Na semana passada, publiquei a Parte 1 deste artigo “Dor, Neuroplasticidade e Medicina Osteopática Manipulativa”. Agora, a Parte 2 aborda as alterações neurofisiológicas associadas a distúrbios musculoesqueléticos crônicos e estados de dor crônica, além do papel da Medicina Osteopática Manipulativa.
Alterações neurofisiológicas associadas a distúrbios musculoesqueléticos crônicos e dor
Lesões em estruturas musculoesqueléticas, ricamente inervadas com mecanorreceptores, quimiorreceptores e nociceptores, alteram a produção sensorial.12 Essas mudanças na produção sensorial surgem tanto da lesão de estruturas anatômicas quanto da presença de mediadores inflamatórios (ou seja, citocinas, prostaglandinas, bradicininas), fatores de crescimento e hormônios (ou seja, adrenalina) associados ao MSD.3 A saída sensorial alterada contribui para mudanças funcionais na percepção sensorial, acuidade tátil, limiares de dor e senso de posição articular (JPS).4567891011121314151617181920212223242526
A nocicepção é transduzida no local da lesão e transmitida à medula espinhal. Uma consequência da transdução e transmissão nociceptiva repetitiva são as alterações neuro-moleculares, estruturais e funcionais resultantes na medula espinhal. Essas mudanças na medula espinhal estão implicadas na sensibilização, uma amplificação da transmissão nociceptiva e processamento que ocorre em muitos estados de dor crônica, incluindo MSD (distúrbio musculoesquelético) crônico.2728 A sensibilização é o resultado do potencial de membrana reduzido, resultando em aumento da sensibilidade à transmissão nociceptiva.29 A sensibilização é manifestada clinicamente por hiperalgesia, um aumento da resposta à dor e alodinia, onde estímulos que geralmente não provocam a percepção da dor, como um toque leve, são percebidos como dolorosos.30 Embora a sensibilização seja benéfica em estados de dor aguda para proteger as estruturas lesionadas, a sensibilização pode persistir em condições de dor crônica e acredita-se que seja prejudicial para a resposta de cura.
A transmissão nociceptiva é realizada por várias vias da medula espinhal para áreas no tronco encefálico, hipotálamo e tálamo. O tálamo transmite informações nociceptivas para áreas discriminativas sensoriais no giro pós-central (sistema lateral) e para áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do prosencéfalo (sistema medial) para processamento posterior.31 As áreas corticais e subcorticais envolvidas na transmissão e processamento de estímulos nociceptivos e na percepção da dor incluem o tálamo, córtex somatossensorial primário e secundário, ínsula, córtex cingulado, amígdala, áreas pré-frontais e cerebelo.3233 As evidências sugerem que é a interação entre as diferentes estruturas que dita a experiência de dor3435 (ver Figura 1). É importante notar que essas estruturas não respondem apenas a estímulos nociceptivos, mas são ativadas em resposta a entrada sensorial saliente comportamentalmente relevante.36
O sistema de dor lateral – áreas corticais de discriminação sensorial
O sistema de dor lateral envolve o córtex somatossensorial primário (SI), córtex somatossensorial secundário (SII) e áreas parietais posteriores envolvidas na discriminação sensorial. Mudanças na entrada sensorial podem resultar na adaptação da representação somatossensorial da área lesionada dentro do tronco cerebral, núcleos talâmicos e córtex somatossensorial primário (S1).37 Numerosos experimentos demonstraram mudanças na estrutura e função de S1 como resultado de mudanças na entrada sensorial.38394041 Em indivíduos com história de lombalgia, a estimulação periférica da região lombar está associada à diminuição dos potenciais evocados4243 e mudanças na organização somatotópica dentro de S1 em comparação com controles saudáveis.444546 Essas mudanças na representação são semelhantes às que foram encontradas em outras condições de dor crônica, incluindo Síndrome de Dor Regional Complexa (CRPS) e Dor de Membro Fantasma (PLP).47484950 Tratamentos comportamentais, como treinamento sensorial discriminativo515253, imagens motoras545556 e terapia de espelho5758 com o objetivo de alterações em S1 foram encontrados para renormalizar a somatotopia e diminuir a dor em indivíduos com CRPS, PLP, síndrome do túnel do carpo e distonia focal da mão.5960 Esses achados são consistentes com a crença de que essas alterações neuroplásticas contribuem para a fisiopatologia dessas condições.
Mudanças nas propriedades e na organização das áreas corticais sensoriais têm consequências funcionais. A acuidade tátil foi encontrada para se correlacionar com mudanças na organização somatotópica em S161 provavelmente resultando em alterações na imagem corporal e no esquema corporal62 Lotze e Moseley (2007) definem a imagem corporal “como a forma como o corpo é sentido por seu dono”.63 Indivíduos com dor crônica se queixam de mudanças no tamanho da área lesionada, que pode parecer maior, menor ou distorcida.64 O Esquema do Corpo é uma representação interna em tempo real do corpo no espaço peripessoal derivado da entrada sensorial e proprioceptiva.65 O Esquema Corporal é avaliado utilizando a Tarefa de Julgamento Esquerdo à Direita (LRJT). Estudos de imagem demonstraram que o LRJT está associado à ativação de áreas subcorticais e corticais, incluindo áreas frontais, pré-motoras, gânglios da base, cerebelo e áreas associativas no córtex parietal envolvendo mecanismos neurais associados à integração sensório-motora, planejamento de movimento e execução.6667 Alguns estudos descobriram que indivíduos com MSD (distúrbio musculoesquelético) crônico, quando apresentados a imagens correspondentes à sua área de lesão, demonstram mudanças na precisão e / ou tempo de reação para determinar a lateralidade da imagem sugestiva de um esquema corporal alterado.68697071
Córtex motor primário e distúrbios musculoesqueléticos crônicos
Além das áreas sensoriais, mudanças nas propriedades corticais e na organização ocorrem nas áreas motoras após o MSD. Alterações nas propriedades e organização corticoespinhais foram encontradas no córtex motor primário (M1) em indivíduos com síndrome patela femoral72, osteoartrite do joelho73, epicondilite lateral74, lesões nas mãos, incluindo artrite7576, ombro77, cervical78 e lombalgia crônica.798081 Isso inclui mudanças nos processos inibitórios, excitabilidade corticospinais e uma sobreposição das projeções corticospinais dentro de M1 dos músculos que inervam a área lesionada.828384858687 A sobreposição das projeções corticospinais emanando de M1 para a área lesionada é consistente com a co-contração e modificações no recrutamento da unidade motora demonstrada em indivíduos com MSD.88
Sistema de dor medial – áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do prosencéfalo
A dor é uma experiência perceptiva que é afetada por uma confluência de fatores, incluindo gênero, idade, cultura, experiência, expectativas e atenção e é amplamente mediada por processos no prosencéfalo.89 O sistema de dor medial envolve os centros cognitivo-afetivo-motivacionais do prosencéfalo, incluindo o córtex pré-frontal, as áreas límbica e mesolímbica (centro de recompensa). Com a dor crônica, os estudos de imagem demonstram uma atividade de mudança de forma nas estruturas de dor lateral para áreas do sistema de dor medial, onde diferentes estruturas do prosencéfalo demonstraram mudanças estruturais e funcionais, incluindo mudanças no volume de matéria cinzenta, atividade funcional alterada, saúde celular neuronal diminuída, e alterações nos tratos de matéria branca interconectando diferentes estruturas90919293 (veja a Figura 2 ).
Figura 2
Essas áreas do prosencéfalo estão implicadas em estados de dor crônica, incluindo lombalgia crônica, resultando em estados afetivos, que ajudam a impactar a excitação, a motivação e as respostas comportamentais. As estruturas pré-frontais estão envolvidas em aspectos cognitivos relacionados à dor, incluindo funções executivas, memória de trabalho, recursos de atenção, avaliação cognitiva, avaliação de risco, tomada de decisão, pensamento autorreferencial e respostas comportamentais mediadas.9495 Outras estruturas subcorticais envolvidas no processamento nociceptivo incluem a amígdala (impressão de saliência emocional para entrada sensorial recebida), ínsula (envolvida no monitoramento homeostático, avaliação de intensidade, saliência, atenção), córtex cingulado (predição de erro, valência emocional, funções motoras). Evidências recentes também demonstraram mudanças nas áreas dopaminérgicas motivacionais do cérebro (área tegmental ventral e o núcleo accumbens)9697 que são parte integrante do circuito de recompensa do cérebro. Os centros de recompensa interagem com outras áreas do prosencéfalo para afetar o impulso motivacional, influenciar a avaliação cognitiva, escolhas comportamentais e envolver ações motoras.9899 A atividade dentro dessas áreas do prosencéfalo ajuda a moldar as respostas comportamentais à lesão100 e estão implicados em processos auto-regulatórios e homeostáticos envolvidos na modulação da dor (ou seja, excitação, resposta ao placebo).101
Sistema modulatório descendente de dor
Muitas dessas estruturas do prosencéfalo têm conexões diretas ou indiretas com as vias modulatórias descendentes no tronco cerebral.102 As áreas do tronco cerebral envolvidas na modulação descendente da dor incluem a região cinza periaquedutal (PAG) e a medula ventral rostral (RVM), a região parabraquial e o núcleo reticular dorsal.103 Em circunstâncias normais, a atividade nas vias modulatórias descendentes resulta em um estado líquido de inibição e diminui a transmissão de estímulos nociceptivos dentro do corno dorsal da medula espinhal.104 Em condições crônicas, esses sistemas modulatórios são afetados e parecem mudar de um estado de inibição para um estado de facilitação, contribuindo para a sensibilização.105106107108109
Os sistemas nervoso autônomo e neuroendócrino
Tanto o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) quanto o sistema nociceptivo envolvem várias regiões anatômicas extensivamente interconectadas que incluem a ínsula, córtex pré-frontal, córtex cingulado, amígdala, hipotálamo e o PAG.110 Há evidências de que o SNA está implicado no desenvolvimento e na manutenção da dor associada ao MSD crônico.111 O desequilíbrio autonômico, com um aumento na atividade simpática e uma diminuição na atividade parassimpática, foi demonstrado em indivíduos com lombalgia crônica112 e dor no pescoço.113 As estruturas límbica e prosencéfalo que estão implicadas no processamento de estímulos nociceptivos, bem como outros estressores mentais e físicos, também influenciam o sistema hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) formando um circuito reflexo nociceptivo.114 O SNC é capaz de controlar processos inflamatórios por meio de neurônios aferentes nociceptivos primários, conexões eferentes de fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares e os sistemas neuroendócrinos, impactando mediadores inflamatórios, como citocinas secretadas na área de lesão.115 Neurônios simpáticos encontrados dentro dos tecidos são necessários para o controle da inflamação local116 (ver Tabela 1).
Tabela 1
Sinais e sintomas sugestivos de alterações neurofisiológicas no SNC com Distúrbios Osteomusculares Crônicos.
| Forebrain (sistema de dor medial) |
Flutuações espontâneas na dor.
A motivação é orientada para evitar e escapar da dor Aspectos psicológicos relacionados à dor, incluindo medo-esquiva, ansiedade, depressão, catastrofização, somatização, preocupação, vigilância aumentada. |
| Sistemas modulatórios descendentes da dor | Sensibilização |
| Chifre Dorsal da Medula Espinhal | Aumento / percepção exagerada da dor na área da lesão (hiperalgesia). Estímulos cutâneos percebidos como dolorosos (alodinia). Os limiares da dor podem ser diminuídos (pressão e térmica). |
| Córtex somatossensorial | Discriminação de dois pontos alterada
Desempenho prejudicado na Tarefa de Julgamento Esquerdo Direito. Mudança na percepção da imagem corporal, incluindo o tamanho do membro, linha média corporal alterada. |
| Córtex motor primário | Mudanças no controle motor, incluindo co-contração e perda da capacidade de recrutar seletivamente músculos individuais. |
Dor, neuroplasticidade e Medicina Osteopática Manipulativa
As mudanças neurofisiológicas que ocorrem em áreas distribuídas do SNC com MSD crônico podem ter implicações importantes para os praticantes de Medicina Osteopática Manipulativa (OMM). Os tratamentos OMM foram guiados pelo conceito de disfunção somática. Disfunção somática é definida como “função prejudicada ou alterada de componentes relacionados do sistema somático (estrutura corporal): estruturas esqueléticas, artrodiais e miofasciais e elementos vasculares, linfáticos e neurais relacionados”.117 Clinicamente, as regiões de disfunção somática são caracterizadas pela sigla TART (Ternura, Assimetria, Movimento Restrito, Mudanças na textura do tecido). Embora a Terapia Manipulativa Osteopática (OMT) possa ter um impacto nas estruturas periféricas e nas áreas de disfunção somática, essas intervenções podem não abordar especificamente as alterações neuroplásticas associadas ao distúrbio musculoesquelético crônico e dor.118 Portanto, é importante que os pacientes reconceitualizem a crença de que a dor está associada a danos estruturais e disfunção (somática) e que a lesão / disfunção apenas nas estruturas anatômicas é o único impulsionador da dor crônica.119 As alterações do SNC resultantes de mudanças em áreas do cérebro envolvidas no processamento da dor e nos estados psicológicos contribuem para a dor e a alteração da função que experimentam. Achados experimentais em indivíduos com dor crônica, incluindo lombalgia crônica, demonstram que fatores psicossociais120 e alterações neuroplásticas nas áreas cognitivo-afetivas-motivacionais são os melhores preditores de cronicidade.121122123 Portanto, é lógico acreditar que o tratamento fornecido a pacientes com DME crônica deve abordar a lesão estrutural periférica, áreas de disfunção somática, mas também alterações neuroplásticas mal-adaptativas no SNC para melhorar a eficácia do tratamento. Além disso, o tratamento deve abordar fatores como crenças errôneas em relação à dor, tentativa de minimizar o medo e a ansiedade, comportamentos desadaptativos, como evitação, e incluir a realização de exercícios e intervenções que também visam os processos sensório-motores.
Estudos realizados com animais e humanos em indivíduos com e sem lesões elucidaram princípios que podem ser aproveitados para induzir mudanças neuroplásticas positivas.124 Esses princípios sugerem que os estímulos necessários para promover mudanças neuroplásticas devem ser comportamentalmente salientes, envolvendo recursos de atenção, repetitivos, de intensidade suficiente e envolver aprendizagem.125126 As alterações neuroplásticas serão específicas das estruturas neuronais implicadas na tarefa.127 Como o MSD crônico envolve alterações neuroplásticas em diferentes regiões do SNC, o tratamento com OMM deve ser direcionado às diferentes estruturas afetadas (ver Figura 3 ).
Figura 3
Efeitos não específicos da Terapia Manipulativa Osteopática (OMT) e do prosencéfalo
Os efeitos não específicos da OMT são influenciados pelo contexto de aplicação e pelas expectativas do paciente, experiências, valores, crenças, credibilidade do tratamento e interações médico-paciente.128129130131132 O contexto de aplicação do OMT impacta os resultados do tratamento semelhantes a outras formas de terapias complementares e alternativas e pode ser dividido em diferentes aspectos do tratamento compreendendo a resposta do paciente a ser observado e avaliado, a administração de um ritual terapêutico associado ao tratamento, e a interação paciente-médico.133 Os efeitos fisiológicos atribuídos ao contexto são governados por processos encontrados dentro do prosencéfalo e áreas límbicas subjacentes aos processos fisiológicos de aspectos cognitivo-afetivos-motivacionais relacionados ao OMT.134 Contextos percebidos como positivos envolvem mecanismos homeostáticos autorreguladores envolvendo opioides, canabinoides e dopamina e exigem estrutura e função adequadas do circuito de recompensa.135
Efeitos específicos da Medicina Osteopática Manipulativa (OMM) – interações paciente-osteopata e o prosencéfalo
Em relação às alterações neuroplásticas encontradas nas áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do cérebro em resposta ao processamento da dor e aos estados psicológicos que podem estar associados a pessoas com distúrbio musculoesquelético (MSD) crônico (ou seja, medo, ansiedade, depressão), o seguinte é recomendado:
Reconhecer: O osteopata deve estar atento para crenças errôneas e comportamentos equivocados que podem ser exibidos em relação à dor e lesão.136 Isso inclui a crença estrita do paciente em um modelo biomédico onde a patologia estrutural e as áreas periféricas de disfunção são a fonte de toda a dor. Evitar o medo137, catastofização138, somatização139 todos têm evidências documentadas sugerindo que contribuem para o desenvolvimento da cronicidade das lesões e estão associados a resultados piores. Catastrofização140141 e respostas de medo condicionado142 foram associados a alterações cerebrais nas áreas cognitivo-afetivas-motivacionais do cérebro em áreas também implicadas em estados de dor crônica, como a ínsula, córtex pré-frontal ventrolateral e ventrolateral medial, córtex cingulado, amígdala e núcleo accumbens. O tratamento de cognições e crenças errôneas deve ser avaliado e tratado precocemente, mesmo em estágios agudos e subagudos após a lesão.
Educar: os pacientes devem receber as ferramentas para entender e gerenciar melhor sua dor e deficiência, incluindo informações sobre a neurofisiologia da dor e uma formulação biopsicossocial de MSD crônico.143 Os programas que envolvem a neurofisiologia da educação em dor incluem informações sobre a transdução, transmissão e processamento nociceptivos, alterações neurofisiológicas que ocorrem em indivíduos com dor crônica, dor como uma experiência perceptiva, a perda da relação estímulo-resposta entre lesão estrutural e percepção de dor e estratégias de comportamento desadaptativo. As informações contidas nesses programas são acessíveis aos pacientes com dor crônica.144 Esses programas também foram associados a mudanças nos padrões de ativação do cérebro nas áreas do prosencéfalo.145 A educação neurofisiológica em dor parece resultar em melhores resultados do que programas baseados em um modelo biomédico146147 e tiveram um impacto imediato no comportamento e na função.148 Meta-análise e revisões sistemáticas de educação em neurociência da dor consideram esses programas promissores, mas são baseados em um número limitado de estudos.149150
Consistência: a mensagem transmitida ao paciente pelo osteopata não deve implicar, implícita ou explicitamente, que problemas biomecânicos / estruturais locais e áreas de disfunção somática são os únicos impulsionadores do MSD crônico. A percepção do paciente, implícita ou explicitamente, de um paradigma estritamente biomédico de sua lesão seria inconsistente com os achados experimentais discutidos anteriormente. Além disso, eles podem perpetuar crenças errôneas, estimular a evitação do medo, a ansiedade e a guarda, resultando em diminuição do movimento e contribuir para um enfoque biomédico que influencia negativamente os resultados.151152 Descritores biomédicos de lesão também podem resultar em estratégias de enfrentamento passivas e promover medo e proteção em alguns pacientes.153 A consistência da mensagem é importante, pois a interação e comunicação entre cuidador e paciente são elementos essenciais para o sucesso do tratamento.154 O alinhamento das atitudes e crenças do profissional de saúde com as do paciente parece estar associado a melhores resultados.155
Colaborar: Outros profissionais de saúde podem trabalhar com o paciente para lidar com cognições desadaptativas e ajudar a lidar com fatores comórbidos, como ansiedade e depressão. Exemplos de tais intervenções incluem intervenções comportamentais cognitivas, como terapia comportamental cognitiva, terapia de compromisso de evitação e reduções de estresse baseadas em atenção plena.156157158 Descobriu-se que esses programas diminuem a ansiedade e melhoram a função que se correlaciona com o aumento da ativação no córtex pré-frontal e parecem modular a atividade nas áreas afetivas do cérebro.159160 O aumento da ativação nas áreas pré-frontais do cérebro se correlaciona com a diminuição da dor, maior autoeficácia e melhores índices psicológicos de preocupação, ansiedade e depressão.161162163 Autoeficácia refere-se à capacidade percebida de autogerenciar sua dor e deficiência164165, e maior autoeficácia está associada a melhores resultados em pacientes com MSD crônico.166 As revisões sistemáticas da TCC em indivíduos com dor crônica sugerem efeitos pequenos a moderados no humor, catastrofização e intensidade da dor com algumas evidências de melhoria da incapacidade relacionada à dor e comportamentos de evitação por até 6 meses.167168 Intervenções biopsicossociais multidisciplinares para indivíduos com lombalgia crônica experimentaram menos dor e incapacidade do que indivíduos recebendo apenas cuidados conservadores.169 Um estudo recente envolvendo indivíduos com MSD crônico envolvendo OMT, Terapia de Compromisso de Evitação e uma prática de Mindfulness adaptada envolvendo sessões por um período de 6 semanas concluiu que a abordagem combinada é viável, com efeitos positivos autorrelatados para dor, função e humor.170
Repita: Essas cognições e comportamentos associados precisam ser tratados continuamente ao longo de suas sessões de tratamento com consistência de mensagem entre os diferentes prestadores de cuidados de saúde.171
Efeitos específicos da Terapia Manipulativa Osteopática (OMT) e processos neurofisiológicos
Não há pesquisas sobre OMT e sua capacidade de conduzir mudanças neuroplásticas. Os efeitos fisiológicos da Terapia Manipulativa (MT) foram, no entanto, atribuídos a mecanismos neurofisiológicos.172173174175176 A terapia manipulativa resulta na descarga de aferentes do fuso muscular, órgãos tendinosos de Golgi e mecanorreceptores de baixo e alto limiar que refletem a estimulação de receptores cutâneos, musculares e articulares.177178179 Os efeitos neurofisiológicos subsequentes da MT são hipotetizados como resultado de mudanças na estrutura e função localizadas que ajudam a renormalizar a entrada sensorial neural180 e / ou pode influenciar as vias reflexas e a atividade em áreas subcorticais e corticais181 (ver Figura 3).
Estudos em animais e seres humanos sugerem que conduzir mudanças neuroplásticas nas áreas corticais sensório-motoras requer repetição, saliência, aprendizagem e especificidade.182 Com base nessa literatura de MT, os achados formam a estimulação sensorial periférica e seus efeitos resultantes nas propriedades e organização sensório-motora cortical, e na literatura moderna da ciência da dor, sugere-se que OMT:
Direcione a atenção para as áreas de disfunção: para promover a saliência e direcionar os recursos de atenção para as áreas de disfunção. A ênfase deve ser dirigida à função alterada e não à dor.183184
Busque a participação do paciente durante o tratamento: treinamento de discriminação sensorial que foi encontrado para estar associado a limiares de dor aumentados, função melhorada e renormalização de propriedades em S1 em indivíduos com CRPS, lombalgia crônica e síndrome do túnel do carpo.185186187 Não está claro, entretanto, se a melhoria está relacionada à tarefa especificamente ou o resultado do aumento da atenção direcionada à intervenção. Com a OMT, os pacientes devem estar atentos às diferenças de pressão, mobilidade e textura do tecido durante o tratamento. O foco e a motivação do paciente devem ser direcionados para melhorar essas áreas de disfunção (somática) e mudar sua motivação de fuga e prevenção da dor para a melhoria da função.188189
OMT precisará ser executada repetidamente. A frequência do tratamento OMM nunca foi estudada com o objetivo de renormalizar as propriedades neuronais e a organização. Estudos em animais e humanos sugerem que mudanças neuroplásticas nos estímulos comportamentais e sensoriais ocorrem rapidamente190, mas requerem várias sessões durante muitas semanas para resultar em alterações neuroplásticas de longo prazo.191 Alguns estudos, entretanto, podem fornecer uma indicação da frequência e duração do tratamento. A acupuntura aplicada 13 vezes ao longo de um período de 5 semanas em indivíduos com CTS resultou em mudanças na organização somatotópica em S1 que se correlacionou com a diminuição da parestesia.192 Três a cinco tratamentos manuais envolvendo massagem e terapia manipulativa resultaram em melhora autorrelatada e foram associados com potencial evocado cerebral melhorado.193 As melhorias nos potenciais evocados cerebrais foram positivamente correlacionadas com a diminuição da dor e melhora da função autorrelatada.
Estimular receptores periféricos para envolver processos corticais sensório-motores: a estimulação sensorial pode ser utilizada para afetar as propriedades neuronais em S1 e M1 em indivíduos saudáveis.194195196 A MT pode produzir mudanças transitórias nos potenciais evocados somatossensoriais.197198199 Os potenciais evocados somatossensoriais são o registro da ativação sequencial na coluna e no cérebro de sinais elétricos gerados a partir de estímulos sensoriais. Esses potenciais evocados alterados após a MT foram localizados em S1, refletindo a ativação inicial resultante da estimulação periférica de mecanorreceptores e uma resposta posterior que está localizada no córtex pré-frontal que acredita-se estar relacionada à avaliação cognitiva dos estímulos.200201202 Há evidências preliminares de que a MT pode alterar a excitabilidade corticoespinhal em M1. A Terapia Manipulativa da Coluna Vertebral (SMT) aumenta transitoriamente a excitabilidade corticospinal203204205 enquanto as técnicas de energia muscular aumentam os processos inibitórios, refletindo uma diminuição na excitabilidade corticoespinhal e diminuem a excitabilidade motoneuronal.206207 Técnicas OMT rítmicas, como Liberação Osteopática Facilitada208 pode ser passível de conduzir alterações neuroplásticas nas áreas sensório-motoras à medida que estimulam os receptores periféricos de forma rítmica por um período prolongado.
OMM deve envolver exercícios funcionais que abordam as áreas de disfunção, são desafiadores e requerem o aprendizado de padrões de movimento que envolvem as áreas de disfunção (somática).209210
MT para envolver processos de dor modulatórios descendentes: MT tem efeitos imediatos nos limiares de dor de pressão211212213214215 que são superiores às condições de um placebo que envolvem apenas contato manual.216217 Acredita-se que esses efeitos sejam mediados por mecanismos descendentes do tronco cerebral via Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e vias mediadas pelo prosencéfalo.218219220221222 Embora haja resultados conflitantes de estudos manipulativos sobre o envolvimento de mecanismos opioides223224225226227, há evidências de mudanças de humor e concentrações séricas de dor e biomarcadores inflamatórios, como endocanabinóides e serotonina após intervenções OMT em indivíduos saudáveis e indivíduos com dor nas costas.228229 As técnicas de tecido mole podem estimular a transmissão de aferências táteis ao longo da fibra C amielínica encontrada nas partes glabras do corpo que transmitem para a ínsula posterior e áreas no córtex pré-frontal.230 Esses aferentes táteis de fibra C, quando percebidos como prazerosos, também podem envolver respostas autonômicas associadas a processos modulatórios descendentes.231 A massagem e o toque leve também aumentam o hormônio oxitocina232233 que tem efeitos antinociceptivos possivelmente mediados por mecanismos opioides e vias modulatórias descendentes.234235
Utilize OMT que diminui a simpatoexcitação e promove o aumento da atividade parassimpática. Estudos de técnicas de tecidos moles, tensão ligamentar equilibrada, tensão membranosa equilibrada e técnicas sacrais cranianas têm sido associados a mudanças nos parâmetros associados ao aumento da atividade parassimpática e aumento do controle vagal da frequência cardíaca.236237 Em contraste, os indivíduos que recebem técnicas de SMT demonstram mudanças (medidas de variabilidade da frequência cardíaca, condutância da pele, aumento da frequência cardíaca e pressão arterial) associadas à diminuição da função parassimpática e aumento da função do sistema nervoso simpático.238239240241242243244245 Como os estudos de indivíduos com dor crônica sugerem que a atividade parassimpática é aumentada, o OMM deve se concentrar em intervenções para aumentar a ativação parassimpática.
OMT da região cervical superior pode impactar a função do nervo vagal e influenciar o arco reflexo neuroendócrino para atenuar os níveis séricos de mediadores inflamatórios moleculares.246 Esta hipótese está atualmente em estudo.247 Uma diminuição no fator de necrose tumoral α, uma citocina envolvida no processo inflamatório, foi demonstrada em indivíduos com lombalgia que receberam OMT.248
Limitações
Existem várias considerações importantes que devem ser consideradas no material apresentado. Os efeitos neurofisiológicos associados à Terapia Manipulativa (MT) envolvem um número limitado de estudos com amostras pequenas. A maioria dos estudos de MT investigou mudanças neurofisiológicas transitórias que ocorrem após uma intervenção. Os efeitos de longo prazo de intervenções repetitivas de MT na função neurológica e nos resultados clínicos permanecem indeterminados e especulativos. A literatura sobre dor crônica a respeito das alterações nas áreas do prosencéfalo foi realizada em indivíduos com DME crônica em indivíduos com lombalgia crônica e osteoartrite. A generalização desses resultados é, portanto, limitada e requer mais investigação.
Conclusão
Tem havido um crescimento exponencial no estudo dos processos neurofisiológicos de nocicepção e dor nas últimas décadas. Ao mesmo tempo, estudos em animais e humanos demonstraram que o SNC responde às pressões internas e externas às quais está exposto e é a maneira pela qual o cérebro aprende e codifica novas experiências. As descobertas desses dois grupos de pesquisa, combinadas com a pesquisa dos mecanismos neurofisiológicos da MT, parecem fornecer informações valiosas para os osteopatas que tratam de pacientes com MSD crônico.
MSD crônico continua sendo um importante desafio social, pessoal e de saúde. O paradigma biomédico prevalecente é inconsistente com um grande corpo de evidências e falhou em produzir um tratamento eficaz para o MSD crônico. O paradigma biopsicossocial tem maior capacidade preditiva de cronicidade, mas as revisões sistemáticas também sugerem que os resultados são modestos.249 A evidência emergente de mudanças na estrutura e função distribuídas por diferentes regiões do SNC com MSD crônico e estados de dor crônica fornecem uma nova esperança para o desenvolvimento de um tratamento mais eficaz. É possível que os efeitos pequenos a moderados observados de forma consistente em diferentes tratamentos possam ser o resultado da falha em abordar as alterações neuroplásticas em diferentes áreas do SNC.
As “habilidades sociais” envolvidas no OMM, se concebidas pelo paciente em um contexto positivo, podem impactar o estresse, a ansiedade e a preocupação decorrentes da lesão do paciente. A educação pode ser utilizada na tentativa de reconceitualizar valores e crenças falhos sobre a dor e abordar fatores como evitar o medo, somatização e proteção. Essas mudanças psicológicas resultam em atividade do prosencéfalo alterada e medeiam as respostas comportamentais à lesão, envolvem mecanismos homeostáticos autorreguladores, sistemas modulatórios descendentes, ajudam a diminuir a dor e promovem maior mobilidade. O OMT também está associado a efeitos neurofisiológicos que podem alterar mudanças estruturais e funcionais em áreas corticais sensório-motoras, alterar a atividade do SNA e envolver processos modulatórios descendentes. Embora uma investigação mais aprofundada seja necessária, os mecanismos de OMM parecem resultar em pelo menos mudanças transitórias na função neuronal e podem, quando aplicados de uma maneira consistente com os resultados dos estudos que direcionam as mudanças neuroplásticas, ajudar a renormalizar a estrutura alterada e a função no SNC associada com MSD crônico, esperançosamente, resultando em melhores resultados.
PONTOS CHAVE
As alterações neurofisiológicas ocorrem em áreas distribuídas do sistema nervoso central associadas a distúrbios musculoesqueléticos, incluindo dor lombar.
Essas alterações neurofisiológicas tornam-se mais importantes nos estados de dor crônica e acredita-se que façam parte da fisiopatologia dessas condições.
As evidências derivadas de estudos sobre a neurofisiologia da dor crônica, fatores psicológicos, terapia manual e princípios da neuroplasticidade podem ser valiosas para os praticantes de osteopatia.
O tratamento osteopático deve abordar os processos anteriores do cérebro e sensório-motores alterados, bem como as áreas de lesão/disfunção.
Abreviações
| ANS / SNA | Sistema nervoso autônomo |
| CC | Córtex Cingulado |
| CNS / SNC | Sistema nervoso central |
| CRPS | Síndrome complexa de dor regional |
| DLPFC | Córtex Pré-frontal Dorsolateral |
| HPA | Hipófise Adrenal da Hipófise |
| LBP | Dor lombar |
| LRJT | Tarefa de Julgamento Esquerda-Direita |
| M1 | Cortex Motor Primário |
| MPFC | Córtex Pré-frontal Medial |
| MSD | Distúrbio musculoesquelético |
| MT / TM | Terapia manual |
| OMM | Medicina Osteopática Manipulativa |
| OMT | Terapia Manipulativa Osteopática |
| PAG-RVM | Periaquedutal Cinza – Medula Rostroventral |
| PFC | Córtex pré-frontal |
| PLP | Dor no membro fantasma |
| S1 | Córtex Somatosensorial Primário |
| SII | Córtex Somatosensorial Secundário |
| SEP | Potenciais evocados somatossensitivos |
| SMT | Terapia Manipulativa da Coluna Vertebral |
| VLPFC | Córtex Lateral Pré-frontal Ventral |
