No fim do ano passado fiz uma enquete via o site Fibrodor sobre dúvidas de pacientes efetivamente ou potencialmente com fibromialgia. “Efetivamente”, por se dizerem diagnosticados, e “potencialmente”, por apenas se imaginar portando essa síndrome. A maioria dos 250 respondentes está no primeiro grupo, e para muitos ali isso – o fato de possuir um diagnóstico – não deixa de ser um fator de tranquilidade. Afinal, um diagnóstico de fibromialgia pode demorar anos! Contudo, para alguns que não são poucos, receber um diagnóstico não traz segurança quanto ao rumo a seguir. Simplesmente porque, mesmo depois de “aquilo tudo”, ele ainda pode estar errado. Eis um fato – aqui denunciado pelo cientista pioneiro no estudo da fibromialgia no mundo – que dói e do qual não se fala em voz alta nos consultórios médicos, mas que o paciente precisa conhecer, seja para se precaver de que aconteça, ou para não se frustrar brutalmente se acontecer.
“Erros são um fato da vida. É a resposta ao erro que conta.”
Um novo estudo descobriu que os médicos muitas vezes perdem o diagnóstico naqueles que têm fibromialgia e o diagnosticam naqueles que não têm.
Diagnosticar corretamente a fibromialgia requer discussão entre médico e paciente. Frederick Wolfe, MD, descreve o processo de diagnóstico como uma “negociação” entre paciente e médico.
Isso é particularmente verdadeiro com a fibromialgia, diz ele, porque não há um teste específico que possa ser usado para identificá-la. E dependendo do resultado dessas trocas, aqueles com a condição podem ficar frustrados e confusos, para não dizer tratados inadequadamente.
“A fibromialgia é uma espécie de diagnóstico opcional”, observa o Dr. Wolfe, um reumatologista semiaposentado que lidera o Forward: The National Databank for Rheumatic Diseases em Wichita, Kansas. Ele também foi o principal autor do artigo de 1990 que primeiro definiu as diretrizes diagnósticas para a fibromialgia.
Até 2/3 das pessoas que são informadas de que têm fibromialgia na verdade receberam um diagnóstico incorreto de fibromialgia e estão realmente sofrendo de outro problema. A fibromialgia é o diagnóstico correto apenas quando todas as outras condições médicas e funcionais foram descartadas.
Os médicos costumam usar a palavra fibromialgia para diagnosticar um complexo de sintomas que podem ter várias causas. Pior ainda, os médicos geralmente prescrevem o mesmo pacote de tratamento para todos os pacientes que rotulam com o termo fibromialgia. É como usar o termo dor nas costas e prescrever relaxantes musculares para todos os pacientes com dor nas costas.
Às vezes, a prescrição de tamanho único pode ajudar os pacientes a melhorar, mas geralmente não. Existem 3 categorias amplas dessas condições – além da Fibromialgia clássica – que são a causa mais frequente de dor e fadiga generalizadas.
Problemas médicos que podem causar dor generalizada e fadiga
Exemplos incluem hipotireoidismo, anemia, esclerose múltipla, artropatias inflamatórias, distúrbios autoimunes do tecido conjuntivo e polineuropatia de fibras pequenas. Em pacientes que se queixam de dor generalizada e fadiga, é imperativo que o médico exclua a presença de qualquer condição médica ou doença conhecida por causar muitos dos sintomas associados à fibromialgia clássica. Hipotireoidismo, anemia, artrite reumatoide, doença de Lyme, distúrbios autoimunes reumáticos, como espondilite anquilosante (EA) ou esclerodermia, esclerose múltipla, polineuropatia de fibras pequenas e câncer são algumas causas possíveis para sintomas de dor corporal vaga e difusa associada a fadiga pronunciada. A maior parte da avaliação médica apropriada neste tipo de situação vem na forma de testes laboratoriais, para incluir um ou todos os seguintes testes de triagem: Contagem completa de glóbulos vermelhos e brancos com diferencial de glóbulos brancos, Testes de função da tireoide; (T3 e T4 total e livre, TSH e anticorpos tireoidianos), Química sanguínea padrão Proteína C reativa (PCR) e/ou velocidade de hemossedimentação (ESR) Lyme, coinfecções e perfis reumáticos/autoimunes (conforme necessário).
Problemas musculoesqueléticos que podem causar dor generalizada e fadiga
Exemplos são pontos-gatilho, problemas nas articulações da coluna, como degeneração do disco e nervos comprimidos.
A síndrome da dor miofascial é uma das razões mais comuns para um diagnóstico equivocado da fibromialgia clássica. É uma dor que, na verdade, surge de vários músculos e articulações do corpo. A dor generalizada geralmente é causada por algumas condições dolorosas diferentes que, juntas, parecem apenas uma grande condição dolorosa.
Isso acontece com bastante frequência em pacientes idosos, que muitas vezes apresentam algum grau de artrite em várias articulações, combinado com problemas miofasciais, e procuram o médico com queixa de dor generalizada. Muitos pacientes idosos têm uma sobreposição de dor generalizada da artrite, mas também têm um ou dois problemas musculares ou articulares localizados que podem responder bem ao tratamento por um fisioterapeuta, quiroprático ou massoterapeuta.
Um princípio básico de diagnóstico pode determinar rapidamente se a dor vem de um músculo ou articulação. Certos movimentos devem reproduzir a dor exata que está sendo sentida se a dor vier de uma estrutura musculoesquelética. Por exemplo, se o paciente tiver dor entre as omoplatas vindo do pescoço ou dos ombros, os movimentos do pescoço ou dos ombros devem fazer com que a dor piore. Se não houver absolutamente nenhum movimento ou posição que piore a dor, a dor pode não vir de um músculo ou articulação e outras fontes de dor devem ser consideradas.
Problemas funcionais/metabólicos que podem causar dor generalizada e fadiga
Exemplos são hipotireoidismo funcional sutil, ineficiência na produção de energia nas células do corpo devido à disfunção mitocondrial, insuficiências nutricionais (incluindo vitamina D, CoQ10, carnitina, vitaminas B, magnésio etc.), sensibilidades químicas e alimentares, reações a medicamentos e outros problemas com o metabolismo e a bioquímica do corpo.
Distúrbios “funcionais” mais sutis podem representar vários tipos de estados patológicos subclínicos e distúrbios envolvendo disfunção de órgãos internos e metabolismo individual, em vez de patologia verdadeira. Esses distúrbios funcionais variam desde deficiências simples de vitaminas e minerais até distúrbios funcionais mais ocultos, como distúrbios do metabolismo energético (disfunção mitocondrial), desequilíbrios endócrinos sutis (distúrbios subclínicos da tireoide, anormalidades na fisiologia do estresse, etc.), infecções intestinais oportunistas (disbiose), anormalidades de açúcar no sangue (disglicemia reativa), imunossupressão pós-viral e outras condições que não são facilmente aparentes em testes de triagem laboratoriais padrão.
Infelizmente, a abordagem de tratamento padrão para a Fibromialgia clássica não ajudará os pacientes com dor e fadiga causadas por condições dentro de qualquer uma dessas 3 categorias.
“Não há exame de sangue para fibromialgia. Um diagnóstico é baseado no autorrelato do paciente e na avaliação do médico. Você pode ir ao seu médico e dizer que está ansioso ou deprimido, e tem dor em muitos lugares, e alguns médicos podem diagnosticá-lo com depressão ou ansiedade. Alguns médicos podem dizer: ‘Você tem fibromialgia’, enquanto outros podem dizer: ‘Você tem artrite’”, diz Wolfe.
Outro cenário possível, acrescenta, é que você pode ir ao seu médico com os sintomas clássicos da fibromialgia e seu médico pode sugerir uma série de testes para outras condições, o que pode resultar no que parece ser um ciclo interminável de consultas. Isso porque os sintomas da fibromialgia refletem os de muitas outras condições.
A fibromialgia representa um desafio diagnóstico único
Wolfe dedicou grande parte de seu trabalho de pesquisa a explorar esse enigma, e seu último estudo, publicado em 6 de fevereiro de 2019, na revista Arthritis Care & Research , destaca o desafio único representado pela fibromialgia. Ele e seus colegas da Forward avaliaram 497 pessoas que visitaram uma clínica de reumatologia e pediram que preenchessem um questionário de avaliação de saúde, bem como um questionário baseado nos critérios diagnósticos para fibromialgia desenvolvidos pelo American College of Rheumatology (ACR). Eles também foram avaliados por médicos da clínica.
Das 497 pessoas que preencheram os questionários, 121 (24,3%) tinham fibromialgia, com base nos critérios do ACR. Mas apenas 104 (20,9%) foram realmente diagnosticados com a condição por um médico.
Ao todo, os médicos não conseguiram diagnosticar corretamente 60 (49,6%) daqueles que preencheram os critérios do ACR para fibromialgia. Eles também diagnosticaram incorretamente 43 indivíduos (11,4%) com a condição, embora não atendessem aos critérios do ACR.
Segundo Wolfe, esses achados são corroborados por uma análise maior de 3.000 pessoas que examinadas em práticas de atenção primária pela sua equipe. O último estudo será publicado ainda este ano na revista Arthritis Care & Research Open Access.
Infelizmente, diz ele, esses estudos realmente não esclarecem a confusão em torno da fibromialgia. Eles só contribuem para o debate em curso em torno da condição.
O debate: opinião de especialistas? Ou Critérios de Classificação?
De fato, em um comentário publicado com o estudo Arthritis Care & Research, Don L. Goldenberg, MD, reumatologista e professor emérito da Oregon Health & Science University em Portland, escreve que “o padrão ouro de diagnóstico para a fibromialgia continuará sendo o opinião de especialistas, não critérios de classificação, por mais refinados e intencionados que sejam”.
Wolfe diz que embora respeite o Dr. Goldenberg como médico, ele discorda veementemente.
Em um post relacionado, ele compara o argumento de Goldenberg a uma declaração feita pelo ex-juiz da Suprema Corte dos EUA Potter Stewart, que uma vez admitiu que, embora não pudesse definir pornografia, ele “saberia quando [visse]”. Wolfe diz que as descobertas dele e de seus colegas sugerem que muitos médicos não necessariamente conhecem a fibromialgia quando a veem.
Pacientes e médicos devem estar prontos para negociar o diagnóstico correto
“A fibromialgia não é um distúrbio claramente definido”, explica ele.
O que significa que, acrescenta, cabe a quem tiver a condição, estar preparado para negociar quando for ao médico.
“Os médicos precisam não ter tanto medo da ideia de um diagnóstico de fibromialgia”, continua ele, “e os pacientes precisam estar cientes dos sintomas e perguntar a seus médicos: ‘E se eu tiver fibromialgia?’”
Pode ser a única maneira de obter um diagnóstico exato.
