Dividido em três partes, este artigo examina a conexão entre dor crônica e depressão e aponta terapias visando o gerenciamento adequado da dor em conjunto com o tratamento da depressão. Essa terceira parte mostra que além de intervenções específicas, o tratamento da dor envolve a identificação e o estabelecimento de metas de tratamento compartilhadas, cuidado multidisciplinar colaborativo e uma compreensão mútua das diferentes funções e responsabilidades do profissional.
Tratamento farmacológico da depressão grave
A pesquisa sobre o tratamento farmacológico da depressão maior em pacientes com dor crônica tem se concentrado predominantemente nos antidepressivos tricíclicos (ADTs). Os ADTs têm propriedades analgésicas independentes de seu efeito antidepressivo.1Lynch ME. Antidepressants as analgesics: a review of randomized controlled trials. J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 30-36. O modo presumido de ação analgésica é através do aumento dos neurônios noradrenérgicos espinhais descendentes e inibitórios serotoninérgicos.2Ollat H, Cesaro P. Pharmacology of neuropathic pain. Clin Neuropharmacol 1995; 18: 391-404.
As doses usadas em estudos de analgésicos3McQuay HJ, Tramèr M, Nye BA, et al. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996; 68: 217-227. e em analgésicos (10–50 mg) são menores do que as usadas para depressão (100–200 mg).4Pilowsky I, Hallett EC, Bassett DL, et al. A controlled study of amitriptyline in the treatment of chronic pain. Pain 1982; 14: 169-179. Estudos analgésicos demonstraram diminuição dos sintomas depressivos juntamente com a redução da dor, mas o tratamento da depressão grave não foi estabelecido com essas doses. Se os ADTs são usados para tratar a depressão grave, são necessárias doses de antidepressivos.5Pilowsky I, Hallett EC, Bassett DL, et al. A controlled study of amitriptyline in the treatment of chronic pain. Pain 1982; 14: 169-179. Doses mais altas levam a efeitos colaterais aumentados, incluindo sedação, visão turva, hipotensão ortostática, quedas e aumento do risco de delírio.
A preocupação com a toxicidade cardíaca, especialmente em overdose, levou a cautela em torno do uso de ADTs como antidepressivos. Em pacientes sem doença cardiovascular e nos quais a preocupação com a automutilação é baixa, os ADTs ainda têm um papel, especialmente quando outros antidepressivos não foram eficazes. As aminas secundárias nortriptilina e desipramina são mais bem toleradas do que a imipramina e a amitriptilina em pacientes clinicamente enfermos6Potter WZ, Rudorfer MV, Manji H. The pharmacologic treatment of depression. N Engl J Med 1991; 325: 633-642. e também podem ser preferíveis em pacientes com dor.
Existe um corpo menor de pesquisa em relação aos antidepressivos mais recentes e suas propriedades analgésicas. De particular interesse são os inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina (SNRIs), devido às suas semelhanças com os ADTs. A duloxetina, um IRSN com inibição balanceada da recaptação da serotonina e noradrenalina, é eficaz tanto para dor neuropática7Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD007115. quanto nociceptiva8Chappell AS, Desaiah D, Liu-Seifert H, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of duloxetine for the treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the knee. Pain Pract 2011; 11: 33-41. – um efeito independente da redução da depressão ou ansiedade. O FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos aprovou a duloxetina para o tratamento de fibromialgia e neuropatia diabética dolorosa na dose de 60 mg por dia.9United States Food and Drug Administration. FDA clears Cymbalta to treat chronic musculoskeletal pain [media release]. 4 Nov 2010. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm232708.htm (accessed Sep 2012). Os efeitos colaterais comuns da duloxetina são náuseas, vômitos, prisão de ventre, boca seca e insônia, mas geralmente são leves e transitórios. A evidência para a venlafaxina, na qual predomina a inibição da recaptação da serotonina, especialmente em doses baixas, é menos robusta. Relatos de casos10Guldiken S, Guldiken B, Arikan E, et al. Complete relief of pain in acute painful diabetic neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis) with venlafaxine HCL. Diabetes Nutr Metab 2004; 17: 247-249. e algumas evidências de estudos11Sullivan M, Bentley S, Fan MY, Gardner G. A single-blind placebo run-in study of venlafaxine XR for activity-limiting osteoarthritis pain. Pain Med 2009; 10: 806-812. sugerem potencial para atividade analgésica na dor neuropática em doses em torno de 75 mg.
O manejo da depressão grave comórbida e da dor crônica com antidepressivos requer clareza em torno dos objetivos do tratamento. Os ADTs e a venlafaxina em doses analgésicas são subterapêuticos para a depressão grave. A combinação de ADTs com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) tem o potencial de induzir uma síndrome serotonérgica. Embora haja evidências de resposta da depressão grave à duloxetina em doses de 60 mg, alguns pacientes requerem doses de 120 mg.12Goldstein DJ, Mallinckrodt C, Lu Y, Demitrack MA. Duloxetine in the treatment of major depressive disorder: a double-blind clinical trial. J Clin Psychiatry 2002; 63: 225-231. Para tratar a depressão grave com eficácia, os antidepressivos precisam ser usados em doses terapêuticas por pelo menos 4 semanas, antes de aumentar para doses mais altas ou mudar para outro agente. Os ISRSs, que têm efeito analgésico limitado, costumam ser usados como tratamento de primeira linha para a depressão grave. Entre eles, o escitalopram e a sertralina são os mais eficazes e mais bem tolerados,13Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009; 373: 746-758. sendo o escitalopram uma baixa propensão para interação medicamentosa por meio da indução de enzimas hepáticas. Mesmo com o tratamento ideal, entretanto, os antidepressivos podem não ser eficazes na indução da remissão da depressão grave, especialmente no contexto de dor intensa e prolongada.14Bair MJ, Robinson RL, Eckert GJ, et al. Impact of pain on depression treatment response in primary care. Psychosom Med 2004; 66: 17-22.
Intervenções psicológicas no tratamento da depressão grave
As terapias psicológicas são usadas para tratar a depressão grave e reduzir os sintomas depressivos em pacientes com dor crônica. A evidência mais robusta para seu uso no tratamento da depressão grave é derivada de ensaios clínicos randomizados envolvendo a população em geral e pacientes com outras comorbidades médicas. Em um estudo marcante, 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental padronizada e aderente (TCC) ou terapia interpessoal foram consideradas equivalentes à imipramina (200 mg) e mais eficazes do que o placebo ou terapia de suporte no tratamento da depressão maior.15Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press, 1996. Um estudo de TCC e terapia antidepressiva em pacientes com esclerose múltipla mostrou taxas mais baixas de depressão grave nos dois grupos de tratamento, em comparação com o grupo que recebeu o tratamento usual.16Mohr DC, Boudewyn AC, Goodkin DE, et al. Comparative outcomes for individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group psychotherapy, and sertraline for the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 2001; 69: 942-949. As cognições negativas desafiadas na TCC para depressão grave estão relacionadas ao mundo (pessimismo), ao futuro (desesperança) e ao eu (baixa autoestima), e o foco da mudança de comportamento é a retirada e a cessação de atividades prazerosas. O objetivo da TCC para depressão grave é a remissão e a recuperação.
As terapias psicológicas são eficazes na redução dos sintomas depressivos em pacientes com doenças17Beltman MW, Voshaar RC, Speckens AE. Cognitive-behavioural therapy for depression in people with a somatic disease: meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Psychiatry 2010; 197: 11-19. ou dores crônicas.18Hoffman B, Papas R, Chatkoff D, Kerns R. Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychol 2007; 26: 1-9. A TCC em pacientes com dor crônica desafia as cognições e o comportamento desadaptativos da dor, como o catastrofismo e a evitação do medo. O objetivo da TCC em relação à dor crônica é a redução dos sintomas e a melhora funcional, ao invés do alívio completo da dor. Dentro de um programa multidisciplinar de dor, esses métodos podem aumentar o controle percebido e diminuir o catastrofismo, levando a uma diminuição da dor e dos sintomas depressivos e à melhora da função.19Jensen MP, Turner JA, Romano JM. Changes in beliefs, catastrophizing, and coping are associated with improvement in multidisciplinary pain treatment. J Consult Clin Psychol 2001; 69: 655-662. Técnicas que abordam mudanças, perdas, dificuldades de relacionamento, aceitação e autorregulação também podem ser úteis.20Molton IR, Graham C, Stoelb BL, Jensen MP. Current psychological approaches to the management of chronic pain. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: 485-489.
Os tratamentos farmacológicos e psicológicos são comumente combinados, uma abordagem que se mostrou eficaz no manejo dos sintomas depressivos em pacientes com dor musculoesquelética na atenção primária.21Kroenke K, Bair MJ, Damush TM, et al. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 2099-2110.
Conclusões
A depressão grave é comum em pacientes com dor crônica. Fazer o diagnóstico pode ser difícil e deve integrar uma avaliação mais ampla da dor. A depressão é tratada farmacológica e psicologicamente, embora a eficácia do tratamento possa ser reduzida em pacientes com dor intensa e prolongada. A colaboração com outros médicos que tratam e o conselho de um especialista são frequentemente úteis, especialmente em casos complexos. Apesar desses desafios, o tratamento bem-sucedido da depressão grave reduzirá a dor e melhorará a função e a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica.
Não deixe de ler a 1ª.Parte deste artigo (A Associação) e a 2ª.Parte (A Avaliação).
Uma resposta
Gostaria de encontrar um excelente remédio p essa depressão.dores no corpo.nas costas falta de sono.