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A importância das influências psicossociais na dor crônica – Parte 2

A importância das influências psicossociais na dor crônica – Parte 2

Diversos componentes psicológicos foram identificados nos modelos terapêuticos mente-corpo descritos na Parte 1 desse artigo. Eles são todos alvos potenciais para intervenção na prática clínica. Na Parte 2 são apresentados os tipos principais de intervenção com conteúdo psicológico significativo: educação em dor, intervenções comportamentais, programas baseados na terapia cognitivo-comportamental e outros. Além disso, é comentado o quanto o foco em fatores psicossociais colabora à prevenção secundária da dor crônica, ou seja, a evitar que as pessoas desenvolvam dor crônica após o aparecimento inicial da dor aguda.

Incorporando princípios psicológicos na prática clínica para tratar a dor crônica

Abordando os aspectos psicológicos da dor crônica

Pacientes com dor crônica que se consultam na atenção primária podem ser encaminhados a psicólogos clínicos para tratamento de problemas de saúde mental concomitantes, mas se encaminhados a psicólogos de dor, o foco principal da terapia (frequentemente TCC, a terapia cognitivo-comportamental) provavelmente será a adaptação psicológica ou ajuste à sua dor crônica e seu impacto associado. O tratamento específico da dor pode incluir uma variedade de técnicas cognitivas e comportamentais específicas12, os mais comuns dos quais são: divulgação; reestruturação cognitiva; programação de atividades; relaxamento e biofeedback; hipnose; e intervenções de exposição, embora, como mencionado acima, tenha havido recentemente desenvolvimento de interesse terapêutico em novas maneiras de abordar o componente emocional3 e na TCA4.

Gestão da dor multi e interdisciplinar

Se os pacientes com dor crônica exigirem abordagens psicológicas mais intensivas e qualificadas, eles podem ser encaminhados a clínicas especializadas em dor para um programa interdisciplinar de gerenciamento da dor como parte de uma abordagem de reabilitação coordenada envolvendo outros profissionais, como médicos (especializados em dor), fisioterapeutas, terapeuta ocupacional e enfermeiras56. A intervenção psicológica pode ser o foco principal da terapia, seja como precursora ou em vez de um programa multidisciplinar de dor, mas também pode ser incorporada como parte de um programa abrangente de controle da dor.

Programas de controle da dor psicologicamente orientados

Existem cinco tipos principais de intervenção com conteúdo psicológico significativo: educação/informação (escolas posteriores); intervenções comportamentais; Programas TCC; programas de gerenciamento de estresse; e intervenções direcionadas aos fatores de risco7. A abordagem inicial, bastante ‘leve’ das primeiras escolas de coluna evoluiu para abordagens educacionais mais nitidamente focadas, como a neuroeducação, uma intervenção educacional de base cognitiva que visa reduzir a dor e a incapacidade, ajudando os pacientes a obter uma maior compreensão da neurofisiologia subjacente processos8 em vez de biomecânica e lesão tecidual per se9. Mudanças na crença podem ser mediadores importantes do resultado clínico, e a neuroeducação merece investigação adicional em estudos controlados, mas a ênfase principal até o momento parece ter sido na educação em fisiologia da dor, em vez de em características psicossociais específicas. Uma revisão abrangente da literatura sobre abordagens comportamentais é apresentada em outro lugar10, assim como a literatura sobre programas de redução de estresse11, mas no tratamento da dor crônica, ambos aparecem normalmente como parte de programas multifacetados, em vez de tratamentos autônomos. O foco principal do presente artigo, portanto, será em programas de TCC e intervenções direcionadas a fatores de risco em que as intervenções têm um foco psicológico principal.

 “Compreender a dor de uma perspectiva funcional e evolutiva requer o reconhecimento do contexto social”.

O programa moderno de TCC tem suas raízes na abordagem reabilitadora orientada para o comportamento, com sua ênfase particular no comportamento de dor, foi originalmente desenvolvido na Universidade de Washington em Seattle (EUA) na década de 1960. A incorporação posterior, mais especificamente de fatores cognitivos, lançou as bases para o tratamento psicológico moderno da dor. Normalmente, isso compreende uma variedade de métodos para produzir mudança de comportamento direta e indiretamente, incluindo métodos baseados em terapia cognitiva e comportamental, processos de aprendizagem e condicionamento, treinamento de habilidades, exercícios físicos e educação12. A abordagem geral foi amplamente adotada nos EUA e em outros lugares.

Desenvolvimentos recentes em terapia psicologicamente orientada

Desenvolvimentos recentes em TCC incluem TCC contextual, descrita como um formato de tratamento baseado em grupo baseado em TCA, em que o foco terapêutico está na influência do pensamento e dos sentimentos no comportamento, não na extensão em que esses sentimentos são desconfortáveis, assustadores ou indesejados13. A ênfase está na mudança contextual, estimulando o paciente a se tornar mais consciente do processo de pensamento ao invés de seu conteúdo, permitindo assim uma maior flexibilidade de resposta ao separar o conteúdo do pensamento de seu contexto dentro de uma estrutura geral de aceitação. No momento, há uma forte base de evidências para a TCC ‘tradicional’14, mas pesquisas recentes sugerem que a TCA pode ser uma alternativa viável15. No entanto, ainda não há dados suficientes para determinar se o tratamento compatível com uma ou outra das abordagens pode aumentar a eficácia clínica, ou até que ponto as diferenças no processamento da dor ou na preferência do paciente podem sustentar as diferenças no resultado.

Da reabilitação à prevenção secundária

O foco principal de todas essas técnicas tem sido a redução da dor per se ou a redução do impacto da dor para facilitar a função e a participação ideais, mas podemos fazer alguma coisa para prevenir incapacidades desnecessárias associadas à dor?

Natureza e identificação de fatores de risco psicossociais

Kendall e colegas cunharam o termo ‘bandeiras amarelas’ para abranger fatores de risco psicológicos e fatores de risco sociais e ambientais para incapacidade prolongada e falta de retorno ao trabalho como consequência de sintomas musculoesqueléticos16. A monografia das bandeiras amarelas original forneceu um guia para a avaliação das bandeiras amarelas e conselhos sobre como incorporar os princípios de mudança cognitivo-comportamental na gestão inicial. Nos últimos anos, o foco da pesquisa sobre bandeiras amarelas foi complementado por um foco adicional e mais específico em contextos ocupacionais e percepções de trabalho17 e finalmente integrado a um sistema de gestão de sintomas musculoesqueléticos no local de trabalho em que a consideração das bandeiras amarela (clínica) e azul (percepções do trabalho) é complementada pela inclusão de fatores contextuais mais objetivos (ou bandeiras pretas), incluindo aspectos do trabalho e do ambiente de trabalho18, e do contexto social mais amplo.

Seguindo sua revisão da literatura sobre a força dos fatores psicossociais como preditores e de estudos que tentam abordá-los nas intervenções, Nicholas e colegas concluíram: “Quando os candidatos são cuidadosamente selecionados com base na presença de bandeiras amarelas e quando uma intervenção conhecida para abordar esses fatores são aplicados com competência, bons resultados devem ser esperados. Pelo contrário, quando os pacientes não são selecionados pelas bandeiras amarelas e as intervenções psicológicas são fornecidas indiscriminadamente, os resultados tendem a ser decepcionantes ”19.

Antes de tentar abordar o vínculo entre a triagem e o direcionamento, é relevante revisitar o desenvolvimento de intervenções cognitivo-comportamentais.

Abordagem cognitivo-comportamental na prevenção secundária da dor crônica

A dor crônica é motivo de consulta em todo o sistema de saúde e não apenas nos serviços terciários de reabilitação. Abordar crenças, expectativas, respostas comportamentais à dor e, talvez em menor grau, respostas emocionais, é parte integrante do manejo musculoesquelético, embora geralmente não seja um foco explícito da prática clínica. A maioria dos tratamentos não é fornecida por profissionais de saúde com treinamento específico em princípios ou prática psicológica e não pode ser considerada como TCC completa. No entanto, aspectos da abordagem cognitivo-comportamental podem ser vistos no desenvolvimento de programas de prevenção secundária.

Os primeiros programas foram desenvolvidos a partir da abordagem da escola de apoio (originalmente desenvolvida em ambientes ocupacionais com o objetivo de prevenção primária), mas a abordagem educacional bastante didática também caracterizou os programas de prevenção secundária precoce20. Os programas iniciais tinham um enfoque biomédico primário, caracterizado pela ênfase na biomecânica e na ergonomia, com pouca ênfase per se nos fatores psicológicos. A descrição de programas posteriores sugeriu que um foco mais específico em fatores psicológicos foi incluído e que a educação sobre o medo e a evitação pode ter sido importante2122, mas a extensão em que tais fatores foram especificamente direcionados não foi relatada.

Durante a última década, os programas tornaram-se mais abrangentes em escopo (semelhantes em amplitude aos programas terciários de controle da dor, mas menos intensivos). Em um dos primeiros estudos, Hay e colegas demonstraram eficácia, comparável à terapia manual com uma abordagem simples e individualizada de manejo cognitivo-comportamental da dor, demonstrando assim que a abordagem era aceitável para os pacientes e poderia ser realizada por fisioterapeutas treinados23. Esses estudos ofereceram incentivo para uma abordagem psicologicamente orientada para a reativação, mas considerados em geral, os resultados (em termos de tamanho do efeito) de ensaios clínicos randomizados de prevenção secundária foram um tanto decepcionantes e van der Windt e colegas concluíram o seguinte24:

  • Os resultados da maioria dos estudos randomizados sobre a eficácia das intervenções psicossociais para dor nas costas na atenção primária mostram apenas pequenas diferenças na função ou outras medidas de resultado quando comparados com tratamentos de controle ativo;
  • Possíveis explicações para esses ‘achados negativos’ incluem a seleção de populações heterogêneas de pacientes; direcionamento insuficiente de intervenções sobre fatores de risco modificáveis; competências insuficientes dos prestadores de cuidados; intensidade ou duração insuficiente da intervenção e adesão inadequada aos protocolos de tratamento; e avaliação inadequada do resultado.

REABILITAÇÃO

Vinculação de triagem e segmentação

A classificação do paciente apresenta um desafio metodológico significativo (e às vezes logístico)25, mas o perfil do paciente com base nas construções psicológicas mais fortemente associadas ao desenvolvimento de deficiência, como medo relacionado à dor, catastrofização e depressão26 foi realizado e cinco perfis distintos, sugestivos de uma série de diferentes caminhos potenciais para a cronicidade, foram identificados27. No entanto, em um dos primeiros estudos de cuidados estratificados com base na identificação de fatores de risco clínicos (principalmente psicológicos), os pacientes foram alocados com base em uma ferramenta de triagem de 9 itens28 em três grupos de risco (baixo, médio e alto) para os quais os protocolos de tratamento, com as vias clínicas associadas, foram desenvolvidos por especialistas clínicos. A abordagem estratificada no braço de intervenção foi comparada com três grupos comparáveis ​​cujo status de risco havia sido determinado, mas que receberam todos os cuidados habituais das melhores práticas (sem estratificação). Aqueles alocados para a intervenção de baixo risco receberam uma única avaliação de 30 minutos e sessão de tratamento entregue por seu médico de acordo com um protocolo acordado. Os pacientes de médio risco foram encaminhados para fisioterapia padronizada para tratar os sintomas e a função. Pacientes de alto risco foram encaminhados para fisioterapia psicologicamente informada para tratar os sintomas físicos e funções, e também obstáculos psicossociais para a recuperação29. A abordagem estratificada geral provou ser superior em termos de resultados clínicos e econômicos ao tratamento não estratificado e agora está sendo amplamente adotada30.

Contexto social da dor e sua gestão

Existe uma ampla gama de perspectivas sociais de relevância potencial para a dor e seu tratamento. Pode haver lições a serem aprendidas com os determinantes da consultoria em saúde para condições comuns de saúde na população em geral, mas o tópico está além do escopo do presente artigo. No entanto, uma visão geral da influência específica de fatores culturais, econômicos e ocupacionais é apresentada em outro lugar31 e parece que há uma grande variação entre as culturas na prevalência de dor musculoesquelética incapacitante entre grupos ocupacionais que realizam tarefas semelhantes32. Na seção de conclusão do presente artigo, os aspectos sociais da dor crônica serão considerados a partir de uma perspectiva de aprendizagem/desenvolvimento social e, em seguida, as implicações para o tratamento serão discutidas: em primeiro lugar, em termos do papel de outras pessoas significativas na reabilitação da dor e, em segundo lugar em termos de aspectos sociais da consulta.

Dor vista de uma perspectiva de aprendizagem/desenvolvimento social

No momento em que a dor crônica se estabelece, muitos fatores influenciam a natureza da dor crônica e como ela é comunicada e expressa. Uma distinção foi feita entre dois tipos de resposta à dor: reações comportamentais reflexivas, que são manifestações não intencionais e prováveis ​​de respostas evolutivas programadas33, e respostas que são mediadas por níveis mais elevados de processamento central (incluindo controle volitivo), são estabelecidos por um processo de aprendizagem social e fortemente influenciado pelo contexto social34. Essas comunicações de dor provocam respostas em outras pessoas, respostas que também são parcialmente pré-programadas, conforme evidenciado pelas respostas dos pais à expressão da dor pelas crianças, mas também por respostas empáticas de outras pessoas significativas e de profissionais de saúde a pacientes com dor crônica35. O processo é talvez melhor descrito no modelo de sociocomunicações da dor36, uma estrutura de comunicação geral na qual a experiência interna da dor é codificada na expressão da dor pelo sofredor da dor e então decodificada por outras pessoas que podem responder ao comportamento doloroso de várias maneiras. Uma distinção importante é feita entre a experiência e a expressão da dor, cada uma das quais tem seus determinantes e influências, e que podem ser entendidas tanto em termos do contexto imediato quanto de uma perspectiva de desenvolvimento ou histórica. Assim, tanto a expressão da dor quanto a resposta ao comportamento de dor em outras pessoas podem ser entendidas em parte em termos evolutivos como biologicamente programados, mas também como formados posteriormente pelo aprendizado social.

Reabilitação da dor crônica: o papel dos parceiros

Desde o advento das perspectivas comportamentais sobre a dor37, tem havido interesse no papel da família em pacientes que apresentam dor crônica, embora existam desafios metodológicos significativos neste campo de investigação38. A angústia conjugal, bem como a interação desadaptativa, estão associadas a dor, interferência e depressão em pacientes com dor crônica39. Os primeiros estudos observacionais focaram no papel dos fatores operantes40, mas tem havido interesse mais recentemente também nos fatores cognitivos41. Os parceiros são parte integrante do modelo de enfrentamento comunitário de catastrofização42. O processo de interação da dor foi sugerido como um mecanismo que pode explicar a progressão da dor aguda para a crônica em casais43 e a natureza da empatia entre os pacientes com dor e seus cônjuges também tem sido um foco específico de pesquisa4445. Finalmente, o interesse no papel do(a)s parceiro(a)s simulou novas abordagens de intervenção, como o treinamento de habilidades de enfrentamento auxiliado pelo cônjuge46 e a terapia comportamental integrativa de casais47.

Aspectos sociais da consulta

As crenças e expectativas do paciente têm uma influência importante na decisão de consultar, na resposta ao tratamento e no resultado clínico, mas frequentemente não são abordadas especificamente durante as consultas48. Embora haja uma grande quantidade de literatura sobre o ensino de habilidades de consulta, desemaranhar os componentes eficazes é um grande desafio, particularmente no contexto da medicina centrada no paciente, em que se supõe que haja menos ênfase na transmissão de informações per se e mais ênfase na capacidade de resposta à agenda do paciente.

O estabelecimento de um clima terapêutico e a facilitação da autorrevelação sustentam a identificação bem-sucedida das crenças e expectativas dos pacientes. Abordar preocupações específicas e esclarecer crenças equivocadas no início facilitará o desenvolvimento de um plano de ação acordado. Todos os pacientes devem receber uma explicação confiável, mas simples, da diferença entre dor aguda e crônica, a importância dos mecanismos centrais da dor e o desenvolvimento de incapacidades. Esta explicação deve ser fornecida usando uma linguagem e terminologia que os pacientes entendam, para garantir que molda suas crenças e expectativas e otimiza suas estratégias de enfrentamento da dor49.

Embora muito tenha sido aprendido com o ensino de habilidades de comunicação médico-paciente sobre a natureza da comunicação, talvez surpreendentemente a crescente literatura sobre a natureza e eficácia das intervenções psicossociais geralmente não conseguiu abordar a importância da competência terapêutica ou a avaliação da fidelidade do tratamento. Uma abordagem mais sistemática e direcionada para a comunicação da dor ainda parece ser necessária. No desenvolvimento de uma agenda de pesquisa clinicamente relevante, um foco específico na aprendizagem observacional foi sugerido como uma estrutura para investigar se determinados tipos de crenças ou comportamentos relacionados à dor são mais afetados pelo aprendizado de outros, e se características particulares do ambiente ou do observador são moderadas aprendizagem observacional para algumas crenças ou comportamentos e não para outros50.

Em conclusão, no manejo clínico de pacientes que apresentam dor crônica, a apreciação do contexto social e, em particular, da natureza do processo de comunicação, parece ser particularmente importante e parece merecer uma investigação mais aprofundada.

CONCLUSÃO E PERSPECTIVAS FUTURAS

O objetivo desta revisão foi destacar a natureza e a influência dos fatores psicossociais em pacientes que apresentam dor crônica. Embora a pesquisa tenha ajudado a identificar alguns dos fatores mais poderosos e a investigar sua influência nos resultados dos pacientes, ainda estamos claramente em um estágio inicial na identificação de moderadores e mediadores que influenciam a persistência da dor e o desenvolvimento de deficiência. No entanto, uma série de conclusões podem ser tiradas:

  • O principal desafio clínico no tratamento de pacientes com dor crônica, supondo que a cura não seja possível, é minimizar os efeitos da dor crônica na função e no bem-estar e otimizar o ajuste psicológico;
  • A pesquisa sobre os mecanismos centrais identificou os principais processos psicológicos que influenciam a percepção da dor e seu substrato fisioanatômico;
  • Fatores psicossociais têm uma influência poderosa na natureza e no desenvolvimento da dor crônica e agora podem ser identificados;
  • A abordagem cognitivo-comportamental para o controle da dor tem se mostrado eficaz na reabilitação;
  • Pacientes com dor crônica altamente angustiada e disfuncional requerem conhecimentos psicológicos específicos, mas a abordagem geral foi agora adaptada para o tratamento de pacientes com problemas menos graves por outros profissionais de saúde;
  • Existem agora evidências de que modelos de atenção estratificada com base em triagem psicossocial e intervenções direcionadas são uma forma econômica de melhorar os resultados clínicos;
  • O desenvolvimento de uma prática psicologicamente informada51 oferece uma abordagem centrada no paciente para o tratamento da dor, na qual os princípios psicológicos são combinados com uma abordagem biomédica e tem o potencial de prevenir sofrimento e disfunção desnecessários associados à dor;
  • Novos entendimentos das influências sociais sobre a percepção da dor e a resposta ao tratamento oferecem novas oportunidades estimulantes para ampliar e melhorar as intervenções terapêuticas para pacientes com dor crônica; que vão desde a incorporação mais eficaz de seus parceiros no tratamento, até o desenho de consultas mais eficazes nas quais o papel da comunicação é central.

Os desafios nos próximos 5 a 10 anos são desenvolver ainda mais nossa compreensão do papel dos fatores psicossociais no desenvolvimento e prevenção da cronicidade desnecessária; esclarecer a influência dos fatores psicossociais como moderadores e mediadores da resposta ao tratamento; e desenhar melhores intervenções que incorporem não só os processos psicológicos, mas também o contexto social da dor, tendo como referência não só o ambiente da pessoa que sofre de dor, mas também dentro da própria consulta. Há todos os motivos para estarmos otimistas de que haverá progresso, mas tal agenda exigirá não apenas uma pesquisa mais claramente focada, mas também uma metodologia de pesquisa aprimorada.

Pontos de Prática

  • Curas completas para a dor crônica geralmente são inatingíveis, por isso precisamos ajudar o paciente a desenvolver expectativas mais realistas, com foco no impacto da dor em termos de função e bem-estar emocional.
  • Para enfrentar este desafio, é necessária a adoção de uma estrutura biopsicossocial baseada em evidências.
  • Para a maioria dos pacientes, identificar os fatores psicossociais relevantes aumentará a gama de opções terapêuticas e maximizará a oportunidade de ajudar o paciente a obter/recuperar o controle de seus sintomas e seu impacto.
  • Muitos pacientes crônicos foram mal servidos por seus encontros com profissionais de saúde. O primeiro objetivo do tratamento, portanto, deve ser identificar e abordar a possível confusão iatrogênica e sofrimento, e oferecer a garantia apropriada como um precursor para explorar as opções de tratamento.
  • A reestruturação da avaliação clínica especificamente para começar com uma elicitação cuidadosa da compreensão, expectativas, crenças e preocupações do paciente oferece uma estrutura para facilitar a autorrevelação, identificar a necessidade de garantias e embarcar no planejamento de intervenções eficazes.
  • Em pacientes com dor crônica, é importante reconhecer que muitos fatores psicossociais, que podem ser percebidos como obstáculos à recuperação, podem na verdade ser reposicionados como oportunidades para desenvolver intervenções mais eficazes.

Tradução livre de “The importance of psychosocial influences on chronic pain”, publicado na Pain Management, Vol. 03, No.6.

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