A interface sono-fibromialgia: da intrusão alfa-delta à prática clínica baseada em evidências
As diretrizes de prática clínica fornecem recomendações baseadas em evidências para auxiliar na tomada de decisões sobre intervenções de saúde.
Esses documentos, elaborados por painéis de especialistas, são normalmente atualizados a cada 3 a 5 anos ou se as evidências disponíveis sugerirem a necessidade de reformulação do documento anterior33. O número de ensaios clínicos randomizados em lombalgia quase dobrou desde 2010, e algumas recomendações das diretrizes podem ter mudado nos últimos anos. O objetivo principal deste estudo foi fornecer uma visão geral das recomendações relativas ao diagnóstico e tratamento de pacientes com lombalgia inespecífica na atenção primária nas atuais diretrizes internacionais de prática clínica.
Nota do blog: Para facilitar uma leitura rápida, esta postagem resume os principais achados do estudo. O artigo completo “Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview” pode ser acessado aqui.
Autores: Crystian B. Oliveira e outros.a
Introdução
A dor lombar (LBP) é o principal contribuinte para anos vividos com incapacidade14. LBP inespecífica é definida como dor lombar não atribuível a uma causa conhecida21 e representa 90-95% dos casos de lombalgia4. A prevalência pontual estimada de lombalgia inespecífica é de 18%13.
Nota do blog: Um total de 165 estudos de 54 países demonstrou maior prevalência entre indivíduos do sexo feminino e na faixa etária de 40 a 80 anos. Uma revisão de 18 estudos sobre prevalência concernentes ao Brasil 
(1998-2013) mostrou significativas limitações metodológicas. Os dados não são confiáveis.
(1998-2013) mostrou significativas limitações metodológicas. Os dados não são confiáveis.Em 2012, os custos totais do LBP eram estimados em US$ 100 bilhões nos EUA 
8, € 3,5 bilhões na Holanda 
19, € 6,6 bilhões na Suíça 
35, € 17,4 bilhões na Alemanha 
5 e AUD $ 9,17 bilhões na Austrália 
34. Embora a lombalgia imponha um enorme ônus econômico aos sistemas de saúde, essa condição é responsável por afetar a vida diária dos indivíduos.
Bandeiras vermelhas endossadas pela maioria das diretrizes de prática clínica
- História de malignidade (por exemplo, câncer, neoplasia).179101115202425263132
- Perda de peso inesperada.179101115253132
- Fratura / Trauma significativo.1791115242531
- Uso prolongado de corticosteroide.1910111520253132
- Infecção / Febre.1791011152032
- HIV.17911152032
Bandeiras amarelas endossadas pela maioria das diretrizes de prática clínica
- Crenças de que a dor e a atividade são prejudiciais.17911152025263132
- Preferências de tratamento que não se encaixam na melhor prática (por exemplo, tratamentos passivos sobre ativos).179152025263132
- Falta de apoio social.1791115202526
RECOMENDAÇÕES
Repouso no leito
Recomendações sobre repouso no leito foram fornecidas em 12 diretrizes. A maioria das diretrizes791115253031 (7 de 11; 64%) recomenda evitar repouso no leito para pacientes com lombalgia aguda e quatro diretrizes1102026 (36%) recomendam para qualquer duração dos sintomas. A única exceção foi a diretriz belga32 (8%) que observa ausência de evidências sobre os benefícios ou malefícios do repouso no leito quando usado a curto prazo.
Segurança ou aconselhamento
Recomendações sobre segurança ou aconselhamento para pacientes com lombalgia inespecífica foram identificadas em 14 diretrizes. A maioria das diretrizes (7 de 12; 58%) recomenda aconselhamento para manter atividades normais para pacientes com lombalgia aguda171015253032, e algumas diretrizes (42%) recomendam o mesmo conselho para pacientes com sintomas de qualquer duração2024263132. Além disso, a maioria das diretrizes (10 de 14; 71%) recomenda tranquilizar o paciente de que a lombalgia não é uma doença grave, independentemente da duração dos sintomas, ou tranquilizar os pacientes com lombalgia aguda sobre o prognóstico favorável7152024252628303132.
Prescrição de medicamentos
As recomendações para a prescrição de medicamentos variam de acordo com a classe do medicamento e a duração dos sintomas. A maioria das diretrizes (14 de 15; 93%) recomenda o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para pacientes com lombalgia aguda e crônica, considerando o risco de eventos adversos (por exemplo, renais, cardiovasculares e gastrointestinais)137152425262832. Para paracetamol/acetaminofeno, embora a maioria das diretrizes recomende a favor deste medicamento1371115202631 (8 de 14; 57%), cinco diretrizes1024273032 (36%) desaconselham o uso de paracetamol. A diretriz australiana25 recomenda o uso de paracetamol, mas adverte que médicos e pacientes devem estar cientes de que o medicamento pode não ser eficaz.
A maioria das diretrizes (13 de 15; 87%) recomenda opioides fracos11524263132 por curtos períodos3710203132, se não houver melhora com AINEs ou outros tratamentos. As diretrizes recomendam opioides para lombalgia aguda1791011242632 (8 de 13; 61%), lombalgia crônica13102731 (38%) e para qualquer duração de sintoma1520 (23%).
Para antidepressivos, a maioria das diretrizes (6 de 8; 75%) recomenda seu uso para pacientes com lombalgia crônica quando necessário137112628.
Para relaxantes musculares, a maioria das diretrizes1711202628 (6 de 11; 54%) recomendam este medicamento para lombalgia aguda12628 (3 de 6; 50%), lombalgia crônica17 (33%) e para qualquer duração de sintoma1120 (33%). Em contraste, cinco diretrizes (5 de 11; 45%) recomendam contra relaxantes musculares39103132.
Duas diretrizes mencionaram o uso de fitoterápicos para lombalgia (2 em 15; 13%); um recomenda seu uso para pacientes com lombalgia crônica7, mas o outro desaconselha seu uso para qualquer tipo de lombalgia10.
Encaminhamento a um especialista
Recomendações para encaminhamento a um especialista foram encontradas em 13 diretrizes. A maioria das diretrizes17152024263032 (9 de 13; 69%) recomenda o encaminhamento a um especialista nos casos em que há suspeita de patologias graves ou radiculopatia. Além disso, a maioria das diretrizes791020253031 (7 de 13; 54%) recomenda o encaminhamento a um especialista se não houver melhora após um período de tempo que varia de 4 semanas a 2 anos.
Tratamentos invasivos
Recomendações sobre tratamentos invasivos (por exemplo, injeções, cirurgia e denervação por radiofrequência) para lombalgia inespecífica foram identificadas em 8 diretrizes. Destes, cinco diretrizes (5 de 8; 62%) recomendaram contra o uso de injeções para lombalgia inespecífica710242531. Além disso, quatro diretrizes7102425 (50%) recomendam contra cirurgia ou denervação por radiofrequência7102531 (50%) para lombalgia inespecífica. Em contraste, três diretrizes12432 (37%) recomendam denervação por radiofrequência para lombalgia crônica; no entanto, duas diretrizes2432 (25%) recomendam apenas em circunstâncias estritas, como ausência de melhora após tratamento conservador, resposta positiva ao bloqueio do ramo medial e dor lombar moderada a grave. Algumas diretrizes recomendam cirurgia para lombalgia crônica devido a hérnia de disco ou instabilidade da coluna115 e distúrbios degenerativos comuns1.
Reabilitação multidisciplinar
Recomendações para reabilitação multidisciplinar foram identificadas em nove diretrizes. A maioria das diretrizes (9 em 11; 90%) recomenda a reabilitação multidisciplinar para pacientes com lombalgia crônica71011152425262832. Uma diretriz20 recomenda a reabilitação multidisciplinar para qualquer duração dos sintomas, e uma diretriz31 recomenda se não houver melhora após abordagem monodisciplinar.
Estratégias psicossociais
Recomendações para estratégias psicossociais foram encontradas em onze diretrizes. A maioria das diretrizes (10 de 11; 91%) endossa o uso de uma abordagem cognitivo-comportamental7101120242526283132. Além disso, a maioria das diretrizes (9 de 11; 82%) recomenda essas terapias para pacientes com lombalgia crônica71015202426283132 com alguns deles recomendando apenas se os fatores psicossociais forem identificados15243132.
Terapia de exercícios
Todas as diretrizes de prática clínica fornecem recomendações para a terapia de exercícios. A maioria das diretrizes (10 de 14; 71%) recomenda terapia de exercícios para pacientes com lombalgia crônica137111520262831. Digno de nota, identificamos grande discrepância no tipo de programa de exercícios (por exemplo, exercícios aquáticos, alongamentos, escolas de costas, abordagem de exercícios McKenzie, ioga e tai-chi) e modo de entrega (por exemplo, programas projetados individualmente, exercícios domiciliares supervisionados e exercícios em grupo). As diretrizes forneceram recomendações inconsistentes sobre terapia de exercícios para lombalgia aguda.
Manipulação da coluna vertebral e acupuntura
As recomendações para manipulação da coluna vertebral e acupuntura variam de acordo com as diretrizes de prática clínica. Onze diretrizes forneceram recomendações para manipulação da coluna vertebral e nove diretrizes recomendaram seu uso. A maioria das diretrizes (6 de 9; 66%) recomenda a manipulação da coluna vertebral para lombalgia aguda, mas existem algumas discrepâncias nas indicações. As diretrizes recomendam a manipulação da coluna vertebral além dos cuidados habituais30, se não houver melhora após outros tratamentos731 ou em qualquer circunstância1028. Três diretrizes152432 (33%) recomendam a manipulação da coluna vertebral como um componente de um programa de tratamento multimodal ou ativo para pacientes com qualquer duração de sintoma. Três diretrizes (33%) recomendam a manipulação da coluna vertebral como um componente de um programa de tratamento multimodal10 ou em qualquer circunstância para lombalgia crônica28. Em contraste, duas diretrizes recomendam contra a manipulação da coluna vertebral para lombalgia aguda9 ou lombalgia crônica31.
Da mesma forma, as recomendações para acupuntura foram inconsistentes. Quatro diretrizes171028 recomendam o uso da acupuntura. Destes, três diretrizes recomendam a acupuntura para pacientes com lombalgia aguda e crônica128. Uma diretriz710 recomenda a acupuntura como complemento de um programa de reabilitação ativa para pacientes com lombalgia crônica. Quatro das oito diretrizes não recomendam a acupuntura92430 (37%) ou afirmam que a acupuntura deve ser evitada25 (13%).
Mudanças nas recomendações ao longo do tempo
Poucas mudanças foram identificadas nas recomendações sobre o diagnóstico de lombalgia inespecífica em comparação com diretrizes anteriores. Atualmente, a maioria das diretrizes ainda recomenda a avaliação dos fatores psicossociais com base em bandeiras amarelas na primeira ou segunda consulta. É digno de nota que uma proporção crescente (33%) das diretrizes está recomendando o uso de ferramentas de triagem de prognóstico validadas (por exemplo, ferramenta de triagem STarT Back ou Örebro).
Algumas recomendações mudaram em relação às diretrizes anteriores para o uso de medicamentos para lombalgia inespecífica. Em 2010 o paracetamol era primeira escolha e AINEs, segunda escolha. Nesta revisão, a maioria das diretrizes recomenda apenas o uso de AINEs como primeira escolha para qualquer duração dos sintomas. A maioria das diretrizes atuais também recomenda antidepressivos, quando necessário, para lombalgia crônica, o que não era endossado pelas diretrizes anteriores.
As atuais diretrizes sugerem alguns tipos e modos de entrega de exercícios para pacientes com lombalgia crônica, enquanto as diretrizes anteriores apenas preferenciavam o treinamento intensivo.
Fitoterápicos, acupuntura e tratamentos invasivos não integravam as diretrizes anteriores, e as recomendações sobre essas abordagens ainda são inconsistentes ou citadas em menos de 50% das diretrizes.
Discussão
Quinze diretrizes de prática clínica contendo recomendações para lombalgia não específica foram publicadas ou atualizadas desde nossa última visão geral em 2010.
Para as recomendações de diagnóstico, as diretrizes recomendam triagem diagnóstica (ou seja, classificação em lombalgia inespecífica, radiculopatia/ciática e lombalgia específica), anamnese e exame físico para identificar sinais de alerta, testes neurológicos para identificar dor radicular/radiculopatia, nenhuma imagem de rotina a menos que haja suspeita de patologia grave e avaliação de sinais de alerta com base em fatores psicossociais citados nas diretrizes na primeira ou segunda avaliação.
Para o tratamento de pacientes com lombalgia aguda, a maioria das diretrizes endossa recomendações para educação do paciente, garantia de um prognóstico favorável e aconselhamento sobre o retorno às atividades normais, evitando repouso no leito, o uso de AINEs e opioides fracos por curtos períodos quando há contraindicação ou falta de melhora com AINEs. Para o tratamento de pacientes com lombalgia crônica, a maioria das diretrizes recomenda o uso de AINEs e antidepressivos quando necessário, prescrição de terapia de exercícios e intervenções psicossociais. Além disso, o encaminhamento a um especialista é recomendado em caso de patologias graves ou radiculopatia, ou se não houver melhora após 4 semanas a 2 anos.
Discrepâncias nas recomendações nas diretrizes
Identificamos discrepâncias nas recomendações para o uso de paracetamol, relaxantes musculares e fitoterápicos. Para o paracetamol, as diretrizes mais recentes1024283032 não recomendam este medicamento. Essa mudança pode ser atribuída a estudos recentes que demonstram a falta de eficácia do paracetamol para lombalgia inespecífica2936. Além disso, as recomendações inconsistentes para o uso de relaxantes musculares e fitoterápicos podem ser atribuídas a diferentes configurações de cuidados e contexto cultural entre os países.
A maioria das diretrizes recomenda o uso de opioides fracos por curtos períodos se os AINEs forem contraindicados ou não forem eficazes para pacientes com lombalgia aguda, apesar da ausência de ensaios clínicos relevantes, conforme demonstrado por uma revisão sistemática recente2. Considerando a crescente prescrição de opioides22, o uso desse medicamento para dor tem sido desencorajado devido ao pequeno benefício na intensidade da dor na lombalgia crônica, bem como potenciais efeitos colaterais (por exemplo, uso indevido ou dependência física)223. Embora a revisão atual tenha descoberto que a maioria das diretrizes recomenda opioides para lombalgia aguda, essa recomendação não é apoiada por evidências e pode resultar em danos aumentados para pacientes com lombalgia inespecífica.
As recomendações sobre manipulação da coluna vertebral e acupuntura são inconsistentes, mas em diferentes aspectos. As recomendações sobre manipulação da coluna variam principalmente em relação às circunstâncias em que a intervenção deve ser administrada (por exemplo, qualquer circunstância, além dos cuidados habituais, após a falta de melhora). As recomendações sobre acupuntura apresentam discrepâncias quanto ao seu uso em pacientes com lombalgia inespecífica. Além disso, quatro diretrizes171028 recomendam acupuntura, mas discordam quanto à duração dos sintomas. Essas discrepâncias podem ser atribuídas à falta de evidências de alta qualidade que podem resultar em recomendações baseadas no consenso do grupo considerando diferentes aspectos. Estudos futuros devem ser conduzidos para esclarecer essas recomendações.
Poucas mudanças nas recomendações ao longo do tempo
Embora o número de ensaios clínicos randomizados tenha quase dobrado desde 2010, as recomendações sobre o manejo permanecem semelhantes em comparação com a revisão anterior. Identificamos uma proporção crescente (33%) de diretrizes que recomendam a avaliação de bandeiras amarelas usando ferramentas de triagem de prognóstico10242532. Isso pode ser atribuído a um recente ensaio clínico randomizado que mostrou pequenas melhorias no tratamento direcionado com base nas respostas a uma ferramenta de triagem de prognóstico validada12. No entanto, isso foi baseado em apenas um estudo e uma revisão recente16 descobriu que as ferramentas de triagem identificam mal os pacientes que desenvolverão dor crônica e piores resultados em pacientes com lombalgia. Estudos futuros devem ser conduzidos antes que qualquer conclusão definitiva possa ser feita sobre o uso de modelos prognósticos.
As diretrizes ainda recomendam uniformemente exercícios para lombalgia crônica. No entanto, as diretrizes de prática clínica agora sugerem uma maior variedade de tipos de exercícios. Por exemplo, as diretrizes incluem opções como reabilitação esportiva, atividade física conforme tolerada, exercícios aquáticos, alongamento, aeróbico, treinamento de força, resistência, exercícios de controle motor, ioga e tai-chi. Embora as diretrizes endossando alguns tipos de exercício tenham aumentado1720242628, não há consistência nas recomendações que favorecem uma modalidade específica. Portanto, argumentaríamos que a escolha pode depender das preferências dos pacientes e da experiência dos terapeutas.
Conclusão
Identificamos 15 diretrizes de prática clínica para o manejo da dor lombar na atenção primária. Para o diagnóstico de pacientes com dor lombar inespecífica, as diretrizes de prática clínica recomendam anamnese e exame físico para identificar sinais de alerta, testes neurológicos para identificar síndrome radicular, uso de exames de imagem se houver suspeita de patologia grave (mas desencorajam o uso rotineiro) e avaliação de fatores psicossociais.
Para o tratamento de pacientes com lombalgia aguda, as diretrizes recomendam educação do paciente, reafirmação do prognóstico favorável e orientações sobre retorno às atividades normais, evitando repouso no leito, uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e opioides fracos por curtos períodos.
Para o tratamento de pacientes com dor lombar crônica, as diretrizes recomendam o uso de AINEs e antidepressivos, terapia de exercícios, e intervenções psicossociais. Além disso, o encaminhamento a um especialista é recomendado em caso de suspeita de patologias específicas ou radiculopatia ou se não houver melhora após 4 semanas.
As atuais diretrizes de prática clínica recomendam triagem diagnóstica usando anamnese e exame físico para identificar sinais de alerta e testes neurológicos para identificar dor radicular/radiculopatia, contra imagem de rotina, a menos que haja suspeita de patologia grave, e avaliação de sinais de alerta com base em fatores psicossociais citados nas diretrizes na primeira ou segunda avaliação.
Na revisão atual, identificamos algumas diferenças em relação à visão geral anterior quanto às recomendações para avaliação de fatores psicossociais, uso de alguns medicamentos (por exemplo, paracetamol), bem como uma quantidade crescente de informações sobre os tipos de exercícios, acupuntura, fitoterápicos e tratamentos invasivos.
Traduçao livre de trechos de “Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview”, de Crystian B. Oliveira e outros. European Spine Journal, volume 27, 2791–2803. Outra fonte imperdível: “Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care”, North America Spine Society.
