Dividido em três partes, “A gestão da depressão em pacientes com dor crônica” examina a conexão entre dor crônica e depressão e aponta terapias visando o gerenciamento adequado da dor em conjunto com o tratamento da depressão. Essa segunda parte postula que uma avaliação da depressão maior em um paciente com dor crônica deve ser feita em conjunto com uma avaliação da dor. A superposição, porém, dificulta um diagnóstico preciso. Esse post resume as várias abordagens usadas para superar esse problema, cada uma representando um equilíbrio diferente de sensibilidade e especificidade.
Uma avaliação da dor caracteriza a dor, identifica cognições e comportamentos proeminentes, diferencia a dor nociceptiva e neuropática e determina o impacto da dor na função. Uma avaliação abrangente pode incluir informações de uma variedade de disciplinas, incluindo medicina para a dor.
O diagnóstico de depressão em pacientes com dor crônica torna-se mais complexo pela sobreposição entre os sintomas depressivos e aqueles relacionados à comorbidade física e dor (ver também Olver e Hopwood, Depressão e doença física ).12 De acordo com o Manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais, 4ª edição, revisão de texto (DSM-IV-TR), um diagnóstico de depressão grave requer humor deprimido ou diminuição do interesse ou prazer em 2 semanas, com sintomas somáticos adicionais (sono distúrbio, fadiga, diminuição da capacidade de pensar, distúrbio do peso) e sintomas cognitivos (inutilidade, culpa, tendência suicida), todos levando a sofrimento ou disfunção significativa.3 No entanto, a maioria dos pacientes com dor crônica descreve diminuição da iniciativa,4 anedonia5 e distúrbios do sono e do apetite. Várias abordagens podem ser usadas para superar essa obscuridade diagnóstica, cada uma representando um equilíbrio diferente de sensibilidade e especificidade.6
Em primeiro lugar, o método inclusivo permite que todos os sintomas sejam incluídos no diagnóstico, mesmo que possam ser explicados por doença física ou dor. Essa abordagem tem a vantagem de simplicidade e confiabilidade, mas pode resultar no “sobrediagnóstico” de depressão grave.
Em segundo lugar, o método exclusivo requer que os sintomas somáticos não sejam usados, deixando os sintomas cognitivos para fazer o diagnóstico. Pacientes com dor crônica e depressão são mais propensos a descrever aumento da tristeza, redução da autoestima, falta de significado e suicídio do que aqueles com dor isoladamente,7 apoiando uma abordagem exclusiva. O método exclusivo lida bem com a ofuscação diagnóstica, mas ao custo de que alguns casos, incluindo em pacientes com formas mais graves de depressão manifestadas em queixas somáticas, possam ser perdidos.
Terceiro, usando o método substitutivo, os sintomas somáticos da depressão são substituídos por sintomas cognitivos ou afetivos adicionais. Isso pode incluir desesperança, pessimismo, irritabilidade, choro, sentimento de punição ou isolamento social. Não há consenso sobre quais sintomas podem ser usados como substitutos, nem o número total necessário.
Finalmente, a abordagem etiológica requer julgamento por parte do clínico se os sintomas estão relacionados à doença física ou à depressão. Esse método é apoiado pelo DSM-IV-TR,8 mas tem a desvantagem da confiabilidade reduzida implícita em fazer esse julgamento.
Nenhuma abordagem tem uma vantagem clara sobre as outras. Em alguns casos, a mesma conclusão será alcançada independentemente do método, como em um paciente com clara mudança de humor, ruminação, pessimismo, desesperança, culpa, baixa autoestima e um efeito deprimido no exame do estado mental. Quando o diagnóstico é menos claro, como em um paciente com um afeto flutuante, sintomas cognitivos menos proeminentes ou sintomas somáticos marcados, pode ser útil entrevistar historiadores colaterais, como a família do paciente, para determinar uma mudança clara e persistente no estado mental ao longo do tempo.
