A 11ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS), sugerida pela força-tarefa da IASP e adotada pela Assembleia Mundial da Saúde em maio 2019, ofereceu uma oportunidade única de melhorar a representação dos distúrbios dolorosos. A dor crônica, especificamente, mereceu uma nova classificação. Contudo, para um grupo de cientistas especializados em fibromialgia, essa proposta ficou aquém do necessário. Esse post apresenta os dois lados dessa controvérsia, tal como descritos publicamente pelos respectivos defensores. No mínimo, a discussão mostra que os aspectos sensoriais e psicossociais da fibromialgia ainda são tratados separadamente pela medicina clínica.
“A controvérsia é indesejada somente pelos advogados do erro”.
Numa carta enviada ao editor da Revista PAIN, três renomados cientistas fundamentam 4 reparos à proposta que merecem atenção. Não apenas pelo seu conteúdo, mas pela relevância dos autores, articulistas de peso no campo da fibromialgia e líderes institucionais: W. Häuser, a cabeça do Steering Committee de diretrizes para a Fibromialgia na Alemanha; e M.A. Fitzcharles, líder do Comitê a cargo das diretrizes para a fibromialgia no Canadá.
A resposta à Carta ao Editor da PAIN veio em seguida, com a Dra. Antonia Barke, membro do grupo-tarefa da IASP, contra-argumentando ponto a ponto.
Esse post transcreve ambos os documentos: a carta ao Editor e a sua resposta. A controvérsia aqui interessa principalmente pelo seu valor didático. Argumentos e contra-argumentos em torno da nova classificação ajudam a entender melhor o momento atual da fibromialgia na medicina.
Antes, no entanto, uma breve introdução para facilitar o entendimento de quem não está bem informado sobre o affaire. Maiores detalhes podem ser obtidos em posts anteriores.
A nova Classificação de “dor crônica”
Na CID-11, a dor crônica será definida como a dor que recorre ou persiste por mais de 3 meses. Para facilitar o diagnóstico da dor crônica, há 1 código para “dor crônica primária”, quando a dor crônica é a própria doença e 6 códigos para síndromes de dor secundária crônica, em que a dor se desenvolveu no contexto de outra doença crônica.
- Nas síndromes de dor crônica, a dor pode ser a única queixa ou a principal queixa e requer tratamento e cuidados especiais. Em condições como fibromialgia ou dor lombar inespecífica, a dor crônica pode ser concebida como uma doença por si só; na proposta, esse subgrupo é chamado de “dor primária crônica”.
- Em 6 outros subgrupos, a dor é secundária a uma doença subjacente: dor crônica relacionada ao câncer, dor neuropática crônica, dor visceral secundária crônica, dor pós-traumática e pós-cirúrgica crônica, dor de cabeça secundária crônica e dor orofacial e dor musculoesquelética secundária crônica.
A implementação desses códigos leva a uma classificação e codificação diagnóstica aprimoradas, promovendo assim o reconhecimento da dor crônica como uma condição de saúde por direito próprio.
Na atenção primária, por exemplo, a nova classificação pode trazer benefícios substanciais.
- A dor crônica é reconhecida como uma condição de importância central na atenção primária.
- Capacidade de medir a incidência, prevalência e impacto – local, nacional e internacional.
- Identificação das necessidades humanas, financeiras e educacionais necessárias para lidar com a dor crônica na atenção primária.
- Oportunidades aprimoradas para combinar vias de tratamento baseadas em evidências a subtipos distintos de dor crônica.
- Potencial bastante aprimorado para auditoria e avaliação, levando à melhoria eficiente do serviço.
- Para a pesquisa, a capacidade de usar registros de atenção primária como quadros de amostragem para estudos de intervenção e ensaios pragmáticos que refletem a dor crônica do mundo real.
Carta ao Editor da revista PAIN. “Fibromialgia como síndrome de dor primária crônica: questões a serem discutidas”.
A síndrome de fibromialgia (SFM) continua a desafiar médicos e acadêmicos. A nosologia da SFM desafia uma definição clara conforme identificada por causa, patogênese ou sintomas. Durante o último quarto de século, uma série de definições e critérios foram propostos. Temos agora mais uma proposta para a classificação de SFM. A Força-Tarefa da Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) para a Classificação da Dor Crônica publicou 2 artigos complementares sobre as definições propostas da CID-11 para dor crônica primária e dor musculoesquelética secundária crônica em janeiro de 2019.12
De acordo com essas novas definições propostas, a SFM não é mais classificada como uma doença musculoesquelética, como acontece atualmente com a presente Classificação Internacional de Doenças, Versão 10 da Organização Mundial da Saúde. A síndrome de fibromialgia agora é considerada distinta da dor musculoesquelética primária, sendo definida como dor crônica generalizada associada a distúrbios do sono, disfunção cognitiva e outros sintomas somáticos. A dor crônica generalizada estaria associada a sofrimento emocional significativo e/ou deficiência funcional, e a dor não é diretamente atribuível a um processo nociceptivo no sistema musculoesquelético.
Agradecemos os esforços da IASP para desenvolver um sistema de classificação que seja aplicável em uma ampla gama de contextos. No entanto, acreditamos que algumas questões dessas definições precisam ser discutidas na comunidade de dor, reumatologia e saúde mental.
- Manter o rótulo SFM alude a um processo musculoesquelético, com dores musculares e articulares identificadas como o sintoma básico da SFM.3 Portanto, a SFM pode ser classificada como uma síndrome de dor musculoesquelética primária.
- Dor musculoesquelética primária crônica, conforme definido pelo IASP, pode ocorrer em vários locais em alguns pacientes (por exemplo, cervical, torácica, lombar e membros).4 Como então a dor musculoesquelética primária multisite deveria ser codificada na proposta da CID-11 da IASP?
- A definição de sofrimento emocional e/ou incapacidade funcional “significativa” não foi esclarecida. Não há dúvida de que a maioria dos pacientes com SFM em ambientes clínicos relata altos níveis de sofrimento somático e psicológico e limitações e funcionamento diário. No entanto, existem algumas pessoas que atendem aos critérios atuais de SFM em ambientes clínicos e amostras da comunidade com uma carga de sintomas somáticos e psicológicos comparável à da população em geral e/ou com funcionamento normal.5 Essas características excluirão essas pessoas do diagnóstico CID-11 de SFM?
- Desafiamos o conceito de que, para se qualificar para uma definição de dor crônica generalizada, a fonte da dor não deve ser “diretamente” atribuível a um processo nociceptivo nessas regiões. A síndrome da fibromialgia é uma condição heterogênea.6 Em alguns pacientes, os processos nociceptivos periféricos, como doenças reumáticas inflamatórias minimamente ativas, osteoartrite e tensão muscular, podem contribuir ou mesmo ser um fator para a dor. Estudos longitudinais demonstraram que doenças reumáticas inflamatórias podem levar a (ou seja, desencadear) SFM (a chamada SFM secundária).7 Agora é reconhecido que a SFM comórbida ocorre em 20% a 30% das pessoas com doença reumática inflamatória, exigindo tratamentos que abordam a SFM e que muitas vezes são diferentes dos tratamentos específicos para a condição reumática. Além disso, a dor visceral aumenta os sintomas da SFM, provavelmente aumentando o nível de sensibilização central.8 Portanto, a SFM comórbida não pode ser descartada, pois isso comprometeria muito o atendimento ao paciente na vida real.
Reconhecemos que os sistemas de classificação não podem capturar toda a complexidade da realidade clínica. O objetivo desta revisão adicional dos critérios da IASP para dor crônica é promover pesquisas sobre a etiologia e fisiopatologia dessas síndromes usando “critérios diagnósticos de pesquisa claramente operacionalizados”.9 Os critérios de SFM sugeridos pela IASP requerem discussão e refinamento adicionais.
Resposta a Häuser et al.
Carta ao Editor: Agradecemos os comentários atenciosos de Häuser et al.10 sobre a nova classificação de condições de dor crônica que foi sugerida pela força-tarefa da IASP sobre CID-11 e que foi adotada pela Assembleia Mundial da Saúde em maio 2019. Häuser et al.11 discutem algumas implicações potenciais da classificação da síndrome de fibromialgia como síndrome de dor primária crônica em vez de doença musculoesquelética.
Concordamos que os pontos levantados valem uma discussão e pensamos que algumas respostas já podem ser dadas agora, incluindo as respostas aqui:
- “Dor primária crônica” aplica-se a síndromes de dor crônica que são mais bem concebidas como condições de saúde em seu próprio direito, onde a dor é a queixa principal que não pode ser melhor explicada por outra condição de dor crônica (secundária). Fibromialgia, síndromes de dor regionais complexas e cefaleias primárias ou orofacial se enquadram nesta categoria, bem como dor visceral primária crônica e dor musculoesquelética primária crônica. Consideramos que essa abordagem de fato transcende a visão da fibromialgia como “doença musculoesquelética”, especialmente porque Häuser et al.12 afirmam que “SFM [síndrome da fibromialgia] é uma condição heterogênea” que “desafiou uma definição clara”. O conceito de “dor primária crônica” não apenas abrange tal complexidade clínica, mas também convida a uma consideração mais ampla do papel da função nociceptiva alterada.
- A fibromialgia é uma categoria infantil de “dor crônica generalizada” porque a dor generalizada é um de seus pré-requisitos nas definições anteriores e nas descrições clínicas. Em contraste, a “dor musculoesquelética primária crônica” é limitada a uma região (cervical, torácica, lombar ou membros). Dor musculoesquelética multilocal, conforme mencionado por Häuser et al.13, cairia sob a dor crônica generalizada.
- Häuser et al.14 afirmam que a definição de sofrimento emocional “significativo” e/ou incapacidade funcional não está esclarecida em nosso relato sobre dor primária crônica. Na verdade, fizemos várias referências ao conceito de gravidade. Especificamente, nos referimos a “sofrimento emocional significativo (por exemplo, ansiedade, raiva, frustração ou humor deprimido) e/ou deficiência funcional significativa (interferência nas atividades da vida diária e participação em papéis sociais). Em outras palavras, a experiência da dor crônica deve ser suficientemente preocupante para a pessoa procurar ajuda para ela.” Nossa posição é análoga à abordagem adotada em vários diagnósticos do DSM-5, como transtorno depressivo maior, onde um critério obrigatório é: “Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da funcionalidade.”15 Da mesma forma, na dor primária crônica, se o grau de angústia ou incapacidade funcional não for significativo, então, simplesmente, os critérios para o diagnóstico não são atendidos. Isso não significa que a pessoa em questão não tenha dor, apenas características suficientes para atender aos critérios para um diagnóstico de dor primária crônica (assim como você pode ter sentimentos deprimidos, mas não atender aos critérios para o diagnóstico de depressão maior). Esta é uma base importante para a identificação de amostras para pesquisa e tomada de decisão clínica.
- Mantemos a posição de que a dor crônica generalizada não deve ser diagnosticada quando a dor pode ser atribuída diretamente a processos nociceptivos ou neuropáticos nas regiões dolorosas. De acordo com o conhecimento atual, os mecanismos nociceptivos ou neuropáticos indicariam outros distúrbios de dor, enquanto a etiologia da síndrome de fibromialgia normalmente não é clara. Com a nova definição, não excluímos explicitamente os contribuintes somáticos nem exigimos os psicológicos. Em nossa opinião, isso reflete melhor o estado atual das evidências. Portanto, os fatores nociceptivos ou neuropáticos são compatíveis com a definição – mas não devem ser totalmente responsáveis pela condição. Se o fizessem, a dor crônica seria classificada como uma condição musculoesquelética inflamatória na seção de dor musculoesquelética secundária.
- Não abordamos explicitamente o tópico de fibromialgia comórbida ou “secundária”. Porém, esse problema pode ser resolvido fornecendo 2 códigos para esses pacientes; isso é explicitamente encorajado pela CID-11. Esses códigos podem ser um sobre “fibromialgia” e um outro código relacionado a órgãos, como doença reumática inflamatória, ou podem incluir 2 códigos de dor diferentes, se o paciente apresentar mais de um tipo de dor crônica. Será útil analisar relatos de casos de tais pacientes para classificação e então acompanhamento do manejo e desenvolvimento posterior.
Esperamos que esta correspondência publicada contribua para uma discussão contínua nas comunidades de dor, reumatologia e saúde mental para uma melhor compreensão da relação entre a dor primária crônica e a fibromialgia como um subconjunto dessa categoria.
3 respostas
Olá Colega, conheci seu Blog a poucos meses e venho lhe parabenizar por tremenda contribuição para o meio médico, pacientes e saúde como um todo. Tenho 39 anos e sofro de dor crônica, fadiga, ansiedade e depressão há 20 anos, já fui em dezenas de colegas, já tomei dezenas de medicamentos e sempre me senti preso a essa situação. Sou médico Cardiologista e durante a pandemia tive meu 1º quadro depressivo maior, fiquei 2 anos sem trabalhar. É terrível ficar sofrendo e achando que tem patologias terminais, pessoas e colegas com preconceitos terríveis. Venho mudando minha mente sobre os temas dor crônica, medicina integrativa e psicossocial. Seu Blog me ajudou muito nessas perspectivas, além de me fazer amar o tema tanto quanto a cardiologia. Conte comigo e no que puder auxiliar. Abraços fraternos e obrigado!
*há poucos meses
Rafael, grato pelo seu comentário. Não, eu não sou médico. Eu sou Ph.D. em Ciências do Comportamento (Cornell University) e tive que penetrar a duras penas no mundo da medicina (relacionado a dor) para lidar com uma dor crônica cervical instalada há duas décadas. Uma situação, aliás, muito parecida com a que você relata. Enfim, resolvi estudar o tema e tive sorte; tracei uma estratégia de enfrentamento – uma espécie de time multidisciplinar de um homem só! – e hoje controlo bem essa dor e não sou mais vítima do seu impacto na qualidade de vida.
Entendo perfeitamente o seu relato (catastrofismo, estigma social etc.). O que surpreende é a fonte ser um médico. Essa sinceridade pode ser vista em sites americanos ou canadenses, jamais no Brasil. Pessoalmente, eu estou convencido que 99% dos médicos e médicas, não sabem o que deveriam saber sobre dor – e também não querem saber. Eu estou a 6 anos estudando, pesquisando e publicando sobre o tema, e toda semana recebo comentários construtivos de pessoas com dor, porém JAMAIS de médico(a)s.
Eu confesso que isso ainda é frustrante porque os dois sites (dorcronica.blog e fibrodor) foram planejados para ajudar médicos e médicas a aprenderem sobre dor e, o mais importante, repassarem o aprendido aos seus pacientes. Afinal, eu tive que lidar com a minha dor crônica sozinho, justamente porque nenhum profissional da saúde foi capaz de fazê-lo.
É reconfortante saber que você, um médico, percebeu o valor da informação que esses dois espaços na internet hospedam. Ufa!, finalmente apareceu vida inteligente nesse planeta! Parabéns, também por estar saindo do enquadramento da medicina convencional e tateando nos campos da medicina integrativa e psicossocial. Ambos são enfoques saudáveis e oferecem novas perspectivas para aliviar dores crônicas.
At, Julio