Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

A gestão da depressão em pacientes com dor crônica – A associação

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Existe uma conexão entre dor crônica e depressão. A comorbidade entre elas é inegável. A depressão pode debilitar ainda mais os pacientes com dor crônica e aumentar a gravidade da dor – levando à dificuldade de superar o sofrimento físico e emocional. Juntas, as duas condições afetam muita gente: no Brasil a dor crônica afeta entre um quarto e um terço da população, e aproximadamente 40% das pessoas que lutam contra a dor crônica também têm algum tipo de transtorno de humor, como depressão ou ansiedade elevada.

Dividido em três partes, “A gestão da depressão grave em pacientes com dor crônica” examina a conexão entre dor crônica e depressão e aponta terapias visando o gerenciamento adequado da dor em conjunto com o tratamento da depressão.

Autores: Alex Holmes, Nicholas Christelis e Carolyn Arnold

“Uma manhã você acorda com medo de viver.”


RESUMO

  • A dor crônica e a depressão grave costumam ocorrer juntas.
  • A depressão grave em pacientes com dor crônica está associada à diminuição da função, pior resposta ao tratamento e aumento dos custos de saúde.
  • A experiência e a expressão da dor crônica variam entre os indivíduos, refletindo interações complexas e mutáveis ​​entre processos físicos, psicológicos e sociais.
  • O diagnóstico de depressão grave em pacientes com dor crônica requer a diferenciação entre os sintomas de dor e os sintomas de doença física.
  • Antidepressivos e terapias psicológicas podem ser eficazes e devem ser administrados como parte de um plano de controle da dor coordenado, coeso e multidisciplinar.


Dor crônica e depressão são frequentemente comórbidas.1 A presença de depressão em um paciente com dor crônica está associada à diminuição da função,2 pior resposta ao tratamento34 e aumento dos custos de saúde.5 Um diagnóstico preciso de depressão maior pode ser desafiador no cenário de dor crônica comórbida. Os antidepressivos e os tratamentos psicológicos podem ser eficazes e são mais bem administrados como parte de um plano de controle da dor coordenado, coeso e multidisciplinar. Aqui, descrevemos a abordagem atual para a avaliação e tratamento da depressão maior em pacientes com dor crônica.

A dor crônica é relatada por 18,6% dos adultos australianos. Ocorre mais comumente em mulheres e pessoas com baixa escolaridade, desempregadas, idosas, deficientes ou em sistemas de compensação.6 As causas comuns são artrite articular, doença degenerativa do disco, lesões traumáticas e vários tipos de dor de cabeça.7 A dor crônica também pode ocorrer como parte de uma síndrome de dor generalizada, como a fibromialgia.

O surgimento de dor crônica tem sido associado a uma série de fatores de risco físicos, psicológicos e sociais. Esses fatores interagem de maneiras complexas e dinâmicas, muitas vezes conceituadas dentro de uma estrutura biopsicossocial.8 Pesquisas biológicas identificaram mecanismos potenciais para dor crônica na nocicepção, condução nervosa, regulação dos neurônios da medula espinhal, plasticidade neuronal e expressão gênica.9 Por exemplo, há evidências de que a alteração neuroplástica decorrente de dor persistente maltratada pode levar à sensibilização, definida como um “aumento da capacidade de resposta dos neurônios à sua entrada normal ou recrutamento de uma resposta a entradas sublimiar”.10 A alteração neuroplástica é uma explicação possível para a percepção alterada da dor, persistência da dor além da cicatrização do tecido e resistência aos analgésicos comumente usados, frequentemente encontrados na dor crônica.

Dor e depressão

A gama de experiências de dor é ampla e variada. A resposta de um indivíduo à dor crônica reflete características da dor e dos pensamentos e comportamento da pessoa desenvolvidos durante o curso da doença, que estão sujeitos a reforços positivos e negativos.11 Os desafios diários da dor crônica comumente descritos incluem diminuição do prazer nas atividades normais, perda de função, mudança de papel e dificuldades de relacionamento.12 A incerteza de não sentir dor ou a possibilidade de agravar a dor são acompanhadas por sentimentos de ansiedade, tristeza, luto e raiva. Para algumas pessoas, o fardo da dor é difícil de controlar e pode levar ao surgimento de um transtorno mental.

Respostas desadaptativas à dor podem, por si mesmas, piorar a experiência da dor e prejudicar ainda mais a função. A presença de catastrofismo, com excessiva ruminação sobre a dor, ampliação da angústia e desamparo excessivo, está associada a uma pior resposta aos tratamentos da dor e maior incapacidade.13 Por exemplo, em pacientes com dor lombar, descobriu-se que um ciclo de medo excessivo de movimento que leva ao descondicionamento, piora da dor e medo – denominado evitação do medo – é mais preditivo de incapacidade do que a intensidade da dor.14 Comportamentos como fazer caretas ou gemidos, níveis reduzidos de atividade, proteção contra movimentos e o uso de dispositivos de proteção estão frequentemente associados a cognições de dor negativas e, também, podem prejudicar a recuperação.

Nota do blog:

A depressão grave (ou profunda, ou clínica) é a doença mental mais comum associada à dor crônica. O chamado “transtorno depressivo maior” é caracterizado por pelo menos 5 sintomas depressivos e pode ser classificado em leve, moderado ou grave:

  • Fadiga;
  • falta de energia para fazer as atividades do dia a dia;
  • tristeza contínua;
  • pensamentos de culpa ou autoextermínio;
  • dificuldade para manter o autocuidado, como tomar banho, trocar de roupa e escovar os dentes.

Altas taxas de transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de estresse pós-traumático e uso indevido de substâncias também foram descritas.15 A prevalência ao longo da vida de depressão maior na Austrália é de 11,6%,16 mas é 1,6 vezes maior nos que relatam artrite.17 No Canadá, a prevalência de depressão é três vezes maior em pessoas com dor crônica nas costas.18 Em pacientes com dor crônica que se apresentam para tratamento, a prevalência de depressão maior é de 30% a 40%.19

Existem várias maneiras pelas quais a dor e a depressão podem estar associadas, uma ou mais das quais podem estar presentes em um único paciente.

  • Em primeiro lugar, o sofrimento psicológico e físico da dor persistente interagindo com a vulnerabilidade individual e social pode precipitar um episódio de depressão grave.20 Marcadores comuns de vulnerabilidade à depressão maior são história pessoal ou familiar de depressão, privação de desenvolvimento, perda precoce de um dos pais e uso indevido de substâncias.21
  • Em segundo lugar, a depressão pode ser um precursor e, de alguma forma, contribuir para a dor. A tolerância à dor diminui na depressão maior, e a preocupação somática pode ser um sintoma proeminente, especialmente em pessoas mais velhas. É importante notar que mais da metade dos pacientes que apresentam depressão grave na atenção primária relatam alguma dor.22 Nessas circunstâncias, pode haver demora no diagnóstico, principalmente quando a anedonia predomina sobre o humor deprimido.
  • Outro mecanismo proposto é que a dor crônica é um subtipo de depressão.23 Neurotransmissores serotonérgicos e noradrenérgicos foram implicados em ambas as condições e compartilham um padrão clínico de persistência além do precipitante. No entanto, há poucas outras evidências para apoiar essa noção.
  • A última forma pela qual a dor crônica e a depressão grave podem estar associadas é quando ambas surgem de um processo subjacente comum. Pode ser uma doença neurológica, como esclerose múltipla, ou em que o mecanismo não é bem compreendido, como fibromialgia.

As outras duas partes (A Avaliação e O Tratamento) serão publicadas brevemente.

Tradução livre de trechos de:A gestão da depressão grave em pacientes com dor crônica”, de Alex Holmes, Nicholas Christelis e Carolyn Arnold. Publicado no Medical Journal of Australia.

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