Neurociência e Dor - by dorcronica.blog.br

A dor crônica é tratável

A dor crônica é tratável

Em “Crooked: vencendo a indústria de dor nas costas e pegando o caminho para a recuperação” (2017), a autora Cathryn Jakobson Ramin investigou o mistério da dor crônica nas costas. Esse tipo único e complexo de dor, ela escreve, não existe na coluna, mas no cérebro. Aquele livro figurou um bom tempo na lista dos mais vendidos publicada pelo New York Times. Eu transcrevi boa parte dele nesse blog, assim como artigos relacionados. A plateia, porém, nem piscou. Na minha opinião, por dois motivos: primeiro, é difícil aceitar que dói o dedão do pé e que a sensação é inteiramente governada pela interação de vias neurais no Sistema Nervoso Central, do qual o cérebro faz parte; e segundo, porque se assim fosse, ninguém – exceto psicólogos e psiquiatras – atualmente saberia o que fazer com essa, ou a partir dessa informação. A situação consequentemente é dramática para os milhões de portadores de dores crônicas não malignas que recebem diagnósticos e tratamentos equivocados ou tardios. Por isso, artigos afirmando que a dor crônica é tratável desde que o foco do portador seja o cérebro, merecem atenção – ao menos de quem nunca ouviu falar em “neurociência da dor”.

O post comentado a seguir me surpreendeu. A coincidência é enorme. O seu autor, Nathaniel Frank é o diretor do Projeto What We Know da Cornell University, a universidade onde eu fiz o meu doutorado. Guardando as proporções, o objetivo desse projeto é levar e explicar as pesquisas acadêmicas para o público em geral. O Dr. Frank também sofreu por muito tempo portando uma dor crônica enquanto perambulava de médico em médico, de fisioterapeuta em fisioterapeuta, sem resultado. E igual a mim, encontrou alívio para seu problema absorvendo os ensinamentos sobre como curar a dor musculoesquelética, do Dr. John Sarno. Ideias que, por sinal, curaram centenas, milhares de pessoas, dentre as quais vários médicos e fisioterapeutas citados pelo Dr. Frank, e que hoje as divulgam pelo mundo afora. Por fim, eu constatei que o autor do artigo embarcou também na minha canoa – ou eu embarquei na dele, tanto faz – a de que a dor é um fenômeno neuroplástico por ser comandada pelo cérebro e, portanto, não sendo maligna, pode ser tratada pelo próprio paciente com boas chances de sucesso. Como? Bem, para se ter uma ideia disso convém ler o post, do qual eu transcrevi alguns trechos.

A DOR CRÔNICA É SURPREENDENTEMENTE TRATÁVEL – QUANDO OS PACIENTES SE CONCENTRAM NO CÉREBRO.

Um quinto dos adultos americanos – 50 milhões de pessoas – sofre de dor crônica, definida como a dor sentida na maioria dos dias ou todos os dias durante os últimos seis meses. As condições incluem enxaquecas, ciática e distúrbios gastrointestinais, bem como dores nos ombros, joelhos e cotovelos. As dores nas costas e no pescoço também afetam até 85% dos adultos em algum momento de suas vidas e estão entre as razões mais comuns para consultas médicas e hospitais.

A comunidade médica tradicionalmente considera a dor crônica de duas maneiras. Os médicos consideram isso um problema estrutural causado por danos nos tecidos – tensão muscular, discos rompidos, tendão inflamado ou rompido; ou dão de ombros, dizendo que não conseguem encontrar nada de errado e sugerindo analgésicos, fisioterapia, descanso ou uma dieta ou estilo de vida diferente. Pacientes frustrados costumam sair com um diagnóstico pomposo que é pouco mais do que uma reafirmação de sua queixa inicial. Em muitos casos, a cirurgia é realizada, apesar das taxas de sucesso sombrias de cerca de 25%.

Eu sou um desses 50 milhões de sofredores, tendo passado uma vida inteira de dores nas costas, pescoço, estômago, cotovelo e ciática, junto com dores de cabeça periódicas. Certa vez, atribuí esses sintomas, que atingiram seu pico durante os anos estressantes e solitários da pós-graduação, ao que a maioria das pessoas supõe que sejam os culpados: uso excessivo, postura inadequada, envelhecimento, um pequeno acidente de carro. Procurei todo tipo de médico e tentei todos os tratamentos alternativos.

Nada funcionou, até que consultei o falecido médico da Universidade de Nova York John Sarno, que me colocou em um programa de terapia de oito semanas que finalmente me deu alívio.

A visão de que a dor crônica se origina no cérebro – que é fundamentalmente um fenômeno psicológico e pode ser eliminada pela alteração de pensamentos, crenças e sentimentos, em vez de mudar algo no corpo ou inundá-lo com produtos químicos – é controversa e ainda é amplamente descartada como besteira da Nova Era ou acusação ofensiva da vítima. Mas o que começou como um palpite de profissionais de saúde na periferia está finalmente sendo comprovado pela ciência. Está cada vez mais claro que a dor crônica costuma ser “neuroplástica” – gerada pelo cérebro em um esforço mal planejado para nos proteger do perigo. E isso é uma boa notícia, porque o que o cérebro aprende, nós estamos descobrindo, ele pode desaprender.

A evidência mais recente vem em um estudo revisado por pares recém-publicado na revista JAMA Psychiatry, que inclui resultados impressionantes de um ensaio clínico randomizado conduzido na Universidade do Colorado em Boulder. No estudo, 151 indivíduos com dor persistente nas costas foram aleatoriamente designados para um dos três grupos. Um terço deles não recebeu nenhum tratamento além do tratamento usual (o grupo de controle), um terço recebeu um placebo e um terceiro recebeu oito sessões de uma hora de um novo tratamento denominado “terapia de reprocessamento da dor” (PRT). Desenvolvido por Alan Gordon, diretor do Pain Psychology Center em Los Angeles, a técnica ensina os pacientes a reinterpretar a dor como uma sensação neutra vinda do cérebro, em vez de evidência de uma condição física perigosa. À medida que as pessoas passam a ver sua dor como desconfortável, mas não ameaçadora, seus cérebros reconectam as vias neurais que geravam os sinais de dor, e a dor diminui.

Surpreendentemente, 66% dos indivíduos que receberam PRT ficaram quase ou totalmente sem dor após esta intervenção puramente psicológica, em comparação com apenas 10% do grupo de controle. Incríveis 98% tiveram pelo menos alguma melhora, e esses resultados foram em grande parte mantido um ano depois. “Quando nossos cérebros estão em alerta máximo, interpretamos nosso ambiente através de lentes de perigo”, explica Yoni Ashar, pesquisadora de neurociência do Weill Cornell Medical College e principal autora do novo estudo. “O PRT visa reduzir o nível de ameaça.”

Um estudo separado recém-publicado por uma equipe de pesquisadores afiliados à Harvard obteve resultados igualmente impressionantes, descobrindo que um curso de terapia mente-corpo foi significativamente mais eficaz no alívio da dor persistente nas costas do que um programa de redução de estresse mais geral ou cuidados habituais.

Costumávamos saber como lidar com o desconforto. Nossa busca para bani-lo trouxe a crise dos opioides.

Esta nova pesquisa é a última a validar a teoria de Sarno de que grande parte da dor crônica não é estrutural, mas um fenômeno mente-corpo, e que mudar nossas percepções – ganhar conhecimento, alterar crenças, pensar e sentir de maneira diferente – pode reduzir drasticamente a dor.

Isso não significa que a dor é imaginada ou “tudo na cabeça”. É uma resposta do cérebro, como corar, chorar ou frequência cardíaca elevada – todas reações corporais a estímulos emocionais. “Dor é uma opinião”, os neurocientistas costumam dizer, sugerindo não que a dor não esteja realmente presente, mas que toda dor é gerada por nosso cérebro e, portanto, depende da percepção falível de perigo do cérebro.

Avisar-nos do perigo é, obviamente, o papel apropriado da dor. Você não gostaria de pisar em um prego enferrujado e permanecer alheio, levando seu dia adiante. Mas às vezes nossos cérebros interpretam mal as ameaças e reagem de forma exagerada, causando ou prolongando a dor quando nenhum perigo está presente. Com a dor crônica, nosso sistema nervoso, acionado pelo medo, fica preso no modo lutar ou fugir, ligando os alarmes do nosso corpo na forma de sintomas físicos.

O estudo de Boulder baseia-se em pesquisas que há muito identificam a dor crônica como neuroplástica. De fato, uma grande quantidade de literatura mostra que a exposição ao estresse ou adversidade, como trauma, dificuldades na infância ou insatisfação no trabalho, prediz sintomas crônicos, incluindo dor nas costas, fibromialgia e síndrome do intestino irritável, melhor do que qualquer medida física. Há muito se sabe que as expectativas e crenças sobre a dor podem afetar como e se ela é experimentada, com cirurgias falsas e outros placebos capazes de induzir as pessoas a sentirem alívio e lesões simuladas capazes de produzir dor quando as pessoas pensam que estão sendo prejudicadas. Se fatores emocionais e experienciais predizem dor crônica, isso sugere que o culpado não é físico, assim como o fato de que legiões de pessoas resolveram seus sintomas usando apenas intervenções psicológicas.

A tecnologia de imagem também confirma que fatores psicológicos e emocionais estimulam a dor crônica. Vania Apkarian, que dirige um laboratório de neurociência para dor na Northwestern Universitypreviu com 85% de precisão quais indivíduos desenvolveriam dor crônica olhando não para as costas, mas para o cérebro. Sua equipe descobriu que, quando a dor muda de aguda para crônica, ela realmente se move para diferentes regiões do cérebro, regiões que – reveladoramente – também estão envolvidas no controle da emoção, memória e aprendizagem. Apkarian agora vê a dor crônica como um fenômeno de aprendizagem do cérebro ligado a circuitos “relacionados à emoção”. Os médicos geralmente querem tratar o local da dor, ele me disse. “O que estamos dizendo é que muitas vezes é a coisa errada a se fazer, porque não é daí que vem a dor.” Os pesquisadores da dor descobriram que mais de 90% das pessoas com dor lombar se recuperam em apenas alguns dias ou semanas. A dor crônica, ao contrário, é um animal totalmente diferente e parece que nasce no cérebro.

Felizmente, agora temos não apenas pesquisas melhores do que nunca que mostram que grande parte da dor crônica é neuroplástica, mas também mais caminhos do que nunca para tratá-la com sucesso. (Pessoas com dor persistente devem consultar um médico para descartar condições perigosas como tumor, infecção ou fratura antes de concluir que a dor é neuroplástica.) A PRT não será acessível a todos, mas a maioria dos elementos da abordagem terapêutica validada pelo estudo de Boulder estão amplamente disponíveis. Os segredos para a cura da dor neuroplástica são compreender genuinamente que não é perigosa e reduzir o medo e outras emoções que mantêm nossos sistemas em alerta máximo. Como as pessoas podem incorporar esses princípios em uma prática regular de consciência e calma que retreina seus cérebros para desligar sinais de dor desnecessários?

O tratamento neuroplástico da dor tornou-se um exemplo raro e estimulante de profissionais e pacientes se unindo para ajudar a reduzir o sofrimento em larga escala. Eles criaram comunidades online vibrantes nas quais os pacientes compartilham e reforçam suas experiências de cura, muitas vezes gentilmente guiados por médicos (que geralmente já experimentaram dores crônicas). Eles criaram podcasts, vídeos, livros, grupos de mídia social e cursos e aplicativos online, como “Freedom From Chronic Pain” e “Curable”, que oferecem uma cartilha sobre como obter alívio.

Embora a maior parte da pesquisa se concentre na dor nas costas, há boas razões para acreditar que muitas outras formas de dor crônica são neuroplásticas. (Condições autoimunes e inflamatórias, como artrite reumatoide e lúpus, podem constituir uma categoria separada; são semelhantes no sentido de que desencadeiam respostas a ameaças hiperativas, mas a pesquisa não mostrou claramente se intervenções psicológicas podem diminuí-las.) “Já vimos milhares de pessoas se curarem de dezenas de condições de dor crônica com uma abordagem mente-corpo”, diz Nicole Sachs, psicoterapeuta de Delaware especializada na eliminação da dor neuroplástica. “A dor nas costas de uma pessoa é a ciática de outra é a Síndrome do Intestino Irritado de outra é a enxaqueca de outra.” Sua abordagem inclui meditação mindfulness e escrita expressiva, que pesquisas sugerem que podem reduzir a dor, talvez porque nossos cérebros percebam como uma ameaça o surgimento de emoções difíceis (um sistema de defesa freudiano atualizado para a era da ciência do cérebro), que a redação profunda de um diário nos convida a descarregar.

Nossa cultura e o campo da saúde não se igualaram. Os profissionais de saúde devem aprender sobre a dor neuroplástica, e as escolas de medicina, que agora gastam em média apenas nove horas na educação sobre a dor, devem ensinar sobre isso. De maneira crítica, devemos parar de ver as bases emocionais ou psicológicas da dor como estigmatizantes. Essa meta longínqua pode finalmente ser alcançada por meio de uma compreensão mais ampla da pesquisa que mostra que, em um esforço para nos proteger, nossos sistemas nervosos autônomos – não alguma fraqueza de caráter ou uma imaginação selvagem – estão gerando os sintomas.

Uma das partes mais difíceis de ter dor crônica é a sensação de que suas experiências ou sentimentos não são válidos. Por muito tempo, os pacientes – especialmente as mulheres – se sentiram rejeitados como neuróticos ao se queixarem de dores graves, e seria uma interpretação trágica se as evidências sobre a dor neuroplástica fossem mal interpretadas como um argumento de que a dor crônica é imaginada ou culpa do sofredor. A pesquisa mostra o oposto: a dor crônica é real e debilitante – porém, como é aprendida pelo cérebro, geralmente é reversível.

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3 respostas

  1. Olá caro escritor!
    Mais uma vez recebi uma grande aula sobre a Dor Crônica, agora a Neuroplástica.
    Preciso Falar!
    Em ocasião anterior contei que tenho Dor Crônica na Coluna (lombar e Dorsal) pós cirúrgica + Fibromialgia.
    Neste texto, se bem o entendi…no caso da Neuroplástica o cérebro “se reprograma”, passando o estado de alerta para alerta permanente. Ok?
    A PRT introduz para desprogramação. Ok?
    Porém, tenho uma dúvida como leiga que sou.
    Após tanto tempo de programação errada, não existem daños permanentes no corpo e no cérebro?
    Outra pergunta:
    A intensidade da dor é um fenômeno cultural?

    Quero me solidarizar com seus sentimentos de frustração, ao não receber qualquer manifestação de alguns leitores.
    Entendo, entendo muito sobre este sentimento.

    Eu acredito na Educação!
    Pactuo com você sobre as preocupações quanto ao futuro da classe médica, sem conhecimentos sobre Dor. 9 horas de dedicação em todo currículo de graduação… é ridículo pensar!

    Precisamos atuar para mudar! É nisso que também creio.

    Agradeço por mais essas breves lições, à uma leiga muito muito xereta!

    1. Eu somente posso me permitir uma opinião sem qualquer valor medicinal. Quanto a eventuais danos permanentes. O assunto é controverso. A neuroplasticidade é uma condição natural e saudável, que por natureza ajuda a uma disfunção neural (que causa dor) a se tornar permanente (cronificação). Uns dizem que esse processo é reversível, outros negam a possibilidade alegando que os danos causados pela dor crônica ao cérebro foram comprovados cientificamente.
      Na minha opinião, os tais danos ao cérebro vão depender do predomínio do tipo de dor no paciente (vou mandar uma figura para seu e-mail para ilustrar). Assumindo que os três tipos de dor (nociceptiva, neuropática e nociplástica) se encontram numa condição crônica, os dois tipos na região superior (nociceptiva e neuropática) são dificilmente reversíveis. Já o da região inferior (nociplástica) pode ser aliviada, talvez significativamente, com trabalho mental do paciente.
      A questão cultural. Sem dúvida. Definindo cultura latu senso, as diferenças culturais que incidem sobre a dor abrangem gênero, etnia, idade e costumes, no mínimo. A incidência pode não ser na intensidade da dor – outros fatores constantes, uma facada dói igual aqui ou na Etiópia – mas certamente influenciam o limiar de tolerância da dor.
      Espero ter respondido em alguma medida. Obrigado pelos seus comentários.

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