Distúrbios musculoesqueléticos crônicos, como dor lombar crônica, continuam sendo um desafio para os osteopatas. A razão é a mesma que explica o fracasso da prática clínica no tratamento e alívio de muitas dores crônicas: o apego a um modelo biológico da medicina. O artigo “Dor, Neuroplasticidade e Medicina Osteopática Manipulativa”, acrescenta um outro ponto de vista, o de que antes de tratar a doença é preciso tratar do paciente.
“Você deve aprender uma nova maneira de pensar antes de dominar uma nova maneira de ser.”
Prólogo do blog:
O modelo biomédico postula que uma lesão nas estruturas anatômicas é o único fator que justifica uma intervenção clínica. Não são poucos os osteopatas que, na prática, tratam exclusivamente áreas de disfunção resultantes de restrições mecânicas que afetam a função fisiológica normal. “Disfunções somáticas”, chamam-se.
Nota do blog:
Disfunção somática é um termo diagnóstico definido como função prejudicada ou alterada de componentes relacionados do sistema somático (estrutura corporal): estruturas esqueléticas, artrodiais e miofasciais e elementos vasculares, linfáticos e neurais relacionados. Ela afeta pessoas de todas as idades e é três vezes mais comum em pacientes do sexo feminino.
A incidência de disfunção somática pode ser avaliada por meio de um prontuário médico validado e padronizado, desenvolvido pela American Academy of Osteopathy for the American Osteopathic Association. Na sua montagem, Sleszynski e Glonek analisaram 3.908 prontuários de pacientes atendidos por mais de 17 meses por 206 médicos osteopatas e 2 osteopáticos bolsistas de pesquisa em medicina manipulativa.
Segundo o averiguado, o diagnóstico de disfunção somática requer pelo menos um dos quatro sinais cardinais de:
- alterações na textura do tecido,
- assimetria dos marcos anatômicos,
- anormalidades na amplitude de movimento e
- sensibilidade (Tenderness, Assimetry, Range of motion modified and Tissue texture changes – TART).
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Apesar de modelos, todavia, distúrbios musculoesqueléticos crônicos, como dor lombar crônica, continuam sendo um desafio para os osteopatas e outros profissionais de saúde.
A razão é a mesma que explica o fracasso da prática clínica no tratamento e alívio de muitas dores crônicas: o apego a um modelo biológico da medicina. Um modelo que trata da doença e não da pessoa. O que, na minha opinião, é quase o mesmo que dizer que não trata da dor.
O artigo “Dor, neuroplasticidade e Medicina Osteopática Manipulativa” (Pain, Neuroplasticity and Manipulative Osteopathic Medicine), publicado pelo International Journal of Osteopathic Medicine, acrescenta um outro ponto de vista: o de que alterações neurofisiológicas estão associadas aos distúrbios musculoesqueléticos crônicos, especificamente nas áreas sensório-motoras e cognitivo-afetivas-motivacionais do cérebro.
Esse enfoque posiciona a osteopatia num patamar mais nobre – e cientificamente mais atualizado – que o que vê a disfunção somática resultando exclusivamente de alterações no tecido, na anatomia, no movimento e sensibilidade. De fato, um crescente corpo de evidências sugere que lesões musculoesqueléticas crônicas estão associadas a mudanças neurofisiológicas em áreas distribuídas do sistema nervoso central.
Assim sendo, apenas a manipulação mecânica não seria solução para essas lesões. É preciso adotar ampliar o enfoque.
Entender as alterações neurofisiológicas fazendo parte de um processo biopsicossocial causador da dor é consistente com muitos dos achados clínicos associados a distúrbios musculoesqueléticos crônicos. No mínimo, afirmam os autores do artigo, as interações paciente-osteopata poderiam assim ajudar a reconceituar crenças e cognições, alterar as respostas comportamentais, e envolver as estruturas do prosencéfalo usando processos autorreguladores e homeostáticos. E também ajudariam a renormalizar as propriedades e a organização em áreas sensório-motoras corticais e impactar o sistema nervoso autônomo.
“DOR, NEUROPLASTICIDADE E MEDICINA OSTEOPÁTICA MANIPULATIVA”
Introdução
Os distúrbios musculoesqueléticos crônicos (MSD), incluindo a dor lombar crônica (LBP), afetam aproximadamente um quarto da população, permanecem desafios significativos de saúde, têm custos sociais diretos e indiretos importantes e resultam em sofrimento pessoal e incapacidade.1 A maioria das consultas de Medicina Osteopática Manipulativa (OMM) é para distúrbios musculoesqueléticos (MSD).23 Embora uma revisão sistemática tenha descoberto que a Terapia Manipulativa Osteopática (OMT) é benéfica para a dor lombar (LBP) e fornece maior redução da dor do que o placebo, esses achados foram baseados em um número limitado de estudos sem acompanhamento de longo prazo.4 A terapia de manipulação da coluna vertebral (SMT) parece não ter nenhum benefício para a dor lombar crônica em comparação com o tratamento padrão.5
O desafio dos praticantes de OMM e outros profissionais de saúde são as pessoas com MSD crônico, como a dor lombar crônica, que costumam responder temporariamente ao OMM e outras formas de intervenção, mas sofrem com dor persistente e limitações funcionais.
Tradicionalmente, o tratamento para MSD crônico tem sido ancorado em um modelo biomédico baseado no paradigma de que a lesão/disfunção estrutural periférica é a única causa de dor e incapacidade. Tratamentos baseados em um modelo biomédico falham, entretanto, em descrever, prever e tratar MSD crônico de forma eficaz.6
Dentro da OMM, a disfunção somática tem sido o paradigma prevalecente em que as restrições mecânicas afetam os processos homeostáticos autorreguladores, impedindo os processos de cura normais.7 Estudos indicam claramente que, em nível populacional, a relação entre os achados diagnósticos de dano ao tecido periférico e dor é pobre e que a relação entre a ameaça percebida em relação ao movimento e o dano ao tecido é alterada em estados de dor crônica.891011 Apesar dessas descobertas, tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde continuam a conceitualizar a dor a partir de uma perspectiva biomédica.12
O modelo biopsicossocial integra fatores psicológicos e interações sociais com o paradigma biomédico. Embora o modelo biopsicossocial seja um melhor preditor de cronicidade, os resultados do tratamento com base neste modelo permanecem baixos a moderados para o tratamento de MSD crônico.1314 Há um corpo emergente de evidências que demonstra que, além de lesão e disfunção periférica local, alterações neuromoleculares, estruturais e funcionais ocorrem em todo o Sistema Nervoso Central (SNC) em indivíduos com MSD crônico e em dor crônica / síndromes inflamatórias.151617181920 (Figura 1). Processos neurofisiológicos podem predispor2122 e / ou contribuir para a fisiopatologia dessas condições232425. Estudos em animais e humanos demonstram que o sistema neuro-musculoesquelético e o córtex interagem continuamente, e que lesões periféricas e mudanças associadas na estrutura e função alteram essa interação.26 Pesquisas em animais e humanos demonstram que mudanças neuroplásticas ocorrem rapidamente com mudanças na produção sensorial e comportamentos no Sistema Nervoso Central (SNC)27 e concomitantemente com lesão estrutural periférica e mediadores inflamatórios.2829 Essas mudanças neurofisiológicas em indivíduos com MSD crônico são consistentes com achados experimentais e clínicos de transmissão sensorial alterada, incluindo amplificação sensorial da dor30, mudanças de controle motor, como padrões de recrutamento muscular alterados31, mudanças nos processos perceptuais, incluindo imagem corporal alterada,32 traços psicológicos, como catastofização e somatização, e mudanças comportamentais, como a evitação do medo.33
Figura 1
Esses achados podem ter implicações importantes para o tratamento de MSD crônico com OMM. O presente artigo tem como objetivo (1) destacar as descobertas importantes de alterações neuroplásticas distribuídas em áreas do SNC em indivíduos com MSD crônico e estados de dor crônica, e (2) fornecer recomendações sobre como essas descobertas podem influenciar a OMM no tratamento de pacientes sofrendo de MSD crônico, utilizando as melhores evidências disponíveis.
Abreviações
| ANS | Sistema nervoso autônomo |
| CC | Córtex Cingulado |
| CNS | Sistema nervoso central |
| CRPS | Síndrome complexa de dor regional |
| DLPFC | Córtex Pré-frontal Dorsolateral |
| HPA | Hipófise Adrenal da Hipófise |
| LBP | Dor lombar |
| LRJT | Tarefa de Julgamento Esquerda-Direita |
| M1 | Cortex Motor Primário |
| MPFC | Córtex Pré-frontal Medial |
| MSD | Distúrbio musculoesquelético |
| MT | Terapia manual |
| OMM | Medicina Osteopática Manipulativa |
| OMT | Terapia Manipulativa Osteopática |
| PAG-RVM | Periaquedutal Cinza – Medula Rostroventral |
| PFC | Córtex pré-frontal |
| PLP | Dor no membro fantasma |
| S1 | Córtex Somatosensorial Primário |
| SII | Córtex Somatosensorial Secundário |
| SEP | Potenciais evocados somatossensitivos |
| SMT | Terapia Manipulativa da Coluna Vertebral |
| VLPFC | Córtex Lateral Pré-frontal Ventral |
