uma característica da sensibilização central.134 |
| Dor neuropática | Dor devido a uma lesão ou doença do sistema nervoso. |
| Dor nociceptiva | Dor devido a dano ao tecido não neural (por exemplo, tecido musculoesquelético ou visceral). |
| Dor nociplásica | Dor que surge da nocicepção alterada, apesar de nenhuma evidência clara de dano tecidual real ou ameaçador causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor.135 |
| Dor inespecífica | Dor que não pode ser explicada por dano tecidual, patologia ou disfunções locais. |
