Dividido em três partes, este artigo examina a conexão entre dor crônica e depressão e aponta terapias visando o gerenciamento adequado da dor em conjunto com o tratamento da depressão. Essa terceira parte mostra que além de intervenções específicas, o tratamento da dor envolve a identificação e o estabelecimento de metas de tratamento compartilhadas, cuidado multidisciplinar colaborativo e uma compreensão mútua das diferentes funções e responsabilidades do profissional.
Tratamento farmacológico da depressão grave
A pesquisa sobre o tratamento farmacológico da depressão maior em pacientes com dor crônica tem se concentrado predominantemente nos antidepressivos tricíclicos (ADTs). Os ADTs têm propriedades analgésicas independentes de seu efeito antidepressivo.1 O modo presumido de ação analgésica é através do aumento dos neurônios noradrenérgicos espinhais descendentes e inibitórios serotoninérgicos.2
As doses usadas em estudos de analgésicos3 e em analgésicos (10–50 mg) são menores do que as usadas para depressão (100–200 mg).4 Estudos analgésicos demonstraram diminuição dos sintomas depressivos juntamente com a redução da dor, mas o tratamento da depressão grave não foi estabelecido com essas doses. Se os ADTs são usados para tratar a depressão grave, são necessárias doses de antidepressivos.5 Doses mais altas levam a efeitos colaterais aumentados, incluindo sedação, visão turva, hipotensão ortostática, quedas e aumento do risco de delírio.
A preocupação com a toxicidade cardíaca, especialmente em overdose, levou a cautela em torno do uso de ADTs como antidepressivos. Em pacientes sem doença cardiovascular e nos quais a preocupação com a automutilação é baixa, os ADTs ainda têm um papel, especialmente quando outros antidepressivos não foram eficazes. As aminas secundárias nortriptilina e desipramina são mais bem toleradas do que a imipramina e a amitriptilina em pacientes clinicamente enfermos6 e também podem ser preferíveis em pacientes com dor.
Existe um corpo menor de pesquisa em relação aos antidepressivos mais recentes e suas propriedades analgésicas. De particular interesse são os inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina (SNRIs), devido às suas semelhanças com os ADTs. A duloxetina, um IRSN com inibição balanceada da recaptação da serotonina e noradrenalina, é eficaz tanto para dor neuropática7 quanto nociceptiva8 – um efeito independente da redução da depressão ou ansiedade. O FDA (Food and Drug Administration) dos Estados Unidos aprovou a duloxetina para o tratamento de fibromialgia e neuropatia diabética dolorosa na dose de 60 mg por dia.9 Os efeitos colaterais comuns da duloxetina são náuseas, vômitos, prisão de ventre, boca seca e insônia, mas geralmente são leves e transitórios. A evidência para a venlafaxina, na qual predomina a inibição da recaptação da serotonina, especialmente em doses baixas, é menos robusta. Relatos de casos10 e algumas evidências de estudos11 sugerem potencial para atividade analgésica na dor neuropática em doses em torno de 75 mg.
O manejo da depressão grave comórbida e da dor crônica com antidepressivos requer clareza em torno dos objetivos do tratamento. Os ADTs e a venlafaxina em doses analgésicas são subterapêuticos para a depressão grave. A combinação de ADTs com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) tem o potencial de induzir uma síndrome serotonérgica. Embora haja evidências de resposta da depressão grave à duloxetina em doses de 60 mg, alguns pacientes requerem doses de 120 mg.12 Para tratar a depressão grave com eficácia, os antidepressivos precisam ser usados em doses terapêuticas por pelo menos 4 semanas, antes de aumentar para doses mais altas ou mudar para outro agente. Os ISRSs, que têm efeito analgésico limitado, costumam ser usados como tratamento de primeira linha para a depressão grave. Entre eles, o escitalopram e a sertralina são os mais eficazes e mais bem tolerados,13 sendo o escitalopram uma baixa propensão para interação medicamentosa por meio da indução de enzimas hepáticas. Mesmo com o tratamento ideal, entretanto, os antidepressivos podem não ser eficazes na indução da remissão da depressão grave, especialmente no contexto de dor intensa e prolongada.14
Intervenções psicológicas no tratamento da depressão grave
As terapias psicológicas são usadas para tratar a depressão grave e reduzir os sintomas depressivos em pacientes com dor crônica. A evidência mais robusta para seu uso no tratamento da depressão grave é derivada de ensaios clínicos randomizados envolvendo a população em geral e pacientes com outras comorbidades médicas. Em um estudo marcante, 12 sessões de terapia cognitivo-comportamental padronizada e aderente (TCC) ou terapia interpessoal foram consideradas equivalentes à imipramina (200 mg) e mais eficazes do que o placebo ou terapia de suporte no tratamento da depressão maior.15 Um estudo de TCC e terapia antidepressiva em pacientes com esclerose múltipla mostrou taxas mais baixas de depressão grave nos dois grupos de tratamento, em comparação com o grupo que recebeu o tratamento usual.16 As cognições negativas desafiadas na TCC para depressão grave estão relacionadas ao mundo (pessimismo), ao futuro (desesperança) e ao eu (baixa autoestima), e o foco da mudança de comportamento é a retirada e a cessação de atividades prazerosas. O objetivo da TCC para depressão grave é a remissão e a recuperação.
As terapias psicológicas são eficazes na redução dos sintomas depressivos em pacientes com doenças17 ou dores crônicas.18 A TCC em pacientes com dor crônica desafia as cognições e o comportamento desadaptativos da dor, como o catastrofismo e a evitação do medo. O objetivo da TCC em relação à dor crônica é a redução dos sintomas e a melhora funcional, ao invés do alívio completo da dor. Dentro de um programa multidisciplinar de dor, esses métodos podem aumentar o controle percebido e diminuir o catastrofismo, levando a uma diminuição da dor e dos sintomas depressivos e à melhora da função.19 Técnicas que abordam mudanças, perdas, dificuldades de relacionamento, aceitação e autorregulação também podem ser úteis.20
Os tratamentos farmacológicos e psicológicos são comumente combinados, uma abordagem que se mostrou eficaz no manejo dos sintomas depressivos em pacientes com dor musculoesquelética na atenção primária.21
Conclusões
A depressão grave é comum em pacientes com dor crônica. Fazer o diagnóstico pode ser difícil e deve integrar uma avaliação mais ampla da dor. A depressão é tratada farmacológica e psicologicamente, embora a eficácia do tratamento possa ser reduzida em pacientes com dor intensa e prolongada. A colaboração com outros médicos que tratam e o conselho de um especialista são frequentemente úteis, especialmente em casos complexos. Apesar desses desafios, o tratamento bem-sucedido da depressão grave reduzirá a dor e melhorará a função e a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica.
Não deixe de ler a 1ª.Parte deste artigo (A Associação) e a 2ª.Parte (A Avaliação).
