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A dor crônica precisa ser mais entendida do que medida

A dor crônica precisa ser mais entendida do que medida

O presente artigo descreve uma visão alternativa da dor, em particular da dor crônica. Defende que a dor crônica deve ser entendida como um fenômeno separado, ao invés de uma extensão da dor aguda e interpretada como uma construção hipotética (HC). O anterior se baseia numa crítica da classificação numérica da dor, a métrica habitual e muitas vezes considerada como uma proxy para a experiência subjetiva da dor crônica. Essa definição de dor (crônica) tem um valor heurístico significativo. No entanto, a definição e os modelos que ela gerou tendem a encorajar a interpretação da dor como uma entidade mensurável e implica que a experiência de dor do paciente pode ser totalmente compreendida por outra pessoa que não a pessoa com dor. O que, segundo o autor do artigo, não reflete a realidade complexa da dor crônica. Disso se depreende a necessidade de interpretá-la como um construto hipotético, onde cabem dinamicamente muitas variáveis intervenientes (IV), interpelações e interpretações conforme o momento.

“Meu realismo sobre o domínio subjetivo em todas as suas formas implica uma crença na existência de fatos além do alcance dos conceitos humanos”

– Nagel T. Como é ser um morcego? Philosophical Review, 1974, 33, p. 437

Autor: Daniel M. Doleys

O Pano de Fundo

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define a dor como uma “experiência sensorial e emocional…”.1 A dor crônica costuma ser entendida como dor que persiste por 3-6 meses e/ou além do tempo esperado de cura.2 Bonica e Livingston introduziram a filosofia e abordagem multidisciplinar da dor crônica na década de 1950.3 Desde então, tem havido uma proliferação de organizações/sociedades, revistas/livros e clínicos/clínicas dedicados à avaliação e tratamento da dor crônica. As empresas tecnológicas e farmacêuticas têm buscado vigorosamente o desenvolvimento de procedimentos, hardware e agentes farmacêuticos projetados para abordar a suposta base fisiológica, anatômica e farmacológica da dor crônica. Uma variedade de modelos, avaliações e tratamentos comportamentais/psicológicos surgiram ao longo das décadas, projetados para equipar e capacitar o paciente com terapias autodirigidas destinadas a alterar o nível subjetivo e a experiência geral da dor crônica.

Apesar desses esforços, o relatório do Instituto de Medicina [IOM] (2011) e uma revisão de Turk et al. (2011) dão pouca indicação de que as terapias atuais produzem resultados clinicamente significativos para o paciente e economicamente significativos para a sociedade. Além disso, dados epidemiológicos sugerem que a incidência e prevalência de dor crônica está aumentando ao longo do tempo.4 Essa tendência é consistente entre várias faixas etárias. Por exemplo, um relatório observou um aumento de nove vezes nas internações hospitalares para crianças e adolescentes com algum tipo de diagnóstico de dor crônica.5 Não está claro se isso representa maior conscientização, detecção e/ou relatório.

A ciência básica da dor em geral testemunhou mudanças notáveis ​​ao longo das décadas. A pesquisa sobre a neuroanatomia e a neurofisiologia do sistema sensorial expandiu muito nossa compreensão das complexidades dos mecanismos de transdução e transmissão.6 Os avanços nas técnicas de neuroimagem levaram à descoberta de uma interação dinâmica entre várias regiões corticais envolvidas no processamento de informações recebidas.7 e a natureza de neuroplasticidade8. Davis et ai. (2015) descreveu a dor como sendo, em parte, “… binária e codificada de forma complexa” e encorajou os pesquisadores da dor a encontrar o “… código neural do interruptor da dor” (p. 2165). No entanto, a anatomia e a fisiologia da dor não explicam como é estar com dor. A experiência global da dor crônica não é adequadamente representada pela elaboração da atividade eletrofisiológica nos sistemas nociceptivos. Os aspectos psicológicos, funcionais e dinâmicos podem ser facilmente negligenciados ou minimizados.

O grupo de terminologia da dor de 20089 enfatizaram que dor e nocicepção não devem ser confundidas, pois uma pode ocorrer sem a outra. Eles também introduziram o termo ‘estímulo nociceptivo’ como “… um evento transduzido e codificado por nociceptores” e distinto de outros eventos, que “… . 475). A discussão estava fortemente imbuída de referências à fisiologia sensorial e às relações psicofísicas. Embora as leis psicofísicas expressem regularidades entre um estímulo (i) e os perceptos, elas não explicam por que o percepto tem o caráter qualitativo que tem ou por que tem qualquer caráter qualitativo. Além disso, o desenvolvimento, o(s) mecanismo(s) e o papel do processamento não consciente de processos sensoriais, afetivos.

Dada a natureza subjetiva da dor, pesquisadores e médicos parecem compelidos a confiar no paciente (pelo menos aqueles que possuem habilidades comunicativas suficientes) para designar sua dor por meio de uma classificação numérica da dor (NPR). Essa abordagem mantém o foco na ‘dor’, conforme definido pela classificação subjetiva, e a presunção de que a redução da NPR normalizará os componentes associados, incluindo a qualidade de vida. Apesar da falta de correlação entre mudanças estatisticamente significativas na classificação subjetiva da dor e melhorias no funcionamento10, bem como a satisfação do paciente com o tratamento11, parece haver uma adesão rígida às mudanças nos escores do NPR como o principal indicador de eficácia e eficácia terapêutica.12 É certo que o uso de desfechos multidimensionais é incentivado13, mas eles são frequentemente considerados secundários a uma redução na classificação da intensidade da dor.

A relevância e o significado da classificação NPR consagrada pelo tempo foram recentemente questionados.14 Backonja e Farrar (2015) observaram “…a complexidade da experiência humana de dor nos lembra que não temos uma declaração claramente articulada nem amplamente aceita sobre o que as classificações de intensidade da dor representam” (p. 1247). Não deve surpreender que a dor crônica, como experiência subjetiva, seja difícil de quantificar.

A facilidade com que podemos manipular números fornece uma falsa sensação de segurança sobre nosso nível de conhecimento e compreensão no que se refere à experiência que o número pretende representar. Qualquer tentativa de entender a dor de outra pessoa, crônica ou não, com base em uma pontuação numérica parece encontrar as mesmas dificuldades. Nagel (1974) delineou seu artigo resumindo os problemas de imaginar como é ser um morcego e Quintner et al. (2008) da dor como aporia. Ambas as instâncias refletem um estado de impasse no nível atual de conhecimento e compreensão.

A reverência persistente e aparente inflexível dada à NPR parece ser sustentada por uma ênfase contínua nos princípios filosóficos do materialismo e do reducionismo. A classificação NPR é frequentemente interpretada como uma representação muito fundamental e objetiva da experiência do paciente. Isso é refletido pela NPR sendo anunciado como o ‘quinto sinal vital’.15 e uma medida de resultado de pesquisa necessária, se não primária. Ironicamente, seu uso generalizado no cenário clínico tem sido associado ao notável aumento na prescrição de opioides.16

Dado o estado atual do conhecimento, parece um pouco paroquial considerar a dor como existente em um continuum da dor aguda-dor crônica. Ou seja, a dor crônica é a dor que durou de 3 a 6 meses e/ou persistiu além do tempo esperado de cura. A apreciação da dor como um processo de doença e a natureza dinâmica da neuroplasticidade apoiam a consideração da dor crônica como um fenômeno separado, mas relacionado (estado) da dor aguda. Além disso, a relativa falta de correlação positiva entre o grau de dano físico, a NPR e outros aspectos psicológicos/funcionais da dor crônica sugere que essas relações não são lineares. A não linearidade e outros aspectos da teoria dos sistemas dinâmicos foram aplicados anteriormente na análise do comportamento humano em geral17 e a dor em particular.18 Descobriu-se que o uso de elementos da teoria de sistemas descreve processos que não são efetivamente descritos usando uma abordagem mais linear.

O processo de cronificação19 pode representar o mecanismo de transição de um estado clínico para outro: agudo para crônico. A distinção ontológica da dor neuropática, inflamatória e relacionada ao câncer está se tornando mais aparente.20 No entanto, enfatizar termos como nociceptivo, neuropático e inflamatório mantém o foco na atividade periférica que supostamente estimula o sistema nociceptivo. Essa ênfase ignora a transição de um sistema sensorial para afetivo, que compõe um aspecto significativo dos processos de neuroplasticidade e cronificação.21 Essas observações indicam a necessidade de cautela ao tentar generalizar os resultados da pesquisa do estado de dor aguda para o estado de dor crônica e de uma categoria de dor para outra. A complexidade e singularidade da experiência da dor crônica também levanta a questão de até que ponto se pode generalizar do animal para o humano, do laboratório para a clínica e do voluntário saudável para o paciente.

Em sua revisão de modelos biopsicossociais contemporâneos de dor, Quintner et al. (2008) notaram uma tendência ao reducionismo biológico e a contínua ausência de uma abordagem que capte a “…experiência vivida da dor como um fenômeno emergente e imprevisível” (p. 825). Embora os princípios do reducionismo e do materialismo tenham guiado a pesquisa científica por séculos, eles não devem definir os limites do nosso pensamento sobre a dor crônica. A adesão a uma abordagem puramente neurofisiológica pode ter certo apelo do ponto de vista estético, mas pode não capturar a totalidade da ‘experiência’ da dor.22 Essa abordagem pode enfatizar indevidamente a dor e não o paciente com dor.23 Devem ser consideradas as possíveis contribuições de outras áreas, como a teoria dos sistemas e a teoria quântica para nossa compreensão da dor crônica.24

As observações acima defendem uma reconsideração de nossa perspectiva da dor crônica. Este breve comentário destina-se a fornecer uma fundamentação filosófica para a descrição de um paradigma diferente dentro do qual se pode ver a dor crônica. A intenção é estimular o pensamento sobre o que estamos tratando, em vez de simplesmente expandir as maneiras pelas quais o tratamos.

Construções hipotéticas e variáveis ​​intervenientes

De uma perspectiva epistemológica, nossa compreensão da natureza da dor continua a evoluir. No século 20, o progenitor para esta perspectiva em evolução foi a teoria do controle do portão25 e a subsequente introdução da teoria da neuromatriz.26 A dor tem sido descrita como uma disfunção homeostática27, uma emoção homeostática28, um processo de doença29 e um processo de doença destrutivo.30 Carr (1993) observou que a dor é “um processo dinâmico que atua em vários locais, desde o nociceptor periférico ao genoma de células dentro do sistema nervoso central até o meio psicossocial do paciente”. Mais recentemente, Williams e Craig (2016) sugeriram alterar a definição de dor para incluir as fases “… experiência angustiante” e “… componentes cognitivos e sociais”. De fato, Melzack (1989) declarou que não é preciso possuir um corpo físico para sentir dor, por exemplo, dor fantasma. Portanto, a compreensão atual da dor também pode se beneficiar de um reexame.

Em sua discussão de questões filosóficas e metodológicas relacionadas à pesquisa científica e ao discurso, MacCorquodale e Meehl (1948) e Cronbach e Meehl (1955) fizeram uma distinção entre variáveis ​​intervenientes (IV) e construtos hipotéticos (HC). Uma IV é aquela que foi sistematicamente definida em termos de seus antecedentes e depende deles para seu significado. As IVs representam uma maneira conveniente ou abreviada de abstrair uma relação empírica e não têm significado à parte dessa relação.

Ou seja, as IVs não têm realidade física ou psicológica. Elas não têm conteúdo factual além das funções empíricas que servem para resumir. Uma IV é geralmente introduzida como um meio de simplificar a expressão escrita da relação empírica à qual está ligada. No entanto, um HC não tem um único referente. O construto consiste em grupos de comportamentos, atitudes, processos e experiências funcionalmente relacionados.

Construções hipotéticas “… envolvem termos que não são totalmente redutíveis a termos empíricos; referem-se a processos ou entidades que não são diretamente observados” (p. 104) e a validade da lei empírica não é condição suficiente para estabelecer a verdade do construto. Os HCs são descritos como contendo ‘significado excedente’ e não podem ser explicados, nem equivalem à soma das variáveis ​​contidas em uma relação empírica. Um HC é uma entidade, processo ou evento conjecturado que, embora não observado diretamente, explica um fenômeno observável. Os HCs não apenas contêm uma suposição de entidades ou processos que não estão entre os observados, eles “…têm uma referência factual cognitiva, além dos dados empíricos, que constituem seu suporte… e sua existência real deve ser comparável com o conhecimento geral” (p. 107).

Como essas variáveis ​​inferidas não estão totalmente contidas em seus antecedentes, segue-se que o significado, ou conteúdo ontológico, da variável inferida não é redutível ao de seus antecedentes. MacCorquodale e Meehl (1948) usaram conceitos da física como ilustrações. A resistência de um fio é considerada uma IV, pois apenas especifica a amperagem da corrente que será transportada pelo fio para qualquer tensão. No entanto, um elétron representa um HC na medida em que é assumido como uma entidade, mesmo que não tenha sido observado diretamente. Outros exemplos de HC incluem genes e evolução da biologia, buracos negros e matéria escura da astrofísica e personalidade e humor na área da psicologia. Quarks e glúons fornecem exemplos adicionais de HCs. Embora sejam partículas elementares de material nuclear e básicas para a teoria quântica, são descritas como “realidades invisíveis”.31 Da mesma forma, Sternbach (1974) observou que a dor não tinha existência própria e deveria ser considerada como um construto abstrato.

Para que a dor crônica seja vista como uma IV, ela teria que estar em conformidade com uma relação dependente de condições antecedentes e algum senso de proporcionalidade. Violaria os princípios das IVs alimentar a noção de dor crônica sem entrada sensorial, como a encontrada na dor associada à rejeição social, membro ausente congenitamente, empatia, alucinações e depressão. Além disso, a noção de dor crônica como IV teria que incluir todas as informações interoceptivas e exteroceptivas como objetivas e quantificáveis. Mesmo assim, implicaria a dor crônica como equivalente à soma de suas partes e que sabemos o que são todas as partes. Essa ideia parece contrária à ‘subjetividade’ da experiência da dor crônica. Isso sugere que, uma vez esclarecidos os componentes e sua relação matemática, compreenderemos completamente a dor crônica. A noção de significado de ‘excedente’ de MacCorquodale e Meehl (1948) reconhece os elementos de subjetividade e não linearidade. Portanto, propõe-se que a dor crônica, e talvez a dor em geral, possa ser descrita com mais precisão como um HC.

Como HC, a dor crônica seria entendida como uma propriedade emergente do ‘sistema’ e que é mais do que a soma das partes. Em vez de a dor crônica ser meramente uma coleção de variáveis ​​sensoriais, afetivas e avaliativas, ela seria conceituada como o resultado dependente do tempo da interação dinâmica dessas variáveis. A complexidade do sistema, animal versus humano, e a relação dinâmica entre as partes componentes imporiam limites à precisão de nossa compreensão e, portanto, de nossas previsões. Em sua discussão sobre a natureza da teoria científica, Nagel (1961) abordou esse ponto quando afirmou que é possível, de fato plausível, faltar a capacidade necessária para compreender plenamente um fenômeno, apesar de ter os fatos em mãos.

Uma visão alternativa

A noção de dor (crônica) como HC parece condizente com a de Wall (1979) enquanto a descrição da dor como mais semelhante a um ‘estado de necessidade’ como fome e sede do que um sinal de entrada sensorial, como visão ou audição. Ele também enfatizou “… uma conexão fraca com a lesão, mas uma forte conexão com um estado corporal” (p. 253). A dor crônica como HC consistiria em uma constelação de nociceptivos, comportamentais, funcionais, de humor, além de outras variáveis, e não meramente uma extensão da dor aguda. A variável que assume uma posição de supremacia, se houver, na compreensão de um determinado indivíduo provavelmente mudará com suas circunstâncias. Ou seja, para qualquer paciente em particular, seu humor pode ser muito mais relevante para sua experiência de dor crônica do que o grau de estímulo nociceptivo. Nenhuma variável ou fator isolado teria uma posição de superioridade permanente sobre os outros. Do ponto de vista do tratamento, isso se torna um tanto complexo e complicado, pois o(s) alvo(s) da intervenção pode(m) mudar de tempos em tempos. A necessidade de acompanhamento permanente do paciente e atualização do plano de tratamento não é diferente de qualquer doença ou enfermidade crônica. No entanto, isso pode parecer assustador, mas parece refletir com precisão a realidade clínica, conforme descrito pelas diretrizes nacionais.32

Ao avaliar a dor crônica como HC, o foco no componente nociceptivo assumiria vários níveis de importância dependendo do resultado da avaliação. De qualquer forma, abordar os aspectos nociceptivos do sistema de processamento da dor por meio de tratamentos como agentes farmacológicos e terapias intervencionistas seria realizado e considerado eficaz apenas se estivesse associado à melhora do estado geral do paciente. Na medida em que a qualidade de vida do paciente é significativamente comprometida e relativamente não afetada por essas terapias, elas seriam consideradas ineficazes ou contraindicadas. Além disso, o uso de tais terapias isoladamente de outras abordagens destinadas a abordar vários componentes da dor crônica seria considerado inadequado.

A compreensão da dor crônica como HC enfatiza a identificação de suas partes constituintes, que passam a ser o foco do tratamento e não a NPR. Portanto, reconhece a interação dinâmica entre essas partes e a possibilidade da necessidade de intervenção contínua em algum nível (ie, autodirigido); não muito diferente da necessidade de controle dietético ao longo da vida e exercícios para controlar efetivamente o diabetes. Encarar a dor crônica como um HC a promove como uma propriedade emergente de partes constituintes interagindo de forma complexa e dinâmica, influenciada por fatores internos e externos ao organismo. Interpretada dessa maneira, a dor crônica e seu manejo são muito mais consistentes com o crescente reconhecimento da dor crônica como um processo dinâmico de doença.33 Também repele qualquer tentativa de aplicação do dualismo cartesiano em que uma distinção ou deferência é dada à fonte da entrada, ou seja, corpo ou mente. Além disso, embora possam ocorrer tentativas de quantificar os vários componentes da dor crônica para fins de pesquisa, a objetividade (materialismo) não é um requisito para a inclusão.

Implicações

A avaliação da dor crônica na perspectiva de um HC deve ser ampliada para incluir dados quantitativos e qualitativos. A utilização de uma análise narrativa34 pode fornecer informações experienciais e fenomenológicas importantes, aparentemente menos objetivas, mas potencialmente mais relevantes e representativas da experiência da dor. A avaliação dos resultados deve incorporar a percepção do paciente de sua mudança “geral” em vez de forçar uma seleção de escolhas predeterminadas características de muitos questionários/testes e da escala NPR.35

Compreender a dor crônica como um HC tem implicações para o tratamento, mas enfrentaria algumas barreiras. A confiança excessiva em tratamentos de base fisiológica por vários tipos de clínicos e a aceitação entusiástica de tais tratamentos por pacientes desesperados por uma cura exigirão uma mudança filosófica significativa e uma reeducação. Em parte, isso pode ser abordado apresentando a dor crônica como um fenômeno diferente, em vez de uma extensão da dor aguda. A ênfase seria colocada no aumento da participação e responsabilidade do paciente. Muitos dos tratamentos mais fisiologicamente orientados inadvertidamente encorajam o paciente a se tornar excessivamente dependente do clínico e o risco de o clínico se tornar co-dependente do paciente. Dentro do conceito de dor crônica como HC, redução do tabagismo, controle de peso, nutrição, restauração funcional e gerenciamento de estresse podem ser considerados partes essenciais do tratamento geral na medida em que são considerados fatores relevantes para o desenvolvimento/manutenção da condição de dor crônica. A ausência de participação do paciente nessas atividades ou a falta de melhora no contexto de intervenções mais fisiológicas resultaria em uma reavaliação do algoritmo terapêutico.

Em vez disso, uma dor contínua, aguda e crônica deve ser abordada como estados diferentes. A cronificação é o mecanismo pelo qual a dor aguda emerge em um estado de doença crônica. Devido à sua natureza, a dor relacionada ao câncer incorporaria aspectos de todos os três estados. Os termos em cada título refletem possíveis áreas de conteúdo. A diminuição do tamanho das setas que se estendem dos geradores nociceptivos indica que o papel da entrada sensorial provavelmente se tornará menos influente na explicação da experiência de dor crônica do paciente em comparação com a dor aguda.

A abordagem educacional da dor crônica também exigiria alguma reconsideração. Em vez de produzir materiais que retratem uma progressão um tanto linear da nocicepção periférica para dor aguda e dor crônica, as áreas de dor aguda, cronificação e dor crônica devem ser apresentadas como entidades distintas, mas relacionadas.

Figura 136

Reconsiderar a Educação em Dor

Ilustra a abordagem recomendada para a educação da dor com base na dor crônica como uma construção hipotética (HC). A dor relacionada ao câncer abrangeria todas as três áreas.

Estratégias de avaliação/tratamento e resultados que encontraram significado no cenário agudo podem não se traduzir no estado de dor crônica. As complexidades e dinâmicas da dor crônica, à luz do fato de que ela pode existir por toda a vida do paciente, podem exigir algo semelhante a uma abordagem de curso de vida37, o que é consistente com o crescente reconhecimento da dor crônica como um processo progressivo de doença.

Resumo

As tentativas de entender a dor dentro da definição da IASP geraram inúmeras teorias e modelos. A maioria se concentrou em enumerar elementos dos aspectos neurofisiológicos e comportamentais/psicológicos da dor. Apesar, ou talvez por causa, da reconhecida subjetividade da dor, a quantificação desses elementos e sua relação tem sido um objetivo primordial. A avaliação subjetiva do paciente muitas vezes assumiu uma posição de destaque ao descrever a experiência do paciente e apoiar a existência da suposição da dor como uma entidade real.

Embora raramente discutida na literatura científica, a ausência de proporcionalidade tem estimulado o interesse por abordagens alternativas. O uso da teoria dinâmica e da complexidade com sua aceitação de não linearidade e emergência é uma dessas abordagens. Dentro deste quadro a dor, especialmente a dor crônica em virtude de sua natureza complexa, pode ser mais facilmente compreendida como um construto hipotético (HC). Isso está de acordo com as correlações inconsistentes entre as variáveis ​​independentes e dependentes, conforme observado acima, e a sensibilidade contextual da dor crônica. Como HC a dor crônica é reconhecida como mais do que a soma de suas partes, complexa e dinâmica em sua natureza, e como um fenômeno emergente.

Essa conceituação tem implicações para avaliação, tratamento e educação. A avaliação deve incluir uma análise da própria narrativa do paciente, em vez de depender apenas de medidas padronizadas e da NPR. A reavaliação do algoritmo terapêutico será necessária para acomodar as mudanças nas circunstâncias do paciente, que por sua vez podem influenciar o alvo terapêutico e a técnica. A avaliação e os tratamentos autodirigidos seriam enfatizados, uma vez que se espera que o tratamento seja indefinido. A abordagem acadêmica deve ser modificada para incluir a dor crônica como produto da cronificação e distinta da dor aguda. As questões filosóficas envolvidas na compreensão da dor também devem ser discutidas.

A noção de dor crônica como HC é teoricamente testável. Comparar os resultados de permitir aos pacientes maior latitude na descrição da natureza de sua experiência de dor, selecionar os objetivos de tratamento desejados e um curso de terapia preferido para o protocolo predeterminado mais clássico seria um mecanismo para testar a validade da abordagem aqui apresentada.

A dor crônica caracteriza-se uniformemente como um fenômeno multifatorial. A maioria concordaria que incorpora não apenas componentes sensoriais, mas também funcionais e psicológicos. A inter-relação entre essas variáveis ​​é influenciada por uma multiplicidade de fatores/processos intra e interpessoais, incluindo cronificação e neuroplasticidade e manifestará um elemento de imprevisibilidade. A busca contínua por linearidade parece inconsistente com a narrativa clínica e pode ser equivocada. Se, como parece, o número de fatores que contribuem para a experiência da dor crônica, a contribuição relativa de qualquer fator em particular e a maneira pela qual esses fatores se inter-relacionam representam aspectos de um sistema complexo e dinâmico, a dor crônica seria mais precisamente entendida como um construto hipotético (HC).

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