Na semana passada, publiquei a Parte 1 deste artigo “Dor, Neuroplasticidade e Medicina Osteopática Manipulativa”. Agora, a Parte 2 aborda as alterações neurofisiológicas associadas a distúrbios musculoesqueléticos crônicos e estados de dor crônica, além do papel da Medicina Osteopática Manipulativa.
Alterações neurofisiológicas associadas a distúrbios musculoesqueléticos crônicos e dor
Lesões em estruturas musculoesqueléticas, ricamente inervadas com mecanorreceptores, quimiorreceptores e nociceptores, alteram a produção sensorial.1Barr AE, Barbe MF, Clark BD. Work-related musculoskeletal disorders of the hand and wrist: epidemiology, pathophysiology, and sensorimotor changes. J Orthop Sports Phys Ther 2004;34(10):610e27.2Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Med Hypotheses 2007;68(1):74e80. Essas mudanças na produção sensorial surgem tanto da lesão de estruturas anatômicas quanto da presença de mediadores inflamatórios (ou seja, citocinas, prostaglandinas, bradicininas), fatores de crescimento e hormônios (ou seja, adrenalina) associados ao MSD.3Langevin HM, Sherman KJ. Pathophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Med Hypotheses 2007;68(1):74e80. A saída sensorial alterada contribui para mudanças funcionais na percepção sensorial, acuidade tátil, limiares de dor e senso de posição articular (JPS).4Swart CM, Stins JF, Beek PJ. Cortical changes in complex regional pain syndrome (CRPS). Eur J Pain 2009;13(9):902e7.5Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2009;43(4):252e8.6Giesecke T, et al. Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum 2004;50(2):613e23.7Small DM, Apkarian AV. Increased taste intensity perception exhibited by patients with chronic back pain. Pain 2006;120(1e2):124e30.8Farrell M, et al. Pain and hyperalgesia in osteoarthritis of the hands. J Rheumatol 2000;27(2):441e7.9Kosek E, Ordeberg G. Abnormalities of somatosensory perception in patients with painful osteoarthritis normalize following successful treatment. Eur J Pain 2000;4(3):229e38.10Gwilym SE, et al. Psychophysical and functional imaging evidence supporting the presence of central sensitization in a cohort of osteoarthritis patients. Arthritis Rheum 2009;61(9):1226e34.11Imamura M, et al. Impact of nervous system hyperalgesia on pain, disability, and quality of life in patients with knee osteoarthritis: a controlled analysis. Arthritis Rheum 2008;59(10):1424e31.12Lee YC, et al. Pain sensitivity and pain reactivity in osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(3):320e7.13Wilgen C, et al. Do patients with chronic patellar tendinopathy have an altered somatosensory profile?eA Quantitative Sensory Testing (QST) study. Scand J Med Sci Sports 2011;23(2):149e55.14Jensen R, Kvale A, Baerheim A. Is pain in patellofemoral pain syndrome neuropathic? Clin J Pain 2008;24(5):384e94.15Fernandez-Carnero J, et al. Widespread mechanical pain hypersensitivity as sign of central sensitization in unilateral epicondylalgia: a blinded, controlled study. Clin J Pain 2009;25(7):555e61.16Brumagne S, Lysens R, Spaepen A. Lumbosacral position sense during pelvic tilting in men and women without low back pain: test development and reliability assessment. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29(6):345e51.17Sharma L, Pai YC. Impaired proprioception and osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 1997;9(3):253e8.18Brumagne S, Cordo P, Verschueren S. Proprioceptive weighting changes in persons with low back pain and elderly persons during upright standing. Neurosci Lett 2004;366(1):63e6.19Garn SN, Newton RA. Kinesthetic awareness in subjects with multiple ankle sprains. Phys Ther 1988;68(11):1667e71.20Warner JJ, Lephart S, Fu FH. Role of proprioception in pathoetiology of shoulder instability. Clin Orthop Relat Res 1996;330(330):35e9.21Georgy EE. Lumbar repositioning accuracy as a measure of proprioception in patients with back dysfunction and healthy controls. Asian spine J 2011;5(4):201e7.22Newcomer KL, et al. Differences in repositioning error among patients with low back pain compared with control subjects. Spine 2000;25(19):2488e93.23Treleaven J, Jull G, LowChoy N. The relationship of cervical joint position error to balance and eye movement disturbances in persistent whiplash. Man Ther 2006;11(2):99e106.24Fischer-Rasmussen T, Jensen PE. Proprioceptive sensitivity and performance in anterior cruciate ligament-deficient knee joints. Scand J Med Sci Sports 2000;10(2):85e9.25Lysholm M, et al. Postural controlea comparison between patients with chronic anterior cruciate ligament insufficiency and healthy individuals. Scand J Med Sci Sports 1998;8(6):432e8.26Gill KP, Callaghan MJ. The measurement of lumbar proprioception in individuals with and without low back pain. Spine 1998;23(3):371e7.
A nocicepção é transduzida no local da lesão e transmitida à medula espinhal. Uma consequência da transdução e transmissão nociceptiva repetitiva são as alterações neuro-moleculares, estruturais e funcionais resultantes na medula espinhal. Essas mudanças na medula espinhal estão implicadas na sensibilização, uma amplificação da transmissão nociceptiva e processamento que ocorre em muitos estados de dor crônica, incluindo MSD (distúrbio musculoesquelético) crônico.27Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10(9):895e926.28Henry DE, Chiodo AE, Yang W. Central nervous system reorganization in a variety of chronic pain states: a review. PM R 2011;3(12):1116e25. A sensibilização é o resultado do potencial de membrana reduzido, resultando em aumento da sensibilidade à transmissão nociceptiva.29Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10(9):895e926. A sensibilização é manifestada clinicamente por hiperalgesia, um aumento da resposta à dor e alodinia, onde estímulos que geralmente não provocam a percepção da dor, como um toque leve, são percebidos como dolorosos.30Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S2e15. Embora a sensibilização seja benéfica em estados de dor aguda para proteger as estruturas lesionadas, a sensibilização pode persistir em condições de dor crônica e acredita-se que seja prejudicial para a resposta de cura.
A transmissão nociceptiva é realizada por várias vias da medula espinhal para áreas no tronco encefálico, hipotálamo e tálamo. O tálamo transmite informações nociceptivas para áreas discriminativas sensoriais no giro pós-central (sistema lateral) e para áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do prosencéfalo (sistema medial) para processamento posterior.31Almeida TF, Roizenblatt S, Tufik S. Afferent pain pathways: a neuroanatomical review. Brain Res 2004;1000(1e2):40e56. As áreas corticais e subcorticais envolvidas na transmissão e processamento de estímulos nociceptivos e na percepção da dor incluem o tálamo, córtex somatossensorial primário e secundário, ínsula, córtex cingulado, amígdala, áreas pré-frontais e cerebelo.32Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 2007;55(3):377e91.33Perini I, Bergstrand S, Morrison I. Where pain meets action in the human brain. J Neurosci 2013;33(40):15930e9. As evidências sugerem que é a interação entre as diferentes estruturas que dita a experiência de dor34Legrain V, et al. The pain matrix reloaded: a salience detection system for the body. Prog Neurobiol 2011;93(1):111e24.35Iannetti GD, Mouraux A. From the neuromatrix to the pain matrix (and back). Exp Brain Res 2010;205(1):1e12. (ver Figura 1). É importante notar que essas estruturas não respondem apenas a estímulos nociceptivos, mas são ativadas em resposta a entrada sensorial saliente comportamentalmente relevante.36Legrain V, et al. The pain matrix reloaded: a salience detection system for the body. Prog Neurobiol 2011;93(1):111e24.
O sistema de dor lateral – áreas corticais de discriminação sensorial
O sistema de dor lateral envolve o córtex somatossensorial primário (SI), córtex somatossensorial secundário (SII) e áreas parietais posteriores envolvidas na discriminação sensorial. Mudanças na entrada sensorial podem resultar na adaptação da representação somatossensorial da área lesionada dentro do tronco cerebral, núcleos talâmicos e córtex somatossensorial primário (S1).37Wall JT, Xu J, Wang X. Human brain plasticity: an emerging view of the multiple substrates and mechanisms that cause cortical changes and related sensory dysfunctions after injuries of sensory inputs from the body. Brain Res Rev 2002;39(2):181e215. Numerosos experimentos demonstraram mudanças na estrutura e função de S1 como resultado de mudanças na entrada sensorial.38Kaas JH, Merzenich MM, Killackey HP. The reorganization of somatosensory cortex following peripheral nerve damage in adult and developing mammals. Annu Rev Neurosci 1983;6:325e56.39Merzenich MM, et al. Somatosensory cortical map changes following digit amputation in adult monkeys. J Comp Neurol 1984;224(4):591e605.40Jenkins WM, et al. Functional reorganization of primary somatosensory cortex in adult owl monkeys after behaviorally controlled tactile stimulation. J Neurophysiol 1990;63(1):82e104.41Recanzone GH, et al. Topographic reorganization of the hand representation in cortical area 3b owl monkeys trained in a frequency-discrimination task. J Neurophysiol 1992;67(5):1031e56. Em indivíduos com história de lombalgia, a estimulação periférica da região lombar está associada à diminuição dos potenciais evocados42Zhu Y, et al. Paraspinal muscle evoked cerebral potentials in patients with unilateral low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1993;18(8):1096e102.43Zhu Y, et al. Do cerebral potentials to magnetic stimulation of paraspinal muscles reflect changes in palpable muscle spasm, low back pain, and activity scores? J Manip Physio Ther 2000;23(7):458e64. e mudanças na organização somatotópica dentro de S1 em comparação com controles saudáveis.44Flor H, et al. Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997;224(1):5e8.45Lloyd D, et al. Differences in low back pain behavior are reflected in the cerebral response to tactile stimulation of the lower back. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(12):1372e7.46Kong J, et al. S1 is associated with chronic low back pain: a functional and structural MRI study. Mol pain 2013;9(1):1. Essas mudanças na representação são semelhantes às que foram encontradas em outras condições de dor crônica, incluindo Síndrome de Dor Regional Complexa (CRPS) e Dor de Membro Fantasma (PLP).47Juottonen K, et al. Altered central sensorimotor processing in patients with complex regional pain syndrome. Pain 2002;98(3):315e23.48Maihofner C, et al. Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 2003;61(12):1707e15.49Flor H, et al. Phantom-limb pain as a perceptual correlate of cortical reorganization following arm amputation. Nature 1995;375(6531):482e4.50Karl A, et al. Reorganization of motor and somatosensory cortex in upper extremity amputees with phantom limb pain. J Neurosci 2001;21(10):3609e18. Tratamentos comportamentais, como treinamento sensorial discriminativo51Flor H, et al. Effect of sensory discrimination training on cortical reorganisation and phantom limb pain. Lancet 2001;357(9270):1763e4.52Flor H. The modification of cortical reorganization and chronic pain by sensory feedback. Appl Psychophysiol Biofeedback 2002;27(3):215e27.53Wand BM, et al. Acupuncture applied as a sensory discrimination training tool decreases movement-related pain in patients with chronic low back pain more than acupuncture alone: a randomised cross-over experiment. Br J Sports Med 2013;47(17):1085e9., imagens motoras54Bowering KJ, et al. The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain 2013;14(1):3e13.55Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108(1e2):192e8.56MacIver K, et al. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain 2008;131(Pt 8):2181e91. e terapia de espelho57Bowering KJ, et al. The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta-analysis. J Pain 2013;14(1):3e13.58Nojima I, et al. Human motor plasticity induced by mirror visual feedback. J Neurosci 2012;32(4):1293e300. com o objetivo de alterações em S1 foram encontrados para renormalizar a somatotopia e diminuir a dor em indivíduos com CRPS, PLP, síndrome do túnel do carpo e distonia focal da mão.59Moseley GL, Flor H. Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: a review. Neurorehabil Neural Repair 2012;26(6):646e52.60Flor H. Cortical reorganisation and chronic pain: implications for rehabilitation. J Rehabil Med 2003;41(supplement):66e72. Esses achados são consistentes com a crença de que essas alterações neuroplásticas contribuem para a fisiopatologia dessas condições.
Mudanças nas propriedades e na organização das áreas corticais sensoriais têm consequências funcionais. A acuidade tátil foi encontrada para se correlacionar com mudanças na organização somatotópica em S161Pleger B, et al. Patterns of cortical reorganization parallel impaired tactile discrimination and pain intensity in complex regional pain syndrome. Neuroimage 2006;32(2):503e10. provavelmente resultando em alterações na imagem corporal e no esquema corporal62Tsay A, et al. Sensing the body in chronic pain: a review of psychophysical studies implicating altered body representation. Neurosci Biobehav Rev 2015;52:221e32. Lotze e Moseley (2007) definem a imagem corporal “como a forma como o corpo é sentido por seu dono”.63Lotze M, Moseley GL. Role of distorted body image in pain. Curr Rheumatol Rep 2007;9(6):488e96. Indivíduos com dor crônica se queixam de mudanças no tamanho da área lesionada, que pode parecer maior, menor ou distorcida.64Tsay A, et al. Sensing the body in chronic pain: a review of psychophysical studies implicating altered body representation. Neurosci Biobehav Rev 2015;52:221e32. O Esquema do Corpo é uma representação interna em tempo real do corpo no espaço peripessoal derivado da entrada sensorial e proprioceptiva.65Lotze M, Moseley GL. Role of distorted body image in pain. Curr Rheumatol Rep 2007;9(6):488e96. O Esquema Corporal é avaliado utilizando a Tarefa de Julgamento Esquerdo à Direita (LRJT). Estudos de imagem demonstraram que o LRJT está associado à ativação de áreas subcorticais e corticais, incluindo áreas frontais, pré-motoras, gânglios da base, cerebelo e áreas associativas no córtex parietal envolvendo mecanismos neurais associados à integração sensório-motora, planejamento de movimento e execução.66Ionta S, et al. The influence of hands posture on mental rotation of hands and feet. Exp Brain Res 2007;183(1):1e7.67Parsons LM. Integrating cognitive psychology, neurology and neuroimaging. Acta Psychol 2001;107(1):155e81. Alguns estudos descobriram que indivíduos com MSD (distúrbio musculoesquelético) crônico, quando apresentados a imagens correspondentes à sua área de lesão, demonstram mudanças na precisão e / ou tempo de reação para determinar a lateralidade da imagem sugestiva de um esquema corporal alterado.68Stanton TR, et al. Spatially defined disruption of motor imagery performance in people with osteoarthritis. Rheumatol (Oxf) 2012;51(8):1455e64.69Coslett HB, et al. Mental motor imagery and chronic pain: the foot laterality task. J Int Neuropsychol Soc 2010;16(4):603e12.70Botnmark I, Tumilty S, Mani R. Tactile acuity, body schema integrity and physical performance of the shoulder: a cross-sectional study. Man Ther 2016;23:9e16.71Bray H, Moseley GL. Disrupted working body schema of the trunk in people with back pain. Br J Sports Med 2011;45(3):168e73.
Córtex motor primário e distúrbios musculoesqueléticos crônicos
Além das áreas sensoriais, mudanças nas propriedades corticais e na organização ocorrem nas áreas motoras após o MSD. Alterações nas propriedades e organização corticoespinhais foram encontradas no córtex motor primário (M1) em indivíduos com síndrome patela femoral72On AY, et al. Differential corticomotor control of a muscle adjacent to a painful joint. Neurorehabil Neural Repair 2004;18(3):127e33., osteoartrite do joelho73Shanahan CJ, et al. Organisation of the motor cortex differs between people with and without knee osteoarthritis. Arthritis Res Ther 2015;17(1):1e11., epicondilite lateral74Schabrun SM, et al. Novel adaptations in motor cortical maps: the relationship to persistent elbow pain. Med Sci Sports Exerc 2014;47(4):381e90., lesões nas mãos, incluindo artrite75Pelletier R, Higgins J, Bourbonnais D. The relationship of corticospinal excitability with pain, motor performance and disability in subjects with chronic wrist/hand pain. J Electromyogr Kinesiol 2017;34:65e71.76Parker RS, et al. The association between corticomotor excitability and motor skill learning in people with painful hand arthritis. Clin J pain 2017;33(3):220-30., ombro77Ngomo S, et al. Alterations in central motor representation increase over time in individuals with rotator cuff tendinopathy. Clin Neurophysiol 2015;126(2):365e71., cervical78Marker RJ, et al. Modulation of intracortical inhibition in response to acute psychosocial stress is impaired among individuals with chronic neck pain. J Psych Res 2014;76(3):249e56. e lombalgia crônica.79Tsao H, Galea MP, Hodges PW. Reorganization of the motor cortex is associated with postural control deficits in recurrent low back pain. Brain 2008;131:2161e71.80Tsao H, Danneels LA, Hodges PW. ISSLS prize winner: smudging the motor brain in young adults with recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(21):1721e7.81Strutton PH, et al. Corticospinal excitability in patients with chronic low back pain. J Spinal Disord Tech 2005;18(5):420e4. Isso inclui mudanças nos processos inibitórios, excitabilidade corticospinais e uma sobreposição das projeções corticospinais dentro de M1 dos músculos que inervam a área lesionada.82Schabrun SM, et al. Novel adaptations in motor cortical maps: the relationship to persistent elbow pain. Med Sci Sports Exerc 2014;47(4):381e90.83Pelletier R, Higgins J, Bourbonnais D. The relationship of corticospinal excitability with pain, motor performance and disability in subjects with chronic wrist/hand pain. J Electromyogr Kinesiol 2017;34:65e71.84Parker RS, et al. The association between corticomotor excitability and motor skill learning in people with painful hand arthritis. Clin J pain 2017;33(3):220-30.85Marker RJ, et al. Modulation of intracortical inhibition in response to acute psychosocial stress is impaired among individuals with chronic neck pain. J Psych Res 2014;76(3):249e56.86Tsao H, Danneels LA, Hodges PW. ISSLS prize winner: smudging the motor brain in young adults with recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(21):1721e7.87Strutton PH, et al. Corticospinal excitability in patients with chronic low back pain. J Spinal Disord Tech 2005;18(5):420e4. A sobreposição das projeções corticospinais emanando de M1 para a área lesionada é consistente com a co-contração e modificações no recrutamento da unidade motora demonstrada em indivíduos com MSD.88Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S90e8.
Sistema de dor medial – áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do prosencéfalo
A dor é uma experiência perceptiva que é afetada por uma confluência de fatores, incluindo gênero, idade, cultura, experiência, expectativas e atenção e é amplamente mediada por processos no prosencéfalo.89Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience 2016;338:19e26. O sistema de dor medial envolve os centros cognitivo-afetivo-motivacionais do prosencéfalo, incluindo o córtex pré-frontal, as áreas límbica e mesolímbica (centro de recompensa). Com a dor crônica, os estudos de imagem demonstram uma atividade de mudança de forma nas estruturas de dor lateral para áreas do sistema de dor medial, onde diferentes estruturas do prosencéfalo demonstraram mudanças estruturais e funcionais, incluindo mudanças no volume de matéria cinzenta, atividade funcional alterada, saúde celular neuronal diminuída, e alterações nos tratos de matéria branca interconectando diferentes estruturas90Apkarian AV, Hashmi JA, Baliki MN. Pain and the brain: specificity and plasticity of the brain in clinical chronic pain. Pain 2011;152(3 Suppl):S49.91Apkarian AV, Baliki MN, Geha PY. Towards a theory of chronic pain. Prog Neurobiol 2009;87(2):81e97.92Mansour AR, et al. Brain white matter structural properties predict transition to chronic pain. Pain 2013;154(10):2160e8.93Bushnell MC, Ceko M, Low LA. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci 2013;14(7):502e11. (veja a Figura 2 ).
Figura 2
Essas áreas do prosencéfalo estão implicadas em estados de dor crônica, incluindo lombalgia crônica, resultando em estados afetivos, que ajudam a impactar a excitação, a motivação e as respostas comportamentais. As estruturas pré-frontais estão envolvidas em aspectos cognitivos relacionados à dor, incluindo funções executivas, memória de trabalho, recursos de atenção, avaliação cognitiva, avaliação de risco, tomada de decisão, pensamento autorreferencial e respostas comportamentais mediadas.94Tracey I. Getting the pain you expect: mechanisms of placebo, nocebo and reappraisal effects in humans. Nat Med 2010;16(11):1277e83.95Wiech K, Tracey I. Pain, decisions, and actions: a motivational perspective. Front Neurosci 2013;7:1e12. Outras estruturas subcorticais envolvidas no processamento nociceptivo incluem a amígdala (impressão de saliência emocional para entrada sensorial recebida), ínsula (envolvida no monitoramento homeostático, avaliação de intensidade, saliência, atenção), córtex cingulado (predição de erro, valência emocional, funções motoras). Evidências recentes também demonstraram mudanças nas áreas dopaminérgicas motivacionais do cérebro (área tegmental ventral e o núcleo accumbens)96Baliki MN, et al. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain. Nat Neurosci 2012;15(8):1117e9.97Baliki MN, et al. Predicting value of pain and analgesia: nucleus accumbens response to noxious stimuli changes in the presence of chronic pain. Neuron 2010;66(1):149e60. que são parte integrante do circuito de recompensa do cérebro. Os centros de recompensa interagem com outras áreas do prosencéfalo para afetar o impulso motivacional, influenciar a avaliação cognitiva, escolhas comportamentais e envolver ações motoras.98Wiech K, Tracey I. Pain, decisions, and actions: a motivational perspective. Front Neurosci 2013;7:1e12.99Navratilova E, Porreca F. Reward and motivation in pain and pain relief. Nat Neurosci 2014;17(10):1304e12. A atividade dentro dessas áreas do prosencéfalo ajuda a moldar as respostas comportamentais à lesão100Wiech K, Tracey I. Pain, decisions, and actions: a motivational perspective. Front Neurosci 2013;7:1e12. e estão implicados em processos auto-regulatórios e homeostáticos envolvidos na modulação da dor (ou seja, excitação, resposta ao placebo).101Benedetti F, et al. Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J Neurosci 2005;25(45):10390e402.
Sistema modulatório descendente de dor
Muitas dessas estruturas do prosencéfalo têm conexões diretas ou indiretas com as vias modulatórias descendentes no tronco cerebral.102Zusman M. Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways:‘nonspecific’pain and a new image for MT. Man Ther 2002;7(2):80e8. As áreas do tronco cerebral envolvidas na modulação descendente da dor incluem a região cinza periaquedutal (PAG) e a medula ventral rostral (RVM), a região parabraquial e o núcleo reticular dorsal.103Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest 2010;120(11):3779e87. Em circunstâncias normais, a atividade nas vias modulatórias descendentes resulta em um estado líquido de inibição e diminui a transmissão de estímulos nociceptivos dentro do corno dorsal da medula espinhal.104Heinricher M, et al. Descending control of nociception: specificity, recruitment and plasticity. Brain Res Rev 2009;60(1):214e25. Em condições crônicas, esses sistemas modulatórios são afetados e parecem mudar de um estado de inibição para um estado de facilitação, contribuindo para a sensibilização.105Bushnell MC, Ceko M, Low LA. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci 2013;14(7):502e11.106Ossipov MH, Dussor GO, Porreca F. Central modulation of pain. J Clin Invest 2010;120(11):3779e87.107Heinricher M, et al. Descending control of nociception: specificity, recruitment and plasticity. Brain Res Rev 2009;60(1):214e25.108Yarnitsky D. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. Curr Opin Anesthesiol 2010;23(5):611e5.109Zambreanu L, et al. A role for the brainstem in central sensitisation in humans. Evidence from functional magnetic resonance imaging. Pain 2005;114(3):397e407.
Os sistemas nervoso autônomo e neuroendócrino
Tanto o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) quanto o sistema nociceptivo envolvem várias regiões anatômicas extensivamente interconectadas que incluem a ínsula, córtex pré-frontal, córtex cingulado, amígdala, hipotálamo e o PAG.110Benarroch EE. Pain-autonomic interactions. Neurol Sci 2006;27(Suppl 2):S130e3. Há evidências de que o SNA está implicado no desenvolvimento e na manutenção da dor associada ao MSD crônico.111Hallman DM, Ekman AH, Lyskov E. Changes in physical activity and heart rate variability in chronic neck-shoulder pain: monitoring during work and leisure time. Int Arch Occup Environ Health 2014;87(7):735e44. O desequilíbrio autonômico, com um aumento na atividade simpática e uma diminuição na atividade parassimpática, foi demonstrado em indivíduos com lombalgia crônica112Kalezic N, et al. Physiological reactivity to functional tests in patients with chronic low back pain. J Musculoskelet Pain 2007;15(1):29e40. e dor no pescoço.113Hallman DM, Ekman AH, Lyskov E. Changes in physical activity and heart rate variability in chronic neck-shoulder pain: monitoring during work and leisure time. Int Arch Occup Environ Health 2014;87(7):735e44. As estruturas límbica e prosencéfalo que estão implicadas no processamento de estímulos nociceptivos, bem como outros estressores mentais e físicos, também influenciam o sistema hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) formando um circuito reflexo nociceptivo.114Leone M, et al. Neuroimaging and pain: a window on the autonomic nervous system. Neurol Sci 2006;27(Suppl 2(2)):S134e7. O SNC é capaz de controlar processos inflamatórios por meio de neurônios aferentes nociceptivos primários, conexões eferentes de fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares e os sistemas neuroendócrinos, impactando mediadores inflamatórios, como citocinas secretadas na área de lesão.115Janig W. Autonomic nervous system and inflammation. Auton Neurosci 2014;182:1e3. Neurônios simpáticos encontrados dentro dos tecidos são necessários para o controle da inflamação local116Janig W. Autonomic nervous system and inflammation. Auton Neurosci 2014;182:1e3. (ver Tabela 1).
Tabela 1
Sinais e sintomas sugestivos de alterações neurofisiológicas no SNC com Distúrbios Osteomusculares Crônicos.
Forebrain (sistema de dor medial) |
Flutuações espontâneas na dor.
A motivação é orientada para evitar e escapar da dor Aspectos psicológicos relacionados à dor, incluindo medo-esquiva, ansiedade, depressão, catastrofização, somatização, preocupação, vigilância aumentada. |
Sistemas modulatórios descendentes da dor | Sensibilização |
Chifre Dorsal da Medula Espinhal | Aumento / percepção exagerada da dor na área da lesão (hiperalgesia). Estímulos cutâneos percebidos como dolorosos (alodinia). Os limiares da dor podem ser diminuídos (pressão e térmica). |
Córtex somatossensorial | Discriminação de dois pontos alterada
Desempenho prejudicado na Tarefa de Julgamento Esquerdo Direito. Mudança na percepção da imagem corporal, incluindo o tamanho do membro, linha média corporal alterada. |
Córtex motor primário | Mudanças no controle motor, incluindo co-contração e perda da capacidade de recrutar seletivamente músculos individuais. |
Dor, neuroplasticidade e Medicina Osteopática Manipulativa
As mudanças neurofisiológicas que ocorrem em áreas distribuídas do SNC com MSD crônico podem ter implicações importantes para os praticantes de Medicina Osteopática Manipulativa (OMM). Os tratamentos OMM foram guiados pelo conceito de disfunção somática. Disfunção somática é definida como “função prejudicada ou alterada de componentes relacionados do sistema somático (estrutura corporal): estruturas esqueléticas, artrodiais e miofasciais e elementos vasculares, linfáticos e neurais relacionados”.117Committee GR. For the educational council on osteopathic principles and the American association of colleges of osteopathic medicine. Gloss Osteopath Termin 2006. Clinicamente, as regiões de disfunção somática são caracterizadas pela sigla TART (Ternura, Assimetria, Movimento Restrito, Mudanças na textura do tecido). Embora a Terapia Manipulativa Osteopática (OMT) possa ter um impacto nas estruturas periféricas e nas áreas de disfunção somática, essas intervenções podem não abordar especificamente as alterações neuroplásticas associadas ao distúrbio musculoesquelético crônico e dor.118Lundbye Jensen J, Marstrand P, Nielsen J. Motor skill training and strength training are associated with different plastic changes in the central nervous system. J Appl Physiol 2005;99:1558e68. Portanto, é importante que os pacientes reconceitualizem a crença de que a dor está associada a danos estruturais e disfunção (somática) e que a lesão / disfunção apenas nas estruturas anatômicas é o único impulsionador da dor crônica.119Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003;4(4):184e9. As alterações do SNC resultantes de mudanças em áreas do cérebro envolvidas no processamento da dor e nos estados psicológicos contribuem para a dor e a alteração da função que experimentam. Achados experimentais em indivíduos com dor crônica, incluindo lombalgia crônica, demonstram que fatores psicossociais120Pincus T, et al. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27(5):E109e20. e alterações neuroplásticas nas áreas cognitivo-afetivas-motivacionais são os melhores preditores de cronicidade.121Baliki MN, et al. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain. Nat Neurosci 2012;15(8):1117e9.122Mansour AR, et al. Brain white matter structural properties predict transition to chronic pain. Pain 2013;154(10):2160e8.123Mutso AA, et al. Reorganization of hippocampal functional connectivity with transition to chronic back pain. J Neurophysiol 2014;111(5):1065e76. Portanto, é lógico acreditar que o tratamento fornecido a pacientes com DME crônica deve abordar a lesão estrutural periférica, áreas de disfunção somática, mas também alterações neuroplásticas mal-adaptativas no SNC para melhorar a eficácia do tratamento. Além disso, o tratamento deve abordar fatores como crenças errôneas em relação à dor, tentativa de minimizar o medo e a ansiedade, comportamentos desadaptativos, como evitação, e incluir a realização de exercícios e intervenções que também visam os processos sensório-motores.
Estudos realizados com animais e humanos em indivíduos com e sem lesões elucidaram princípios que podem ser aproveitados para induzir mudanças neuroplásticas positivas.124Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008;51(1):S225e39. Esses princípios sugerem que os estímulos necessários para promover mudanças neuroplásticas devem ser comportamentalmente salientes, envolvendo recursos de atenção, repetitivos, de intensidade suficiente e envolver aprendizagem.125Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008;51(1):S225e39.126Boudreau SA, Farina D, Falla D. The role of motor learning and neuroplasticity in designing rehabilitation approaches for musculoskeletal pain disorders. Man Ther 2010;15(5):410e4. As alterações neuroplásticas serão específicas das estruturas neuronais implicadas na tarefa.127Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008;51(1):S225e39. Como o MSD crônico envolve alterações neuroplásticas em diferentes regiões do SNC, o tratamento com OMM deve ser direcionado às diferentes estruturas afetadas (ver Figura 3 ).
Figura 3
Efeitos não específicos da Terapia Manipulativa Osteopática (OMT) e do prosencéfalo
Os efeitos não específicos da OMT são influenciados pelo contexto de aplicação e pelas expectativas do paciente, experiências, valores, crenças, credibilidade do tratamento e interações médico-paciente.128Hall AM, et al. The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Phys Ther 2010;90(8):1099e110.129Licciardone JC, Russo DP. Blinding protocols, treatment credibility, and expectancy: methodologic issues in clinical trials of osteopathic manipulative treatment. J Am Osteopath Assoc 2006;106(8):457e63.130Ferreira PH, et al. The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Phys Ther 2013;93(4):470e8.131Jensen KB, et al. Cognitive Behavioral Therapy increases pain-evoked activation of the prefrontal cortex in patients with fibromyalgeia. Pain 2012;153(7):1495e503.132Moerman DE. Meaning, medicine, and the” placebo effect”, vol. 28. Cambridge: Cambridge University Press; 2002. O contexto de aplicação do OMT impacta os resultados do tratamento semelhantes a outras formas de terapias complementares e alternativas e pode ser dividido em diferentes aspectos do tratamento compreendendo a resposta do paciente a ser observado e avaliado, a administração de um ritual terapêutico associado ao tratamento, e a interação paciente-médico.133Kaptchuk TJ, et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008;336(7651):999e1003. Os efeitos fisiológicos atribuídos ao contexto são governados por processos encontrados dentro do prosencéfalo e áreas límbicas subjacentes aos processos fisiológicos de aspectos cognitivo-afetivos-motivacionais relacionados ao OMT.134Benedetti F, et al. Neurobiological mechanisms of the placebo effect. J Neurosci 2005;25(45):10390e402. Contextos percebidos como positivos envolvem mecanismos homeostáticos autorreguladores envolvendo opioides, canabinoides e dopamina e exigem estrutura e função adequadas do circuito de recompensa.135Carlino E, Benedetti F. Different contexts, different pains, different experiences. Neuroscience 2016;338:19e26.
Efeitos específicos da Medicina Osteopática Manipulativa (OMM) – interações paciente-osteopata e o prosencéfalo
Em relação às alterações neuroplásticas encontradas nas áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do cérebro em resposta ao processamento da dor e aos estados psicológicos que podem estar associados a pessoas com distúrbio musculoesquelético (MSD) crônico (ou seja, medo, ansiedade, depressão), o seguinte é recomendado:
Reconhecer: O osteopata deve estar atento para crenças errôneas e comportamentos equivocados que podem ser exibidos em relação à dor e lesão.136Nijs J, et al. Thinking beyond muscles and joints: therapists’ and patients’attitudes and beliefs regarding chronic musculoskeletal pain are key to applying effective treatment. Man Ther 2013;18(2):96e102. Isso inclui a crença estrita do paciente em um modelo biomédico onde a patologia estrutural e as áreas periféricas de disfunção são a fonte de toda a dor. Evitar o medo137Wertli MM, et al. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. spine J 2014;14(5):816e36. e4., catastofização138Picavet HS, Vlaeyen JW, Schouten JS. Pain catastrophizing and kinesiophobia:predictors of chronic low back pain. Am J Epidemiol 2002;156(11):1028e34., somatização139Pincus T, et al. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27(5):E109e20. todos têm evidências documentadas sugerindo que contribuem para o desenvolvimento da cronicidade das lesões e estão associados a resultados piores. Catastrofização140Gracely R, et al. Pain catastrophizing and neural responses to pain among persons with fibromyalgia. Brain 2004;127(4):835e43.141Malfliet A, et al. Brain changes associated with cognitive and emotional factors in chronic pain: a systematic review. Eur J Pain 2017;21(5):769e86. e respostas de medo condicionado142Simons LE, Elman I, Borsook D. Psychological processing in chronic pain: a neural systems approach. Neurosci Biobehav Rev 2014;39:61e78. foram associados a alterações cerebrais nas áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do cérebro em áreas também implicadas em estados de dor crônica, como a ínsula, córtex pré-frontal ventrolateral e ventrolateral medial, córtex cingulado, amígdala e núcleo accumbens. O tratamento de cognições e crenças errôneas deve ser avaliado e tratado precocemente, mesmo em estágios agudos e subagudos após a lesão.
Educar: os pacientes devem receber as ferramentas para entender e gerenciar melhor sua dor e deficiência, incluindo informações sobre a neurofisiologia da dor e uma formulação biopsicossocial de MSD crônico.143Nijs J, et al. A modern neuroscience approach to chronic spinal pain: combining pain neuroscience education with cognition-targeted motor control training. Phys Ther 2014;94(5):730e8. Os programas que envolvem a neurofisiologia da educação em dor incluem informações sobre a transdução, transmissão e processamento nociceptivos, alterações neurofisiológicas que ocorrem em indivíduos com dor crônica, dor como uma experiência perceptiva, a perda da relação estímulo-resposta entre lesão estrutural e percepção de dor e estratégias de comportamento desadaptativo. As informações contidas nesses programas são acessíveis aos pacientes com dor crônica.144Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain 2003;4(4):184e9. Esses programas também foram associados a mudanças nos padrões de ativação do cérebro nas áreas do prosencéfalo.145Moseley GL. Widespread brain activity during an abdominal task markedly reduced after pain physiology education: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back pain. Aust J Physiother 2005;51(1):49e52. A educação neurofisiológica em dor parece resultar em melhores resultados do que programas baseados em um modelo biomédico146Louw A, et al. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives Phys Med Rehab. 2011;92(12):2041e56.147Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Man Ther 2011;16(6):544e9. e tiveram um impacto imediato no comportamento e na função.148Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain 2004;8(1):39e45. Meta-análise e revisões sistemáticas de educação em neurociência da dor consideram esses programas promissores, mas são baseados em um número limitado de estudos.149Louw A, et al. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives Phys Med Rehab. 2011;92(12):2041e56.150Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Man Ther 2011;16(6):544e9.
Consistência: a mensagem transmitida ao paciente pelo osteopata não deve implicar, implícita ou explicitamente, que problemas biomecânicos / estruturais locais e áreas de disfunção somática são os únicos impulsionadores do MSD crônico. A percepção do paciente, implícita ou explicitamente, de um paradigma estritamente biomédico de sua lesão seria inconsistente com os achados experimentais discutidos anteriormente. Além disso, eles podem perpetuar crenças errôneas, estimular a evitação do medo, a ansiedade e a guarda, resultando em diminuição do movimento e contribuir para um enfoque biomédico que influencia negativamente os resultados.151Nijs J, et al. A modern neuroscience approach to chronic spinal pain: combining pain neuroscience education with cognition-targeted motor control training. Phys Ther 2014;94(5):730e8.152Girbes EL, Meeus M, Baert I, Nijs J . Balancing “hands-on” with “hands-off” physical therapy interventions for the treatment of central sensitization pain in osteoarthritis . Man Ther 2015;20(2) :349e52. Descritores biomédicos de lesão também podem resultar em estratégias de enfrentamento passivas e promover medo e proteção em alguns pacientes.153Thomson OP, Collyer K. Talking a different language: a qualitative study of chronic low back pain patients’ interpretation of the language used by student osteopaths. Int J Osteopath Med 2017;24:3e11. A consistência da mensagem é importante, pois a interação e comunicação entre cuidador e paciente são elementos essenciais para o sucesso do tratamento.154Ferreira PH, et al. The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Phys Ther 2013;93(4):470e8. O alinhamento das atitudes e crenças do profissional de saúde com as do paciente parece estar associado a melhores resultados.155Darlow B, et al. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. Eur J Pain 2012;16(1): 3e17.
Colaborar: Outros profissionais de saúde podem trabalhar com o paciente para lidar com cognições desadaptativas e ajudar a lidar com fatores comórbidos, como ansiedade e depressão. Exemplos de tais intervenções incluem intervenções comportamentais cognitivas, como terapia comportamental cognitiva, terapia de compromisso de evitação e reduções de estresse baseadas em atenção plena.156Jensen KB, et al. Cognitive Behavioral Therapy increases pain-evoked activation of the prefrontal cortex in patients with fibromyalgeia. Pain 2012;153(7):1495e503.157Wetherell JL, et al. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain 2011;152(9):2098e107.158Ehde DM, Dillworth TM, Turner JA. Cognitive-behavioral therapy for individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. Am Psychol 2014;69(2):153. Descobriu-se que esses programas diminuem a ansiedade e melhoram a função que se correlaciona com o aumento da ativação no córtex pré-frontal e parecem modular a atividade nas áreas afetivas do cérebro.159Jensen KB, et al. Cognitive Behavioral Therapy increases pain-evoked activation of the prefrontal cortex in patients with fibromyalgeia. Pain 2012;153(7):1495e503.160Ehde DM, Dillworth TM, Turner JA. Cognitive-behavioral therapy for individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. Am Psychol 2014;69(2):153. O aumento da ativação nas áreas pré-frontais do cérebro se correlaciona com a diminuição da dor, maior autoeficácia e melhores índices psicológicos de preocupação, ansiedade e depressão.161Seminowicz DA, et al. Cognitive-behavioral therapy increases prefrontal cortex gray matter in patients with chronic pain. J Pain 2013;14(12): 1573e84.162Shpaner M, et al. Unlearning chronic pain: a randomized controlled trial to investigate changes in intrinsic brain connectivity following Cognitive Behavioral Therapy. NeuroImage Clin 2014;5:365e76.163Santarnecchi E, et al. Interaction between neuroanatomical and psychological changes after mindfulness-based training. PloS one 2014;9(10):e108359. Autoeficácia refere-se à capacidade percebida de autogerenciar sua dor e deficiência164Shpaner M, et al. Unlearning chronic pain: a randomized controlled trial to investigate changes in intrinsic brain connectivity following Cognitive Behavioral Therapy. NeuroImage Clin 2014;5:365e76.165Jackson T, et al. Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review. J Pain 2014;15(8):800e14., e maior autoeficácia está associada a melhores resultados em pacientes com MSD crônico.166Jackson T, et al. Self-efficacy and chronic pain outcomes: a meta-analytic review. J Pain 2014;15(8):800e14. As revisões sistemáticas da TCC em indivíduos com dor crônica sugerem efeitos pequenos a moderados no humor, catastrofização e intensidade da dor com algumas evidências de melhoria da incapacidade relacionada à dor e comportamentos de evitação por até 6 meses.167Ehde DM, Dillworth TM, Turner JA. Cognitive-behavioral therapy for individuals with chronic pain: efficacy, innovations, and directions for research. Am Psychol 2014;69(2):153.168Bernardy K, et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome – a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2010;37(10):1991e2005. Intervenções biopsicossociais multidisciplinares para indivíduos com lombalgia crônica experimentaram menos dor e incapacidade do que indivíduos recebendo apenas cuidados conservadores.169Kamper SJ, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD000963. Um estudo recente envolvendo indivíduos com MSD crônico envolvendo OMT, Terapia de Compromisso de Evitação e uma prática de Mindfulness adaptada envolvendo sessões por um período de 6 semanas concluiu que a abordagem combinada é viável, com efeitos positivos autorrelatados para dor, função e humor.170Carnes D, et al. A mixed methods evaluation of a third wave cognitive behavioural therapy and osteopathic treatment programme for chronic pain in primary care (OsteoMAP). Int J Osteopath Med 2017;24:12e7.
Repita: Essas cognições e comportamentos associados precisam ser tratados continuamente ao longo de suas sessões de tratamento com consistência de mensagem entre os diferentes prestadores de cuidados de saúde.171Nijs J, et al. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: innovation by altering pain memories. Man Ther 2014;20(1):216e20.
Efeitos específicos da Terapia Manipulativa Osteopática (OMT) e processos neurofisiológicos
Não há pesquisas sobre OMT e sua capacidade de conduzir mudanças neuroplásticas. Os efeitos fisiológicos da Terapia Manipulativa (MT) foram, no entanto, atribuídos a mecanismos neurofisiológicos.172Zusman M. Forebrain-mediated sensitization of central pain pathways:‘nonspecific’pain and a new image for MT. Man Ther 2002;7(2):80e8.173Bialosky JE, et al. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009;14(5):531e8.174Schmid A, et al. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Man Ther 2008;13(5):387e96.175Zusman M. Spinal manipulative therapy: review of some proposed mechanisms, and a new hypothesis. Aust J Physiother 1986;32(2):89e99.176Pickar JG. Neurophysiological effects of spinal manipulation. Spine J 2002;2(5):357e71. A terapia manipulativa resulta na descarga de aferentes do fuso muscular, órgãos tendinosos de Golgi e mecanorreceptores de baixo e alto limiar que refletem a estimulação de receptores cutâneos, musculares e articulares.177Pickar JG, Bolton PS. Spinal manipulative therapy and somatosensory activation. J Electromyogr Kinesiol 2012;22(5):785e94.178Sung PS, Kang YM, Pickar JG. Effect of spinal manipulation duration on low threshold mechanoreceptors in lumbar paraspinal muscles: a preliminary report. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(1):115e22.179Clark BC, et al. The biology of manual therapies. JAOA J Am Osteopath Assoc 2012;112(9):617e29. Os efeitos neurofisiológicos subsequentes da MT são hipotetizados como resultado de mudanças na estrutura e função localizadas que ajudam a renormalizar a entrada sensorial neural180Pickar JG, Bolton PS. Spinal manipulative therapy and somatosensory activation. J Electromyogr Kinesiol 2012;22(5):785e94. e / ou pode influenciar as vias reflexas e a atividade em áreas subcorticais e corticais181Clark BC, et al. The biology of manual therapies. JAOA J Am Osteopath Assoc 2012;112(9):617e29. (ver Figura 3).
Estudos em animais e seres humanos sugerem que conduzir mudanças neuroplásticas nas áreas corticais sensório-motoras requer repetição, saliência, aprendizagem e especificidade.182Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008;51(1):S225e39. Com base nessa literatura de MT, os achados formam a estimulação sensorial periférica e seus efeitos resultantes nas propriedades e organização sensório-motora cortical, e na literatura moderna da ciência da dor, sugere-se que OMT:
Direcione a atenção para as áreas de disfunção: para promover a saliência e direcionar os recursos de atenção para as áreas de disfunção. A ênfase deve ser dirigida à função alterada e não à dor.183Moseley GL, Flor H. Targeting cortical representations in the treatment of chronic pain: a review. Neurorehabil Neural Repair 2012;26(6):646e52.184Nijs J, et al. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: innovation by altering pain memories. Man Ther 2015;20(1):216e20.
Busque a participação do paciente durante o tratamento: treinamento de discriminação sensorial que foi encontrado para estar associado a limiares de dor aumentados, função melhorada e renormalização de propriedades em S1 em indivíduos com CRPS, lombalgia crônica e síndrome do túnel do carpo.185Wand BM, et al. Acupuncture applied as a sensory discrimination training tool decreases movement-related pain in patients with chronic low back pain more than acupuncture alone: a randomised cross-over experiment. Br J Sports Med 2013;47(17):1085e9.186Pleger B, et al. Sensorimotor returning in complex regional pain syndrome parallels pain education. Ann Neurology 2005.187Moseley GL, Zalucki NM, Wiech K. Tactile discrimination, but not tactile stimulation alone, reduces chronic limb pain. Pain 2008;137(3):600e8. Não está claro, entretanto, se a melhoria está relacionada à tarefa especificamente ou o resultado do aumento da atenção direcionada à intervenção. Com a OMT, os pacientes devem estar atentos às diferenças de pressão, mobilidade e textura do tecido durante o tratamento. O foco e a motivação do paciente devem ser direcionados para melhorar essas áreas de disfunção (somática) e mudar sua motivação de fuga e prevenção da dor para a melhoria da função.188Wiech K, Tracey I. Pain, decisions, and actions: a motivational perspective. Front Neurosci 2013;7:1e12.189Nijs J, et al. A modern neuroscience approach to chronic spinal pain: combining pain neuroscience education with cognition-targeted motor control training. Phys Ther 2014;94(5):730e8.
OMT precisará ser executada repetidamente. A frequência do tratamento OMM nunca foi estudada com o objetivo de renormalizar as propriedades neuronais e a organização. Estudos em animais e humanos sugerem que mudanças neuroplásticas nos estímulos comportamentais e sensoriais ocorrem rapidamente190Classen J, et al. Rapid plasticity of human cortical movement representation induced by practice. J Neurophysiol 1998;79(2):1117e23., mas requerem várias sessões durante muitas semanas para resultar em alterações neuroplásticas de longo prazo.191Rosenkranz K, Kacar A, Rothwell JC. Differential modulation of motor cortical plasticity and excitability in early and late phases of human motor learning. J Neurosci 2007;27(44):12058e66. Alguns estudos, entretanto, podem fornecer uma indicação da frequência e duração do tratamento. A acupuntura aplicada 13 vezes ao longo de um período de 5 semanas em indivíduos com CTS resultou em mudanças na organização somatotópica em S1 que se correlacionou com a diminuição da parestesia.192Napadow V, et al. Somatosensory cortical plasticity in carpal tunnel syndrome treated by acupuncture. Hum Brain Mapp 2007;28(3):159e71. Três a cinco tratamentos manuais envolvendo massagem e terapia manipulativa resultaram em melhora autorrelatada e foram associados com potencial evocado cerebral melhorado.193Zhu Y, et al. Do cerebral potentials to magnetic stimulation of paraspinal muscles reflect changes in palpable muscle spasm, low back pain, and activity scores? J Manip Physio Ther 2000;23(7):458e64. As melhorias nos potenciais evocados cerebrais foram positivamente correlacionadas com a diminuição da dor e melhora da função autorrelatada.
Estimular receptores periféricos para envolver processos corticais sensório-motores: a estimulação sensorial pode ser utilizada para afetar as propriedades neuronais em S1 e M1 em indivíduos saudáveis.194Chipchase LS, Schabrun SM, Hodges PW. Peripheral electrical stimulation to induce cortical plasticity: a systematic review of stimulus parameters. Clin Neurophysiol 2011;122(3):456e63.195Meesen RL, et al. The effect of long-term TENS on persistent neuroplastic changes in the human cerebral cortex. Hum Brain Mapp 2011;32(6):872e82.196Veldman M, et al. Direct and crossed effects of somatosensory stimulation on neuronal excitability and motor performance in humans. Neurosci Biobehav Rev 2014;47:22e35. A MT pode produzir mudanças transitórias nos potenciais evocados somatossensoriais.197Taylor HH, Murphy B. Altered sensorimotor integration with cervical spine manipulation. J Manip Physiol Ther 2008;31(2):115e26.198Haavik H, Murphy B. The role of spinal manipulation in addressing disordered sensorimotor integration and altered motor control. J Electromyogr Kinesiol 2012;22(5):768e76.199Haavik-Taylor H, Murphy B. Cervical spine manipulation alters sensorimotor integration: a somatosensory evoked potential study. Clin Neurophysiol 2007;118(2):391e402. Os potenciais evocados somatossensoriais são o registro da ativação sequencial na coluna e no cérebro de sinais elétricos gerados a partir de estímulos sensoriais. Esses potenciais evocados alterados após a MT foram localizados em S1, refletindo a ativação inicial resultante da estimulação periférica de mecanorreceptores e uma resposta posterior que está localizada no córtex pré-frontal que acredita-se estar relacionada à avaliação cognitiva dos estímulos.200Haavik H, Murphy B. The role of spinal manipulation in addressing disordered sensorimotor integration and altered motor control. J Electromyogr Kinesiol 2012;22(5):768e76.201Haavik-Taylor H, Murphy B. Cervical spine manipulation alters sensorimotor integration: a somatosensory evoked potential study. Clin Neurophysiol 2007;118(2):391e402.202Lelic D, et al. Manipulation of dysfunctional spinal joints affects sensorimotor integration in the prefrontal cortex: a brain source localization study. Neural Plast 2016;2016:3704964. Há evidências preliminares de que a MT pode alterar a excitabilidade corticoespinhal em M1. A Terapia Manipulativa da Coluna Vertebral (SMT) aumenta transitoriamente a excitabilidade corticospinal203Dishman JD, Ball KA, Burke J. First Prize: central motor excitability changes after spinal manipulation: a transcranial magnetic stimulation study. J Manip Physiol Ther 2002;25(1):1e9.204Dishman JD, Greco DS, Burke JR. Motor-evoked potentials recorded from lumbar erector spinae muscles: a study of corticospinal excitability changes associated with spinal manipulation. J Manip Physiol Ther 2008;31(4):258e70.205Haavik-Taylor H, Murphy B. Transient modulation of intracortical inhibition following spinal manipulation. Chiropr J Aust 2007;37(3):106. enquanto as técnicas de energia muscular aumentam os processos inibitórios, refletindo uma diminuição na excitabilidade corticoespinhal e diminuem a excitabilidade motoneuronal.206Fryer G, Pearce AJ. The effect of muscle energy technique on corticospinal and spinal reflex excitability in asymptomatic participants. J Bodyw Mov Ther 2013;17(4):440e7.207Fryer G, et al. Lumbosacral Muscle Energy Technique produces immediate decreases in corticospinal and spinal reflex excitability in asymptomatic participants. Int J Osteopath Med 2013;16(1):e5e6. Técnicas OMT rítmicas, como Liberação Osteopática Facilitada208Comeaux Z. Facilitated oscillatory releaseda dynamic method of neuromuscular and ligamentous/articular assessment and treatment. J Bodyw Mov Ther 2005;9(2):88e98. pode ser passível de conduzir alterações neuroplásticas nas áreas sensório-motoras à medida que estimulam os receptores periféricos de forma rítmica por um período prolongado.
OMM deve envolver exercícios funcionais que abordam as áreas de disfunção, são desafiadores e requerem o aprendizado de padrões de movimento que envolvem as áreas de disfunção (somática).209Nijs J, et al. A modern neuroscience approach to chronic spinal pain: combining pain neuroscience education with cognition-targeted motor control training. Phys Ther 2014;94(5):730e8.210Jensen JL, Marstrand PC, Nielsen JB. Motor skill training and strength training are associated with different plastic changes in the central nervous system. J Appl Physiol (1985) 2005;99(4):1558e68.
MT para envolver processos de dor modulatórios descendentes: MT tem efeitos imediatos nos limiares de dor de pressão211Coronado RA, et al. Changes in pain sensitivity following spinal manipulation: a Systematic review and meta-analysis. J Electromyogr Kinesiol 2012;22(5):752e67.212Bishop MD, Beneciuk JM, George SZ. Immediate reduction in temporal sensory summation after thoracic spinal manipulation. Spine J 2011;11(5):440e6.213Fernandez-Carnero J, Fernandez-de-las-Penas C, Cleland JA. Immediate hypoalgesic and motor effects after a single cervical spine manipulation in subjects with lateral epicondylalgia. J Manip Physiol Ther 2008;31(9):675e81.214Fryer G, Carub J, McIver S. The effect of manipulation and mobilisation on pressure pain thresholds in the thoracic spine. J Osteopath Med 2004;7(1):8e14.215Voogt L, et al. Analgesic effects of manual therapy in patients with musculoskeletal pain: a systematic review. Man Ther 2015;20(2):250e6. que são superiores às condições de um placebo que envolvem apenas contato manual.216Coronado RA, et al. Changes in pain sensitivity following spinal manipulation: a Systematic review and meta-analysis. J Electromyogr Kinesiol 2012;22(5):752e67.217Voogt L, et al. Analgesic effects of manual therapy in patients with musculoskeletal pain: a systematic review. Man Ther 2015;20(2):250e6. Acredita-se que esses efeitos sejam mediados por mecanismos descendentes do tronco cerebral via Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e vias mediadas pelo prosencéfalo.218Bishop MD, Beneciuk JM, George SZ. Immediate reduction in temporal sensory summation after thoracic spinal manipulation. Spine J 2011;11(5):440e6.219Bialosky JE, et al. Spinal manipulative therapy has an immediate effect on thermal pain sensitivity in people with low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther 2009;89(12):1292e303.220Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Man Ther 1995;1(1):11e6.221Flynn TW, et al. The audible pop is not necessary for successful spinal highvelocity thrust manipulation in individuals with low back pain. Archives Phys Med Rehab. 2003;84(7):1057e60.222Sillevis R, Cleland J. Immediate effects of the audible pop from a thoracic spine thrust manipulation on the autonomic nervous system and pain: a secondary analysis of a randomized clinical trial. J Manip Physiol Ther 2011;34(1):37e45. Embora haja resultados conflitantes de estudos manipulativos sobre o envolvimento de mecanismos opioides223Christian GF, et al. Immunoreactive ACTH, beta-endorphin, and cortisol levels in plasma following spinal manipulative therapy. Spine (Phila Pa 1976) 1988;13(12):1411e7.224Sanders GE, et al. Chiropractic adjustive manipulation on subjects with acute low back pain: visual analog pain scores and plasma beta-endorphin levels. J Manip Physiol Ther 1990;13(7):391e5.225Glasziou PP, Sanders SL. Investigating causes of heterogeneity in systematic reviews. Stat Med 2002;21(11):1503e11.226Vicenzino B, et al. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man Ther 2001;6(4):205e12.227Paungmali A, et al. Naloxone fails to antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia. J Manip Physiol Ther 2004;27(3):180e5., há evidências de mudanças de humor e concentrações séricas de dor e biomarcadores inflamatórios, como endocanabinóides e serotonina após intervenções OMT em indivíduos saudáveis e indivíduos com dor nas costas.228McPartland JM, et al. Cannabimimetic effects of osteopathic manipulative treatment. J Am Osteopath Assoc 2005;105(6):283e91.229Degenhardt BF, et al. Role of osteopathic manipulative treatment in altering pain biomarkers: a pilot study. J Am Osteopath Assoc 2007;107(9):387e400. As técnicas de tecido mole podem estimular a transmissão de aferências táteis ao longo da fibra C amielínica encontrada nas partes glabras do corpo que transmitem para a ínsula posterior e áreas no córtex pré-frontal.230McGlone F, et al. Touching and feeling: differences in pleasant touch processing between glabrous and hairy skin in humans. Eur J Neurosci 2012;35(11):1782e8. Esses aferentes táteis de fibra C, quando percebidos como prazerosos, também podem envolver respostas autonômicas associadas a processos modulatórios descendentes.231Leknes S, Tracey I. A common neurobiology for pain and pleasure. Nat Rev Neurosci 2008;9(4):314e20. A massagem e o toque leve também aumentam o hormônio oxitocina232Morhenn V, Beavin LE, Zak PJ. Massage increases oxytocin and reduces adrenocorticotropin hormone in humans. Altern Ther Health Med 2012;18(6):11e8.233Kurosawa M, et al. Massage-like stroking of the abdomen lowers blood pressure in anesthetized rats: influence of oxytocin. J Auton Nerv Syst 1995;56(1e2):26e30. que tem efeitos antinociceptivos possivelmente mediados por mecanismos opioides e vias modulatórias descendentes.234Yang J. Intrathecal administration of oxytocin induces analgesia in low back pain involving the endogenous opiate peptide system. Spine (Phila Pa 1976) 1994;19(8):867e71.235Breton J-D, et al. Oxytocin-induced antinociception in the spinal cord is mediated by a subpopulation of glutamatergic neurons in lamina I-II which amplify GABAergic inhibition. Mol pain 2008;4(1):1.
Utilize OMT que diminui a simpatoexcitação e promove o aumento da atividade parassimpática. Estudos de técnicas de tecidos moles, tensão ligamentar equilibrada, tensão membranosa equilibrada e técnicas sacrais cranianas têm sido associados a mudanças nos parâmetros associados ao aumento da atividade parassimpática e aumento do controle vagal da frequência cardíaca.236Ruffini N, et al. Variations of high frequency parameter of heart rate variability following osteopathic manipulative treatment in healthy subjects compared to control group and sham therapy: randomized controlled trial. Front Neurosci 2015;9:272.237Giles PD, et al. Suboccipital decompression enhances heart rate variability indices of cardiac control in healthy subjects. J Altern Complement Med 2013;19(2):92e6. Em contraste, os indivíduos que recebem técnicas de SMT demonstram mudanças (medidas de variabilidade da frequência cardíaca, condutância da pele, aumento da frequência cardíaca e pressão arterial) associadas à diminuição da função parassimpática e aumento da função do sistema nervoso simpático.238Vicenzino B, et al. Specific manipulative therapy treatment for chronic lateral epicondylalgia produces uniquely characteristic hypoalgesia. Man Ther 2001;6(4):205e12.239Budgell B, Hirano F. Innocuous mechanical stimulation of the neck and alterations in heart-rate variability in healthy young adults. Auton Neurosci 2001;91(1e2):96e9.240Budgell B, Polus B. The effects of thoracic manipulation on heart rate variability: a controlled crossover trial. J Manip Physiol Ther 2006;29(8):603e10.241Roy RA, Boucher JP, Comtois AS. Heart rate variability modulation after manipulation in pain-free patients vs patients in pain. J Manip Physiol Ther 2009;32(4):277e86.242Chu J, et al. Peripheral response to cervical or thoracic spinal manual therapy: an evidence-based review with meta analysis. J Man Manip Ther 2014;22(4):220e9.243Perry J, Green A. An investigation into the effects of a unilaterally applied lumbar mobilisation technique on peripheral sympathetic nervous system activity in the lower limbs. Man Ther 2008;13(6):492e9.244Simon R, Vicenzino B, Wright A. The influence of an anteroposterior accessory glide of the glenohumeral joint on measures of peripheral sympathetic nervous system function in the upper limb. Man Ther 1997;2(1):18e23.245Petersen N, Vicenzino B, Wright A. The effects of a cervical mobilization technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Physiother Theory Pract 1993;9(3):149e56. Como os estudos de indivíduos com dor crônica sugerem que a atividade parassimpática é aumentada, o OMM deve se concentrar em intervenções para aumentar a ativação parassimpática.
OMT da região cervical superior pode impactar a função do nervo vagal e influenciar o arco reflexo neuroendócrino para atenuar os níveis séricos de mediadores inflamatórios moleculares.246Cuoco JA, Fennie CN, Cheriyan GK. Hypothetical link between osteopathic suboccipital decompression and neuroimmunomodulation. J Neurol Neurosci 2016;7(S3:133):1e4. Esta hipótese está atualmente em estudo.247Cuoco JA, Fennie CN, Cheriyan GK. Hypothetical link between osteopathic suboccipital decompression and neuroimmunomodulation. J Neurol Neurosci 2016;7(S3:133):1e4. Uma diminuição no fator de necrose tumoral α, uma citocina envolvida no processo inflamatório, foi demonstrada em indivíduos com lombalgia que receberam OMT.248NIH toolbox: negative affect. 2015 [cited 2015 November 11, 2015].
Limitações
Existem várias considerações importantes que devem ser consideradas no material apresentado. Os efeitos neurofisiológicos associados à Terapia Manipulativa (MT) envolvem um número limitado de estudos com amostras pequenas. A maioria dos estudos de MT investigou mudanças neurofisiológicas transitórias que ocorrem após uma intervenção. Os efeitos de longo prazo de intervenções repetitivas de MT na função neurológica e nos resultados clínicos permanecem indeterminados e especulativos. A literatura sobre dor crônica a respeito das alterações nas áreas do prosencéfalo foi realizada em indivíduos com DME crônica em indivíduos com lombalgia crônica e osteoartrite. A generalização desses resultados é, portanto, limitada e requer mais investigação.
Conclusão
Tem havido um crescimento exponencial no estudo dos processos neurofisiológicos de nocicepção e dor nas últimas décadas. Ao mesmo tempo, estudos em animais e humanos demonstraram que o SNC responde às pressões internas e externas às quais está exposto e é a maneira pela qual o cérebro aprende e codifica novas experiências. As descobertas desses dois grupos de pesquisa, combinadas com a pesquisa dos mecanismos neurofisiológicos da MT, parecem fornecer informações valiosas para os osteopatas que tratam de pacientes com MSD crônico.
MSD crônico continua sendo um importante desafio social, pessoal e de saúde. O paradigma biomédico prevalecente é inconsistente com um grande corpo de evidências e falhou em produzir um tratamento eficaz para o MSD crônico. O paradigma biopsicossocial tem maior capacidade preditiva de cronicidade, mas as revisões sistemáticas também sugerem que os resultados são modestos.249Kamper SJ, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD000963. A evidência emergente de mudanças na estrutura e função distribuídas por diferentes regiões do SNC com MSD crônico e estados de dor crônica fornecem uma nova esperança para o desenvolvimento de um tratamento mais eficaz. É possível que os efeitos pequenos a moderados observados de forma consistente em diferentes tratamentos possam ser o resultado da falha em abordar as alterações neuroplásticas em diferentes áreas do SNC.
As “habilidades sociais” envolvidas no OMM, se concebidas pelo paciente em um contexto positivo, podem impactar o estresse, a ansiedade e a preocupação decorrentes da lesão do paciente. A educação pode ser utilizada na tentativa de reconceitualizar valores e crenças falhos sobre a dor e abordar fatores como evitar o medo, somatização e proteção. Essas mudanças psicológicas resultam em atividade do prosencéfalo alterada e medeiam as respostas comportamentais à lesão, envolvem mecanismos homeostáticos autorreguladores, sistemas modulatórios descendentes, ajudam a diminuir a dor e promovem maior mobilidade. O OMT também está associado a efeitos neurofisiológicos que podem alterar mudanças estruturais e funcionais em áreas corticais sensório-motoras, alterar a atividade do SNA e envolver processos modulatórios descendentes. Embora uma investigação mais aprofundada seja necessária, os mecanismos de OMM parecem resultar em pelo menos mudanças transitórias na função neuronal e podem, quando aplicados de uma maneira consistente com os resultados dos estudos que direcionam as mudanças neuroplásticas, ajudar a renormalizar a estrutura alterada e a função no SNC associada com MSD crônico, esperançosamente, resultando em melhores resultados.
PONTOS CHAVE
As alterações neurofisiológicas ocorrem em áreas distribuídas do sistema nervoso central associadas a distúrbios musculoesqueléticos, incluindo dor lombar.
Essas alterações neurofisiológicas tornam-se mais importantes nos estados de dor crônica e acredita-se que façam parte da fisiopatologia dessas condições.
As evidências derivadas de estudos sobre a neurofisiologia da dor crônica, fatores psicológicos, terapia manual e princípios da neuroplasticidade podem ser valiosas para os praticantes de osteopatia.
O tratamento osteopático deve abordar os processos anteriores do cérebro e sensório-motores alterados, bem como as áreas de lesão/disfunção.
Abreviações
ANS / SNA | Sistema nervoso autônomo |
CC | Córtex Cingulado |
CNS / SNC | Sistema nervoso central |
CRPS | Síndrome complexa de dor regional |
DLPFC | Córtex Pré-frontal Dorsolateral |
HPA | Hipófise Adrenal da Hipófise |
LBP | Dor lombar |
LRJT | Tarefa de Julgamento Esquerda-Direita |
M1 | Cortex Motor Primário |
MPFC | Córtex Pré-frontal Medial |
MSD | Distúrbio musculoesquelético |
MT / TM | Terapia manual |
OMM | Medicina Osteopática Manipulativa |
OMT | Terapia Manipulativa Osteopática |
PAG-RVM | Periaquedutal Cinza – Medula Rostroventral |
PFC | Córtex pré-frontal |
PLP | Dor no membro fantasma |
S1 | Córtex Somatosensorial Primário |
SII | Córtex Somatosensorial Secundário |
SEP | Potenciais evocados somatossensitivos |
SMT | Terapia Manipulativa da Coluna Vertebral |
VLPFC | Córtex Lateral Pré-frontal Ventral |