Dor nas costas- by dorcronica.blog.br

A psicologia da dor nas costas 2.0

A psicologia da dor nas costas 2.0

Eu venho ciscando em torno do tema desta postagem há anos. Ela resume uma publicação da International Association for the Study of Pain (IASP), que reúne a maior concentração de cientistas e profissionais da saúde interessados no conhecimento da dor no mundo. Os membros da IASP produzem, debatem e divulgam muita informação valiosa para todos nós, pacientes portadores de dores crônicas. O problema é que esse pessoal muito sabido gosta apenas de falar para si mesmo. Dos congressos em que participam, ou das revistas que publicam, pouco ou nada chega até o paciente. Vira e mexe, a minha missão como condutor de dois espaços na internet voltados para a informação sobre dor crônica – blog Dor Crônica e o Fibrodor – consiste em preencher esse vazio. Uma gota de água no oceano, mas uma gota ainda é uma gota, que é diferente de nada.

O protocolo do exame médico convencional para dores nas costas é arquiconhecido. Depois da anamnese e do exame físico, uma segunda etapa inclui raios X, tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas. A sua interpretação cabe aos médicos – o do laboratório de imagem que faz um laudo ininteligível (para você e quase todo o resto do mundo), e o médico que o solicitou. Depois desse processo, o paciente naturalmente supõe que se faça a luz. Ou seja, que apareça um diagnóstico claro e um tratamento mais ou menos detalhado. Afinal, toda essa parafernália tecnológica produz uma assombrosa variedade de imagens anatômicas das quais só se pode esperar aquilo. Os médicos não precisam mais imaginar as camadas de tecido abaixo da pele. Agora eles podem ver tudo, certo?

Infelizmente, em geral não é nada disso. Evidências indicam que 85% dos pacientes que sofrem de dor lombar não recebem um diagnóstico preciso. E mesmo quando há um diagnóstico estrutural específico, nem sempre fica claro quão significativo esse resultado é. Diante de tanta incerteza é natural que a associação entre a dor lombar, um fenômeno fisiológico, e transtornos mentais como ansiedade e depressão tenha sido apontada por muitos artigos científicos.

Que a medicina da dor atualmente disponha de tão sofisticada tecnologia da informação para efeitos de análise e etcétera, e que por outro lado, tantos pacientes fiquem no limbo depois de passar por ela, é um paradoxo. Um grande e triste paradoxo que, no entanto, abre caminho para outras modalidades de conhecimento da dor humana, como a psicologia da dor.

Enfim, a mensagem que a IASP deseja transmitir é a seguinte:

Fatores psicológicos e sociais não afetam apenas a dor nas costas em si, mas também o quanto a dor afeta a vida de uma pessoa.

Os autores do post abordam oito pontos para provar a sua tese.

1. Fatores psicológicos estão comumente associados à dor lombar crônica.

Fatores psicológicos e sociais não afetam apenas a dor nas costas em si, mas também o impacto que a dor tem na vida de uma pessoa. Por exemplo, a presença de sintomas depressivos pode piorar a dor nas costas e aumentar a incapacidade associada à dor nas costas.16 Pessoas com dor nas costas (ou pescoço) têm maior probabilidade do que pessoas sem dor nas costas de atender aos critérios para problemas comuns de saúde mental, incluindo episódios depressivos maiores e transtornos de ansiedade (a razão de chances varia de 2,1 a 2,8).12 A coexistência de problemas de saúde mental com dores nas costas está associada à qualidade de vida prejudicada e ao aumento do risco de cronicidade.5,29,33 Embora os mecanismos subjacentes a essas associações não sejam totalmente compreendidos, os tratamentos da dor crônica nas costas se expandiram para incluir processos psicológicos relevantes.

2. O comportamento de evitação em resposta à dor crônica pode ser inútil e contribuir para a manutenção da dor.

Muitas pessoas com dores nas costas evitam certos movimentos ou atividades porque se preocupam com lesões ou aumento da dor. Essas reações podem ser úteis em resposta a lesões agudas para proteger os tecidos do corpo durante o processo de cicatrização. No entanto, esses mesmos comportamentos de evitação em resposta à dor crônica tornam-se inúteis porque a proteção e a cura não são mais necessárias. A evitação torna-se então parte do ciclo de manutenção da dor.27,41 Por sua vez, essa evitação pode levar a ciclos de aumento de dor e incapacidade, conforme descrito no Modelo de Crenças de Evitação do Medo (FABM).10 Uma variedade de questionários de autorrelato podem ser usados para avaliar crenças e comportamentos relacionados à evitação no contexto de dor nas costas15, e há várias estratégias de tratamento que visam especificamente reduzir o medo da dor e de novas lesões.28

3. A hiperatividade comportamental e a persistência disfuncional também podem dificultar o processo de cura e aumentar as limitações funcionais.

Assim como os comportamentos de evitação podem levar à cronicidade da dor, os padrões opostos também podem. Parece que hiperatividade comportamental e persistência disfuncional com atividades apesar da dor intensa2,3 pode dificultar o processo de cicatrização e levar ao aumento da dor e limitações funcionais.7,14,17,18,39,40

4. Altos níveis de catastrofização e baixa autoeficácia são fatores de risco para o desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica.

A catastrofização da dor é definida como “um conjunto mental negativo exagerado exercido durante uma experiência dolorosa real ou prevista”37, caracterizado por uma preocupação com pensamentos preocupantes, perturbadores e angustiantes sobre a dor. A Escala de Catastrofização da Dor (PCS) foi desenvolvida como um questionário de autorrelato para avaliar esse fenômeno para uso em pesquisa e atendimento clínico.38 O PCS inclui três subescalas: ruminação (“Não consigo parar de pensar em quanto isso funciona”), ampliação (“Tenho medo de que algo sério possa acontecer”) e desamparo (“É horrível e sinto que isso me oprime”).38 A autoeficácia “está preocupada com julgamentos de quão bem alguém pode executar os cursos de ação necessários para lidar com situações prospectivas”.4 Este conceito parece estar consistentemente associado a vários aspectos da experiência da dor, incluindo gravidade, incapacidade e sofrimento afetivo entre indivíduos com dor crônica (83 estudos, incluindo 23 estudos em dor lombar).21 As pessoas que não têm confiança em sua capacidade de fazer as coisas apesar da dor, ou em sua capacidade de controlar a própria dor, são normalmente mais incapacitadas e com mais dor do que aquelas que têm confiança de que podem fazer as coisas apesar da dor.

5. O sofrimento psicológico é uma reação comum à dor lombar crônica que, por sua vez, pode contribuir para o aumento da incapacidade.

Tanto a dor nas costas aguda quanto a crônica podem estar associadas ao sofrimento psicológico na forma de ansiedade (preocupações, estresse) ou depressão (tristeza, desânimo). O sofrimento psicológico é uma reação comum aos aspectos de sofrimento da dor aguda nas costas, mesmo quando os sintomas são de curto prazo e não são clinicamente graves.35 Por sua vez, esse sofrimento está associado a processos hormonais e neurais consistentes com a nossa proteção. Através desses processos, o sofrimento geralmente piora a dor ao longo do tempo e aumenta a incapacidade causada pela dor.16,24,30 Isso significa que quando as pessoas com dor nas costas também estão angustiadas, tratar sua angústia também deve ajudar na dor nas costas.42

Abordagens psicológicas selecionadas no tratamento global da dor nas costas

É importante incluir exames e diagnósticos psicossociais ao avaliar um indivíduo com dor nas costas. Isso pode apoiar uma melhor adaptação do tratamento às necessidades do paciente. Por exemplo, a escala PCS tem sido usada para rastrear pacientes quanto a crenças de dor que podem complicar o tratamento ou contribuir para resultados ruins.44 Alguns tratamentos psicológicos para o controle da dor nas costas são projetados especificamente com o objetivo de reduzir a catastrofização da dor e melhorar a função.32,36

6. A reabilitação biopsicossocial multidisciplinar para dor lombar crônica pode ser considerada para indivíduos que apresentem impacto psicossocial significativo.

Descobriu-se que a reabilitação biopsicossocial multidisciplinar para dor lombar crônica é mais eficaz do que os cuidados habituais ou o tratamento físico isolado na redução da dor lombar e da incapacidade. No entanto, os tamanhos dos efeitos são modestos em geral e não parece haver um efeito dose-resposta.22 Não há evidências de que tal abordagem de tratamento ajude a prevenir a transição da dor lombar aguda para crônica.26 Muitos fatores de risco psicológico para a manutenção da dor nas costas envolvem processos de pensamento (por exemplo, catastrofização ou autoeficácia) ou comportamentos (por exemplo, evitação). A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma de tratamento psicológico que visa processos cognitivos e comportamentais que se presume estarem subjacentes ao sofrimento e à deficiência, como distorções cognitivas e comportamentos inadequados. A TCC foi estudada no contexto de muitas condições de dor crônica.45 Específica para a dor nas costas, uma meta-análise mostrou que a TCC, em comparação com nenhum tratamento ou outros tratamentos ativos baseados em diretrizes, leva à melhoria a longo prazo em muitas dimensões da experiência da dor, incluindo intensidade da dor, incapacidade e qualidade de vida.31

7. Uma abordagem de tratamento chamada Redução do Estresse.

Baseada na Atenção Plena (MBSR) pode ser uma opção de tratamento eficaz para pessoas com dor lombar crônica. Mindfulness é considerada uma habilidade de consciência ou atenção que inclui estar focado no presente, de uma forma aberta e receptiva à experiência e inclui ver distinções entre o eu e a experiência. No contexto da dor, inclui estar diretamente consciente das sensações de dor, sem resistência e sem se deixar levar por julgamentos sobre a dor. Evidências de ECR mostram que pessoas com dor crônica nas costas treinadas em mindfulness, em comparação com os cuidados habituais, relatam menos incapacidade e consideram sua dor menos incômoda imediatamente após o tratamento e um ano depois.8 Neste estudo, a MBSR pareceu tão eficaz quanto a Terapia Cognitivo-Comportamental. Os resultados na dor nas costas são semelhantes aos resultados de meta-análises de abordagens baseadas na atenção plena para a dor crônica em geral, onde essas abordagens melhoram a dor, a depressão e a qualidade de vida.38,19

Fatores de proteção psicológicos

Aceitação significa envolver-se em atividades que incluam dor e fazê-lo de uma forma que não inclua resistir à dor ou tentar reduzi-la. Evidências experimentais mostram que, em relação às instruções para tentar controlar a dor, as instruções para aceitá-la levam a um melhor desempenho em tarefas físicas.43 Grosso modo, aceitar a dor parece ajudar porque permite que as pessoas façam o que querem, em vez de lutar contra a dor. Sabemos que os tratamentos focados em aumentar a aceitação são eficazes na dor crônica em geral20, a aceitação melhora durante esses tratamentos e está associada a melhorias nos resultados25,34, e mesmo tratamentos não explicitamente focados em aumentar a aceitação mostram maior aceitação nas pessoas com dor crônica que mais se beneficiam.1

8. A autocompaixão foi estudada mais recentemente e pode ser um fator positivo na adaptação à dor nas costas, particularmente em relação aos efeitos da autocrítica ou culpa.

Há muitas maneiras de as pessoas com dor nas costas se autorregularem durante os inevitáveis desafios físicos, sociais e emocionais dessa condição. Uma delas inclui tratar-se com bondade e compreensão no contexto do sofrimento, o que também é chamado de autocompaixão. Evidências preliminares de ensaios não controlados demonstram que o treinamento breve de autocompaixão está associado à redução da dor e da incapacidade, ao aumento da autocompaixão e à consciência interoceptiva, à diminuição das respostas de dor evocada por pressão, bem como a mudanças significativas na fMRI em resposta à antecipação da dor.6 Esses resultados são consistentes com outros estudos que mostram que a autocompaixão está negativamente associada à ansiedade, depressão, estresse, interferência da dor e ajustamento profissional e social em pessoas com dor crônica9,11,13,46 e com resultados de uma revisão sistemática de intervenções de autocompaixão em condições crônicas de saúde física em geral.23

Fonte: “Psychology of Back Pain”, International Association for the Study of Pain (IASP), por Lance M. McCracken e outros.

Referências:

  1. Akerblom S, Perrin S, Rivano Fischer M, McCracken LM. The Mediating Role of Acceptance in Multidisciplinary Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Pain. J Pain 2015;16(7):606-615.
  2. Andrews NE, Chien CW, Ireland D, Varnfield M. Overactivity assessment in chronic pain: The development and psychometric evaluation of a multifaceted self-report assessment. Eur J Pain 2021;25(1):225-242.
  3. Andrews NE, Strong J, Meredith PJ. Overactivity in chronic pain: is it a valid construct? Pain 2015;156(10):1991-2000.
  4. Bandura A. Self-efficacy mechanism in human agency. American Psychologist 1982;37(2):122-147.
  5. Baumeister H, Hutter N, Bengel J, Harter M. Quality of life in medically ill persons with comorbid mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom 2011;80(5):275-286.
  6. Berry MP, Lutz J, Schuman-Olivier Z, Germer C, Pollak S, Edwards RR, Gardiner P, Desbordes G, Napadow V. Brief Self Compassion Training Alters Neural Responses to Evoked Pain for Chronic Low Back Pain: A Pilot Study. Pain medicine 2020;21(10):2172-2185.
  7. Cane D, Nielson WR, Mazmanian D. Patterns of pain-related activity: replicability, treatment-related changes, and relationship to functioning. Pain 2018;159(12):2522-2529.
  8. Cherkin DC, Sherman KJ, Balderson BH, Cook AJ, Anderson ML, Hawkes RJ, Hansen KE, Turner JA. Effect of Mindfulness Based Stress Reduction vs Cognitive Behavioral Therapy or Usual Care on Back Pain and Functional Limitations in Adults With Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315(12):1240-1249.
  9. Costa J, Pinto-Gouveia J. Experiential avoidance and self-compassion in chronic pain. Journal of Applied Social Psychology 2013;43:1578-1591.
  10. Crombez G, Eccleston C, Van Damme S, Vlaeyen JW, Karoly P. Fear-avoidance model of chronic pain: the next generation. Clin J Pain 2012;28(6):475-483.
  11. Davey A, Chilcot J, Driscoll E, McCracken L. Psychological flexibility, self-compassion and daily functionning in chronic pain. Journal of Contextual Behavioral Science 2020;17:79-85.
  12. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Lee S, Posada-Villa J, Kovess V, Angermeyer MC, Levinson D, de Girolamo G, Nakane H, Mneimneh Z, Lara C, de Graaf R, Scott KM, Gureje O, Stein DJ, Haro JM, Bromet EJ, Kessler RC, Alonso J, Von Korff M. Mental disorders among persons with chronic back or neck pain: results from the World Mental Health Surveys. Pain 2007;129(3):332- 342.
  13. Edwards KA, Pielech M, Hickman J, Ashworth J, Sowden G, Vowles KE. The relation of self-compassion to functioning among adults with chronic pain. Eur J Pain 2019;23(8):1538-1547.
  14. Gajsar H, Titze C, Levenig C, Kellmann M, Heidari J, Kleinert J, Rusu AC, Hasenbring MI. Psychological pain responses in athletes and non-athletes with low back pain: Avoidance and endurance matter. Eur J Pain 2019;23(9):1649-1662.
  15. George SZ, Valencia C, Beneciuk JM. A psychometric investigation of fear-avoidance model measures in patients with chronic low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(4):197-205.
  16. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M, Lancet Low Back Pain Series Working G. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018;391(10137):2356-2367.
  17. Hasenbring MI, Andrews NE, Ebenbichler G. Overactivity in Chronic Pain, the Role of Pain-related Endurance and Neuromuscular Activity: An Interdisciplinary, Narrative Review. Clin J Pain 2020;36(3):162-171.
  18. Hasenbring MI, Hallner D, Klasen B, Streitlein-Bohme I, Willburger R, Rusche H. Pain-related avoidance versus endurance in primary care patients with subacute back pain: psychological characteristics and outcome at a 6-month follow-up. Pain  2012;153(1):211-217.
  19. Hilton L, Hempel S, Ewing BA, Apaydin E, Xenakis L, Newberry S, Colaiaco B, Maher AR, Shanman RM, Sorbero ME, Maglione MA. Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Annals of behavioral medicine : a publication of the Society of Behavioral Medicine 2017;51(2):199-213.
  20. Hughes LS, Clark J, Colclough JA, Dale E, McMillan D. Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Clin J Pain 2017;33(6):552-568.
  21. Jackson T, Wang Y, Wang Y, Fan H. Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review. J Pain 2014;15(8):800- 814.
  22. Kamper SJ, Apeldoorn AT, Chiarotto A, Smeets RJ, Ostelo RW, Guzman J, van Tulder MW. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD000963.
  23. Kilic A, Hudson J, McCracken LM, Ruparelia R, Fawson S, Hughes LD. A systematic review of the effectiveness of self compassion-related interventions for individuals with chronic physical health conditions. Behav Ther in press;in press.
  24. Lee HI, Hübscher M, Moseley GL, Kamper SJ, Traeger AC, Mansell G, McAuley JH. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain. Pain 2015;156(6):988-997.
  25. Lin J, Klatt LI, McCracken LM, Baumeister H. Psychological flexibility mediates the effect of an online-based acceptance and commitment therapy for chronic pain: an investigation of change processes. Pain 2018;159(4):663-672.
  26. Marin TJ, Van Eerd D, Irvin E, Couban R, Koes BW, Malmivaara A, van Tulder MW, Kamper SJ. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD002193.
  27. Martinez-Calderon J, Flores-Cortes M, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A. Pain-Related Fear, Pain Intensity and Function in Individuals With Chronic Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain 2019;20(12):1394-1415.
  28. Martinez-Calderon J, Flores-Cortes M, Morales-Asencio JM, Luque-Suarez A. Conservative Interventions Reduce Fear in Individuals With Chronic Low Back Pain: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil 2020;101(2):329-358.
  29. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(5):E109-120.
  30. Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, Huez JF. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care–a systematic review. Fam Pract 2011;28(1):12-21.
  31. Richmond H, Hall AM, Copsey B, Hansen Z, Williamson E, Hoxey-Thomas N, Cooper Z, Lamb SE. The Effectiveness of Cognitive Behavioural Treatment for Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One  2015;10(8):e0134192.
  32. Schütze R, Rees CE, Smith A, Slater H, Campbell JM, O’Sullivan P. How can we best reduce pain catastrophizing in adults with chronic noncancer pain? A systematic review and meta-analysis. Journal of Pain 2018;19(3):233-256.
  33. Scott KM, Von Korff M, Alonso J, Angermeyer MC, Bromet E, Fayyad J, de Girolamo G, Demyttenaere K, Gasquet I, Gureje O, Haro JM, He Y, Kessler RC, Levinson D, Medina Mora ME, Oakley Browne M, Ormel J, Posada-Villa J, Watanabe M, Williams D. Mental-physical co-morbidity and its relationship with disability: results from the World Mental Health Surveys. Psychol Med 2009;39(1):33-43.
  34. Scott W, Hann KE, McCracken LM. A Comprehensive Examination of Changes in Psychological Flexibility Following Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain. J Contemp Psychother 2016;46:139-148.
  35. Shaw WS, Hartvigsen J, Woiszwillo MJ, Linton SJ, Reme SE. Psychological Distress in Acute Low Back Pain: A Review of Measurement Scales and Levels of Distress Reported in the First 2 Months After Pain Onset. Arch Phys Med Rehabil 2016;97(9):1573-1587.
  36. Smeets RJ, Vlaeyen JW, Kester AD, Knottnerus JA. Reduction of pain catastrophizing mediates the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. J Pain 2006;7(4):261-271.
  37. Sullivan MJ, Thorn B, Haythornthwaite JA, Keefe F, Martin M, Bradley LA, Lefebvre JC. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain 2001;17(1):52-64.
  38. Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. The Pain Catastrophizing Scale: Development and Validation. Psychological Assessment 1995;7(4):524-532.
  39. Titze C, Fett D, Trompeter K, Platen P, Gajsar H, Hasenbring MI. Psychosocial subgroups in high-performance athletes with low back pain: eustress-endurance is most frequent, distress-endurance most problematic! Scand J Pain 2021;21(1):59-69.
  40. Titze C, Hasenbring MI, Kristensen L, Bendix L, Vaegter HB. Patterns of Approach to Activity in 851 Patients With Severe Chronic Pain: Translation and Preliminary Validation of the 9-item Avoidance-Endurance Fast-Screen (AEFS) Into Danish. Clin J Pain 2021;37(3):226-236.
  41. Trinderup JS, Fisker A, Juhl CB, Petersen T. Fear avoidance beliefs as a predictor for long-term sick leave, disability and pain in patients with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2018;19(1):431.
  42. Valjakka AL, Salantera S, Laitila A, Julkunen J, Hagelberg NM. The association between physicians’ attitudes to psychosocial aspects of low back pain and reported clinical behaviour: A complex issue. Scand J Pain 2013;4(1):25-30.
  43. Vowles KE, McNeil DW, Gross RT, McDaniel ML, Mouse A, Bates M, Gallimore P, McCall C. Effects of pain acceptance and pain control strategies on physical impairment in individuals with chronic low back pain. Behav Ther 2007;38(4):412-425.
  44. Wertli MM, Eugster R, Held U, Steurer J, Kofmehl R, Weiser S. Catastrophizing-a prognostic factor for outcome in patients with low back pain: a systematic review. Spine J 2014;14(11):2639-2657.
  45. Williams ACC, Fisher E, Hearn L, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding  headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2020;8:CD007407.
  46. Wren AA, Somers TJ, Wright MA, Goetz MC, Leary MR, Fras AM, Huh BK, Rogers LL, Keefe FJ. Self-compassion in patients with persistent musculoskeletal pain: relationship of self-compassion to adjustment to persistent pain. Journal of pain and symptom management 2012;43(4):759-770.
Ver Referências →
Cadastre-se E receba nosso newsletter

Veja outros posts relacionados…

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

CONHEÇA FIBRODOR, UM SITE EXCLUSIVO SOBRE FIBROMIALGIA
CLIQUE AQUI
Preencha e acesse!
Coloque seu nome e e-mail para acessar.
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode baixar as imagens no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
ATENÇÃO!
Toda semana este blog publica dois artigos de cientistas e dois posts inéditos da nossa autoria sobre a dor e seu gerenciamento.
Quer se manter atualizado nesse tema? Não duvide.

Deixe aqui seu e-mail:
Preencha e acesse!
Você pode ver os vídeos no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o mini-ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas
Preencha e acesse!
Você pode ler o ebook no blog gratuitamente preenchendo os dados abaixo:
Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas