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A importância das influências psicossociais na dor crônica – Parte 1

A importância das influências psicossociais na dor crônica – Parte 1

Estudos experimentais e clínicos recentes sobre a natureza da dor crônica e seu desenvolvimento destacaram a importância dos fatores psicossociais na percepção da dor e na resposta a ela. O resultado tem sido a multiplicação de modelos terapêuticos mente-corpo visando abranger as inúmeras manifestações dessa dor (ex.: dor musculoesquelética, dor pós-traumática, dor nociplástica etc.). O presente artigo descreve os principais modelos, comenta o uso do enfoque psicossocial na reabilitação da dor crônica e destaca a necessidade de a comunicação médico-paciente ser melhorada para esse enfoque funcionar na prática.

“Ao aceitar a vida antes que ela aconteça e abandonar sua resistência interior as coisas que você não pode mudar, você se libera de toda a sua dor emocional autoimposta.”

Hl Elrod

RESUMO

Uma série de novos modelos explicativos tem estimulado novas abordagens de tratamento direcionadas não apenas à redução da dor e seu impacto, mas também à identificação de indicadores precoces ou fatores de risco para o desenvolvimento da cronicidade. 

A NATUREZA DAS INFLUÊNCIAS PSICOSSOCIAIS NA DOR

Mecanismos periféricos e centrais da dor

Qualquer tentativa de tratar a dor crônica exige consideração não apenas da natureza da dor crônica, mas também por que e como ela persiste. A teoria do controle da dor1 gerou uma infinidade de investigações sobre os mecanismos periféricos e centrais da dor. Novas técnicas, como a imagem2, apoiaram investigações sofisticadas e abrangentes de seu substrato neurobiológico3, mantendo a promessa de aumentar ainda mais nossa compreensão dos mecanismos fundamentais da dor. No entanto, a experiência da dor é, em última análise, perceptual e a natureza e o impacto da dor crônica não podem ser compreendidos sem a consideração dos processos psicológicos envolvidos. A conceituação de Melzack de uma ‘neuromatriz corporal’, descreve um modelo 3D de percepção da dor4. A dimensão sensorial discriminativa se preocupa com a localização, o momento e as características físicas da dor. A dimensão afetivo-motivacional compreende o impacto emocional e os comportamentos defensivos, como fuga ou evitação. Por fim, a dimensão cognitivo-avaliativa enfoca o significado e as consequências da lesão e da dor. Essas vias estão no cerne da psicologia da dor moderna e oferecem uma base para a conceituação biopsicossocial da dor crônica. As vias são ativadas diferencialmente quando as pessoas são instruídas a prestar atenção tanto na localização da dor (dimensão sensório-discriminativa) quanto em seu desagrado (dimensão afetivo-motivacional)5. Estudos experimentais demonstraram interações entre processos neurocognitivos (como memória, antecipação e atenção)67 e investigaram as formas pelas quais as respostas cognitivas e comportamentais à dor são adquiridas8.

Mecanismos de dor crônica

Essas descobertas abrangentes fornecem uma base para a compreensão da percepção da dor, bem como oferecem uma estrutura para a compreensão do processo de cronicidade9, com implicações para o tratamento e a prevenção. A dor musculoesquelética crônica não parece ser simplesmente uma função de doença fisicamente demonstrável, má postura (causada por espasmo reflexo conectado com alta tensão muscular) ou instabilidade do tronco10; mecanismos centrais também parecem estar envolvidos. Fundamental para a compreensão da dor crônica e seu desenvolvimento é a neurofisiologia e o papel da sensibilização central11 caracterizado por uma resposta aumentada de dor a estímulos normais (hiperalgesia), uma diminuição no limiar de dor a estímulos normalmente não dolorosos (alodinia) e um aumento na atividade espontânea (dor espontânea), com o envolvimento de uma variedade de neurotransmissores e neuromoduladores. Ela se manifesta clinicamente como respostas perceptivas aprimoradas. Também houve progresso na identificação de combinações de genes associados à suscetibilidade à dor, início, manutenção e agravamento da dor crônica12. Existem agora algumas evidências de diferenças funcionais e estruturais no cérebro, possivelmente associadas ao desenvolvimento de dor crônica13, embora estudos clínicos longitudinais focalizados sejam necessários para esclarecer as incertezas sobre a natureza da interface psicossocial/neurobiológica e resolver o debate sobre os mecanismos causais.

Dor, emoção e comportamento

Dentro da psicologia da dor, sempre houve um foco principal nas cognições e no comportamento da dor, mas o papel preciso do aprendizado emocional e dos fatores cognitivos ainda aguarda elucidação14, e o papel do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal no desenvolvimento da cronicidade não é claro15. Considerada de uma perspectiva evolutiva, a emoção tem um importante papel como mediadora entre a percepção da ameaça e a resposta comportamental16. A dor pode ser vista como um motivador para a ação, desencadeando um comportamento de dor, alguns dos quais são ‘pré-programados’ e alguns dos quais são aprendidos, o que pode ser adaptativo ou, no caso da dor crônica, pode se tornar desadaptativo17. A importância da interação entre dor e emoção é mais elaborada na discussão do modelo de processo emocional-dor (EP-P) abaixo.

NECESSIDADE DE UMA PERSPECTIVA BIOPSICOSSOCIAL SOBRE A DOR CRÔNICA

Embora a elucidação precisa dos mecanismos psicológicos ainda seja um “trabalho em andamento”, há evidências clínicas da influência de fatores psicológicos, como medo, ansiedade e catastrofização, tanto na percepção da dor quanto na resposta a ela1819, mas até a última década, houve relativamente pouca investigação da influência específica das emoções na experiência da dor, no processamento da dor e no comportamento da dor20.

Compreender a dor de uma perspectiva funcional e evolutiva requer o reconhecimento do contexto social e, paralelamente à elucidação dos fatores psicológicos, tem havido um foco crescente nos fatores sociais. O componente social da dor sempre foi um componente importante nos modelos comportamentais21, conforme ilustrado no modelo de enfrentamento comunitário22 e é central para o modelo de sociocomunicação da dor23, que é de particular relevância para o consulta.

Dor e deficiência: processos, mecanismos e modelos

Embora fatores psicológicos e sociais tenham uma influência importante na persistência da dor, seu impacto na função e no bem-estar e no desenvolvimento da incapacidade associada à dor24, a elucidação dos processos psicológicos e mecanismos envolvidos tem se mostrado um desafio e uma série de modelos teóricos foram propostos. Linton e Shaw25 destacam alguns dos principais processos/mecanismos e estratégias de intervenção identificados em cinco dos modelos psicossociais mais influentes. Esses modelos e dois modelos adicionais que atualmente atraem interesse de pesquisa são descritos brevemente a seguir.

Modelos de dor e deficiência

Modelo para evitar o medo

O modelo de evitação do medo2627 é um dos modelos mais influentes e amplamente pesquisados. É baseado principalmente em um paradigma de condicionamento de aprendizagem e atribui papéis centrais ao medo, catastrofização e evitação comportamental como mediadores entre a dor e a deficiência crônica. Sua influência tem sido difundida não apenas de uma perspectiva teórica, mas também no desenvolvimento de uma abordagem de tratamento baseada na exposição específica para pacientes com grande medo de dor. Recentemente, um modelo interessante de condicionamento do medo interoceptivo de medo da dor foi proposto28 em que os autores sugerem que as sensações corporais podem funcionar como preditores de dor e como estímulos condicionados tornam-se dotados com a capacidade de eliciar uma resposta (antecipatória) de medo. O modelo parece requerer mais investigação no contexto de construções como a catastrofização.

Modelo de aceitação e compromisso

A terapia de aceitação e compromisso (ACT), uma variante da terapia cognitivo-comportamental (TCC), é baseada na análise do contexto atual e de como ele se desenvolveu ao longo do tempo. Ele incorpora a consideração do comportamento manifesto, cognição e emoção. A ACT foi invocada como uma estrutura para compreender os processos psicológicos subjacentes à persistência da dor29 e para orientar as intervenções. Ele atribui um papel fundamental à flexibilidade psicológica na busca de objetivos pessoalmente relevantes, reduzindo as tentativas fúteis de controlar a dor e tentando estabelecer mudanças comportamentais mais contextualmente relevantes.

Modelo de solução de problemas mal direcionado

Este modelo atribui um papel central aos processos cognitivos na dor crônica30. As preocupações com a dor e as avaliações cognitivas são vistas como tentativas de resolução de problemas que, embora ofereçam uma vantagem evolutiva, podem levar à persistência da dor como consequência de tentativas equivocadas de reduzir a dor, em vez de abordar uma adaptação mais útil e realizável. Ele se alinha com o ciclo de perseverança no modelo de evitação do medo e dentro da ACT como uma estratégia alternativa para a reestruturação cognitiva no coração da TCC tradicional31.

Modelo de autoeficácia

Embora seja um modelo geral de saúde, em vez de um modelo específico de dor/incapacidade, o modelo de autoeficácia tem uma grande influência no campo da dor. Ele atribui um papel central à cognição e destaca as crenças específicas sobre o controle como mediadores potenciais do resultado clínico. O construto do modelo de autoeficácia está associado à prontidão para mudar, é central para o desenvolvimento de estratégias eficazes de enfrentamento da dor e é um elemento importante no modelo motivacional de autocuidado32. O modelo de autoeficácia demonstrou ser mais preditivo da resposta ao tratamento do que o medo do movimento33 e foi recomendado como uma medida de desfecho da dor central34. Recentemente, foi desenvolvida uma escala com foco específico na autoeficácia em relação ao retorno ao trabalho35.

Modelo de tensão-diátese

O modelo de diátese de estresse do transtorno de estresse pós-traumático reconhece a importância das vulnerabilidades e predisposições psicológicas como determinantes da resposta à dor e de como os indivíduos lidam com a dor36. Ele destaca em particular o papel dos fatores emocionais (como estresse, depressão e ansiedade) no desenvolvimento da deficiência. Afirma que a dificuldade em diferenciar entre emoções e sensações físicas e, mais especificamente, em processar emoções no nível consciente (alexitimia) pode resultar em relatos de dor carregados de emoção37.

Modelo de processo emocional – dor

O modelo EP-P é um desenvolvimento adicional significativo do modelo de alexitimia38. Ele assume que a dor crônica se desenvolve como consequência de um processo de sensibilização central3940 em que a influência mútua da emoção e da percepção da dor é central. É feita uma distinção entre estados emocionais primários (impulsos, motivos e impulsos essencialmente determinados biologicamente), que são adaptativos (do ponto de vista evolutivo), e estados emocionais secundários (como depressão, ansiedade e medo), que se desenvolvem como consequência de falha em reconhecer e lidar eficazmente com os estados emocionais primários e são essencialmente mal-adaptativos41. Neste modelo, os processos emocionais são vistos como mediadores essenciais da resposta à dor, e a dor crônica é efetivamente a consequência da desregulação emocional, soluções para as quais podem incluir o treinamento da atenção plena42 ou revelação emocional4344. Embora essas abordagens pareçam promissoras, mais pesquisas são necessárias sobre sua influência no resultado clínico45.

Modelo predisposicional

Como o modelo EP-P, o modelo predisposicional46 também tenta melhorar nossa compreensão da relação entre a natureza da lesão e a persistência da dor, identificando fatores psicológicos que podem influenciar o desenvolvimento de sintomas crônicos. No entanto, este modelo enfoca principalmente os traços predisposicionais associados à psicopatologia como diáteses potenciais para dor musculoesquelética crônica. Cinco dessas características foram identificadas: sensibilidade à ansiedade (SA); sensibilidade a doenças/lesões; medo de avaliação negativa; ansiedade relacionada à dor; e intolerância à incerteza47.

A SA é caracterizada por uma preocupação elevada com os sintomas, conforme evidenciado na catastrofização. A SA pode desencadear mais ansiedade e evitação por si só, tornando-se assim parte de um círculo vicioso que se autoperpetua, contribuindo para a persistência da dor crônica e da incapacidade associada à dor. Como outras medidas focadas somaticamente, é diferente da ansiedade geral. Os construtos de sensibilidade à doença/lesão, medo de avaliação negativa e intolerância à incerteza ainda não foram amplamente pesquisados ​​no contexto da dor, mas a ansiedade relacionada à dor foi investigada. Embora a SA pareça ser responsável por uma grande proporção da variação na ansiedade relacionada à dor48, também foi vista como um medo mais fundamental do que AS, em que a estimulação nociceptiva parece ser inerentemente nociva e não requer pistas contextuais ou preocupações catastróficas sobre eventos futuros. Há uma clara sobreposição e distinção entre esses vários construtos, e mais pesquisas são necessárias em seus efeitos individuais e combinados. As características disposicionais aparecem em vários disfarces nos modelos atuais de dor e incapacidade e parecem conter a promessa não apenas de esclarecimento dos mecanismos subjacentes ao desenvolvimento da dor crônica, mas também de influenciar o projeto de intervenções psicológicas mais eficazes.

Modelo de evitação-resiliência

Como o modelo de evitação do medo, o modelo de evitação-resiliência49 é apoiado por um extenso programa de pesquisa em seus componentes, seus correlatos neurais e sua relação com a dor50. O modelo de evitação-resiliência postula que dois padrões de resposta diferentes influenciam a manutenção da dor e da incapacidade. O padrão de resiliência pautado no sofrimento é caracterizado por acentuada supressão do pensamento, sintomas de depressão e persistência na tarefa em um nível comportamental, apesar da dor. O padrão de resiliência pautado no estresse positivo é caracterizado por ignorar as sensações de dor, minimizando o significado das experiências de dor e persistência na tarefa marcante, muitas vezes acompanhada de humor positivo. O modelo mapeia ideias há muito estabelecidas de enfrentamento adaptativo e mal-adaptativo, mas de uma perspectiva muito mais focada.

Influência da psicologia positiva: uma nova direção?

Embora esses modelos difiram em termos específicos, todos eles enfatizam a poderosa influência de fatores psicológicos na persistência da dor e no desenvolvimento de incapacidade associada à dor, e enfatizam a necessidade de uma abordagem centrada no paciente no manejo clínico. Além de iluminar a natureza da dor e o papel dos fatores psicológicos, esses modelos energizaram o projeto e o desenvolvimento de intervenções psicologicamente orientadas.

Ao longo da última década, houve uma mudança no foco do atendimento clínico da doença para o bem-estar, com um movimento concomitante em direção a abordagens da medicina mais centradas no paciente. Isso, por sua vez, estimulou o interesse na adaptação positiva à dor crônica com atenção a fatores como resiliência ao invés de vulnerabilidades5152 e construtos recentes como aceitação da dor, esperança e otimismo foram identificados como moderadores ou mediadores potenciais do resultado clínico. Curiosamente, eles parecem estar associados não com a intensidade da dor percebida em si, mas com o ajuste à dor53 e parecem merecer uma investigação mais aprofundada.

Podemos dizer quem vai desenvolver dor crônica?

Embora tenha havido avanços significativos na identificação de influências psicológicas no resultado, a variação na apresentação clínica ainda oferece um desafio significativo para a tomada de decisão clínica em casos individuais. Tem havido muitas tentativas de identificar os tipos de paciente, com base em combinações de características de apresentação (como perfil de personalidade, grupos de sintomas, comportamentos de dor, etiologia percebida e perfis de resposta psicofisiológica)54. A ferramenta mais amplamente validada é o Inventário Multidimensional da Dor55, produzindo uma classificação baseada em pontuações em seis escalas diferentes que medem a dor e seu impacto psicossocial, que designou os pacientes a um de três grupos: disfuncionais, interpessoalmente angustiados e adaptativos. Mais recentemente, foi demonstrado que os subtipos do Inventário Multidimensional da Dor estão associados a padrões distintos de respostas de medo-esquiva e respostas relacionadas à resistência5657. Essas abordagens à ‘fenotipagem psicológica’, uma vez que derivadas de uma análise de mecanismos psicológicos, parecem ter mais potencial como base para intervenções do que sintomas psicológicos gerais não relacionados ao resultado. Maior nitidez em termos de foco é evidente no design da ferramenta de triagem STarTBack58 com base em fatores prognósticos conhecidos para o resultado da dor lombar (discutido abaixo) e o Inventário de preocupações e expectativas de recuperação da dor recentemente desenvolvido59 para identificar pacientes em risco de desenvolver deficiência nas costas. Ambas as ferramentas requerem uma investigação mais aprofundada.

Em resumo, os fatores psicológicos e sociais parecem estar profundamente implicados na experiência da dor e no desenvolvimento da incapacidade associada à dor.

Não perca a Parte 2 deste artigo a ser publicada brevemente.

Tradução livre de “The importance of psychosocial influences on chronic pain”, publicado na Pain Management, Vol. 03, No.6.

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