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A intensidade da dor não diz quanto você sofre. Então, por que medi-la?

A intensidade da dor não diz quanto você sofre

Dois professores americanos – um anestesiologista e um psiquiatra, isso sim que é um time eclético! – resolveram questionar a utilidade da medição da intensidade da dor, especialmente no caso da dor crônica. O propósito desse post é divulgar essa alegação, que a mim parece fundamental, e os argumentos que a sustentam. Há tempo que eu vejo a dor como um elefante tentando se equilibrar num banquinho minúsculo. Na minha mente, o elefante simboliza a complexidade da dor, e o banquinho, a tentativa de expressá-la através de uma escala de caretas alinhadas num pedaço de cartão.

“Não há nada tão inútil quanto fazer com grande eficiência, algo que não deveria ser feito de forma alguma.”

– Peter Drucker

Autor: Jane C. Ballantyne, M.D., e Mark D. Sullivan, M.D., Ph.D.

Quais são as chances de pessoas supostamente normais como você eu, consultar um médico pela primeira vez por conta de… dor? Dor muscular, ou de barriga, ou de cabeça? Ou algo parecido? Oito em dez? Sete em dez, talvez? Bem, eu não tenho aqui o dado exato, mas vamos convir que as tais chances dificilmente serão 2 em 10. Ou 3 em 10.

E assim sendo, quais são as chances de o médico convidar você a posicionar a sua dor numa escala de intensidade, muito provavelmente numérica, do tipo seguinte?

Figura 1

Determinar a Intensidade da Dor

International Association for the Study of Pain. Faces Pain Scale – Revised. Available at: IASP Pain. Accessed: July 15, 2013; Iverson RE et al.Plast Reconstr Surg 2006; 118(4): 1060-9

Escalas como essa as há aos montes, dos mais diversos tipos, e centenas de artigos científicos têm sido escritos apoiando ou negando a sua confiabilidade – confiabilidade esta, enquanto recurso de medição. Indiferentes à polêmica, as escalas de dor continuam sendo usadas pelos profissionais da saúde, e os pacientes acham isso muito normal.

A Denúncia

Num breve artigo publicado pelo prestigioso The New England Journal of Medicine, intitulado “Intensidade da dor crônica – a métrica errada?”, Jane C. Ballantyne, MD, e Mark D. Sullivan, ambos da Escola de Medicina da University of Washington (EUA), começam por atribuir a disseminação do uso Escala de Dor à publicação, pela Organização Mundial da Saúde, da “abordagem escalonada para o gerenciamento da dor do câncer”, o chamado WHO Analgesic Ladder, ocorrida em 1986.

Figura 2

Dor Crônica não cancerosa (CNCP)

Assim sendo, quando a Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (agora Joint Commission) introduziu um mandato para que a dor fosse reconhecida e tratada nos Estados Unidos, as classificações numéricas da intensidade da dor foram escolhidas como a principal métrica.

Fundada em 1951, a The Joint Commission, uma organização independente e sem fins lucrativos, certifica e credencia mais de 22.000 organizações e programas de saúde nos Estados Unidos, incluindo hospitais e organizações de saúde que fornecem serviços de cirurgia ambulatorial e em consultório, saúde comportamental, atendimento domiciliar, laboratório e serviços de centro de atendimento de enfermagem. Parece-me que algo semelhante atualmente não existe no Brasil.

O objetivo do WHO Analgesic Ladder, todavia, era específico: aliviar a intensidade da dor do câncer através de um tratamento medicamentoso. Preste atenção: redução da intensidade da dor como objetivo de um tratamento medicamentoso”.

Obviamente, em se tratando de câncer isso se entende, uma vez que a dor do câncer é maligna, e muito provavelmente, disparada, “a pior dor crônica que existe.” Existem, todavia, literalmente centenas de outras dores crônicas que são estacionárias (fibromialgia) ou que progridem lentamente (artrite); ou como a grande maioria, que são menos severas, sensorialmente e psicologicamente falando.

A redução da intensidade da dor seria o objetivo certo para o tratamento dessas dores crônicas? Das OCPCs, Overlapping Chronic Pain Conditions, entre as quais se contam fibromialgia, artrite reumatoide, endometriose, síndrome do intestino irritável, lúpus e ainda outras tantas, por exemplo?

De fato, não foi. Um objetivo certo, quero dizer. Contudo, o que deveria ter sido reconhecido como o “WHO Analgesic Ladder for Cancer” virou o “WHO Analgesic Ladder for Adults”.

Figura 3

Drogas no Tratamento da Dor Aguda: A Escada Analgésica em Adultos

Por tabela, o público-alvo (os adultos) cresceu exponencialmente e o uso da Escala de Intensidade da Dor se tornou quase obrigatória na prática clínica. Afinal, como identificar as Etapas da progressão de uma dor crônica no tempo – as que por sua vez determinam a medicação – a não ser com base nos graus de intensidade medidos através desse recurso?

Porém, o foco na intensidade da dor, alegam Ballantyne e Sullivan, teve efeitos deletérios para a saúde dos americanos, primeiro, e de outros povos em seguida. Os opioides vieram à tona justamente com esse propósito há trinta anos e, além de fracassar nisso, no ensejo aumentaram as taxas de efeitos tóxicos de drogas, expondo populações vulneráveis a riscos e falhando em aliviar a carga da dor crônica na população.

“Para muitos pacientes, especialmente aqueles que se tornaram dependentes de opioides, manter baixos escores de dor requer doses contínuas ou crescentes de opioides às custas da piora da função e da qualidade de vida. E para muitas outras pessoas, especialmente adolescentes e adultos jovens, o aumento do acesso aos opioides levou ao abuso, vício e morte.”

Aplicação da Escala de Dor à Dor Crônica

Por outro lado, ocorre que a dor crônica é um animal diferente da dor aguda, e não apenas no tempo (+/- 3 meses). A dor de curta duração pode ser excruciante, mas é mais bem tolerada e causa menos sofrimento porque é finita e pode ser necessária para atingir um objetivo valioso, como parto, cura ou conquista atlética. A dor crônica não tem razão de ser, ela é uma anomalia, uma disfunção. E ainda por cima, quase sempre, se não sempre, envolve sofrimento. E sofrimento é uma dimensão que extravasa as fronteiras do sensorial, amiúde se incorporando à própria biografia do paciente até o fim dos seus dias. Características do sofrimento são atitudes contraproducentes (catastrofismo), transtornos mentais (ansiedade, depressão), sentimentos negativos (raiva, culpa), comportamentos socialmente desadaptativos (isolamento) e pensamentos suicidas. “Tudo isso, aliás, não apenas participa da modulação da dor, como se une a dor para configurar um quadro doentio completo e complexo. Em pacientes com dor crônica, a dor e o sofrimento são inseparáveis.

Se a dor, subjetiva e complexa que ela é, você acha difícil de medir, o sofrimento o é muito mais. O sofrimento não é uma variável sequer dimensionável. Ela pode ter a ver tanto com o significado da dor (ex.: na vida do paciente, no seu trabalho, convívio familiar etc.) como com a sua intensidade propriamente dita.

Perturbadores também, para efeitos de medida, são o desamparo e a desesperança persistentes que causam sofrimento a pacientes com dor crônica. Sentimentos do gênero contaminam qualquer relato sobre a intensidade da dor. Dificilmente o paciente saberá repassar ao médico uma avaliação objetiva sobre a intensidade da sua dor, se tentar fazê-lo na quinta ou na sexta consulta de uma série de tentativas falidas.

Diante do exposto, a pretensão de classificar a intensidade da dor como parâmetro clínico soa um tanto pedestre, e se justifica apenas porque até agora 1) os cientistas não ofereceram nada melhor; e 2) os médicos também não parecem muito inclinados a buscar pistas sobre a magnitude/severidade da dor no território “psicossocialculturalespiritual” do paciente – nos 15 ou 20 minutos que demora uma consulta típica.

Conclusão

Em suma, as marcações do paciente numa escala de dor, qualquer uma, não são necessariamente um reflexo do dano tecidual ou da intensidade da sensação de quem é portador de uma ou mais dores crônicas.

“A intensidade da dor crônica não pode ser prevista com segurança a partir da extensão ou gravidade do dano tecidual, uma vez que a dor crônica não é determinada principalmente pela nocicepção. Estudos de neuroimagem funcional e outros estudos clínicos prospectivos mostraram que o que parece ser a mesma dor está inicialmente associado às regiões cerebrais clássicas da “matriz de dor” sensorial, mas mais tarde é associado às regiões cerebrais envolvidas na emoção e recompensa.”

Figura 4

Matriz da Dor

Incomoda um poco que Ballantyne e Sullivan não proponham um substituto para aquilo que consideram ineficaz: a Escala da Dor enquanto recurso de medição para uso clínico. Eles se limitam a denunciar que a intensidade da dor não é a melhor medida do sucesso do tratamento da dor crônica. E esclarecem que o problema sequer é a Escala da Dor per se, mas sim “qualquer resumo quantitativo” uma vez que nenhum do gênero irá capturar adequadamente a carga ou o significado da dor crônica para um paciente em particular. Por fim, adiantam que “múltiplas medidas das complexas causas e consequências da dor são necessárias para elucidar a dor de uma pessoa e informar o tratamento multimodal”. Mas evitam entrar em terreno pantanoso e não dizem que “múltiplas medidas” seriam essas.

Tudo bem, um elefante convém comê-lo por partes. O uso da Escala de Dor está tão enraizado na prática clínica convencional que, embora muitos a critiquem, todos se conformam por ela portar a grife da Organização Mundial da Saúde, requerer apenas um cartão com caretas e, principalmente, por ser a única que existe. Esse é o elefante, pesado e acostumado a se movimentar por inércia. O argumento de Ballantyne e Sullivan, todavia, é devastador o suficiente para deixar uns quantos pensando em derrubá-lo inventando algo melhor.

Baseado no artigo “Intensity of Chronic Pain — The Wrong Metric?”, de Jane C. Ballantyne, M.D., e Mark D. Sullivan, M.D., Ph.D.

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