Dor Crônica - O Blog das Dores Crônicas

A doença de sofrer de doença

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Os Transtornos Somatoformes ou Transtornos dos Sintomas Somáticos são, antes de uma classificação, formas específicas de comunicação, de expressão de nossos sofrimentos através de uma linguagem que utiliza o corpo. Este artigo aborda o terreno da dor crônica inexplicável, até hoje indefinido, às vezes confuso, capítulo da medicina onde a prática clínica, a psicologia e a psiquiatria se encontram.

“As pessoas presumem que você não está doente, a menos que vejam a doença em sua pele como cicatrizes formando um mapa de todas as formas como você está sofrendo.”

Emm Roy

O presente artigo prova que a combinação da medicina e a psicologia pode produzir excelentes resultados, trabalhando em conjunto, na interpretação (e explicação) de alguns dos mistérios da medicina clínica. O alvo dos três autores foi difícil: explicar a psicossomática, “os fatores biopsicossociais que afetam a vulnerabilidade individual, o curso e o resultado de qualquer tipo de doença”. Ou os chamados Transtornos Somatoformes ou Transtornos dos Sintomas Somáticos, se preferir. Ou em termos simples, o que há de inexplicável na dor humana – e que não é pouco. Isso de sentir dor e não saber o que poderia ser a causa, um drama que assombra, aliás, milhões de portadores de doenças e dores crônicas.

Na maioria das vezes, quando me aventuro a reproduzir uma matéria é porque ela tem singular importância para os pacientes crônicos e/ou os que cuidam de sua saúde. Além disso, é notório o entusiasmo e gosto com que a matéria deve ter sido discutida e escrita. Ninguém cita Pirandello impunemente num artigo sobre psicossomática e consegue responder à pergunta ora essencial na medicina clínica: O que vem primeiro, o Corpo ou a Mente?

Talvez um artigo para poucos. Mas uma boa leitura, muito didática e instrutiva, principalmente para profissionais da saúde em geral.

Infelizmente, tive que selecionar trechos, para facilitar uma leitura rápida por parte de visitantes do blog quase sempre apressados e fugazes. Se você quiser saber da classificação dos Transtornos de Somatização e queixas somáticas associadas, no Código Internacional de Doenças – 10ª edição – CID 10, (OMS, 1993); ou da DSM 5 (DSM 5, 2013), a nova classificação americana para os transtornos mentais, onde os transtornos da somatização são agora denominados Transtornos relacionados a Sintomas Somáticos, acesse o artigo original aqui. 

A DOENÇA DE SOFRER DE DOENÇA

Autores: Luis Arenales, Nelma Botti e Taísa de Souza Machado

Apesar da palavra “psicossomática” desejar a união dos conceitos mente e corpo, ela não esgota e não parece a mais adequada para lidar com o complexo tema da relação mente e corpo. Tudo seria fácil se cada alteração fisiológica e disfuncional no corpo produzisse uma específica representação, imagem, pensamento, ou outra atividade na mente. E vice-versa. Teríamos, então, um mapa perfeito de causa e efeitos no conjunto corpo-mente e vice versa.

Infelizmente (ou felizmente), a natureza não entrega esse segredo tão facilmente. Os caminhos para abordar esta relação passa por conceitos de monismo e materialistas (tudo é cérebro), pelo dualismo (divisão taxativa entre as duas entidades), e teorias que abordam ambas, com o entendimento que a mente está na atividade neural, mas que emerge simultaneamente, não consequentemente da atividade da mente (Domont de Serpa, 2007).

Além da própria dificuldade em lidar com esta dualidade e os nexos, há outro grande problema: a comunicação humana. Estudos revelaram que em mais de 50% das consultas, os médicos e pacientes não entram em acordo sobre a natureza do problema apresentado (Caprara e Rodrigues, 2004). Ou seja, na metade dos encontros clínicos não ocorre o entendimento entre o paciente e o médico.

Em “Carta sobre os cegos”, Diderot discorre sobre como nossas ideias dependem dos nossos sentidos, e o como não sabemos quase nada (Diderot, 1988). Anos se passaram desta carta, mas a dificuldade em capturar conceitos e entender a relação mente e corpo continua a desafiar nossa compreensão.

Mas a clínica insiste em perguntar-nos o que fazer com uma queixa somática. Imediatamente o médico pensa em uma causalidade proveniente de uma disfunção específica de um órgão somático ou de um conflito psíquico. Mesmo que a medicina não disponha de um corpo teórico perfeito, completo e aplicável à prática clínica diária, o profissional sente-se na obrigação de buscar uma etiologia. O médico tem que extrair esta resposta.

Neste caminho para a resolução clínica, nosso próprio cérebro divide a mente e corpo. Buscamos uma classificação e consequentemente o tratamento: se o problema é do corpo vai para o médico, se é psíquico vai para o profissional da saúde mental, seja psiquiatra ou psicólogo. Mantemos um desconforto, uma palavra no mínimo cautelosa, para mostrar o quanto somos incapazes de diferenciar os limites do psíquico e do somático, e como se sobrepõem estes constructos (Bombana, 2006; Coelho e Avila, 2007)

Assim, o desconforto percorre a mente do médico que busca obter do paciente a história clínica (queixas com a linguagem verbal); montar um corpo de raciocínio; avaliar a condição do corpo físico (exame físico); utilizar conhecimentos fundamentais; compará-los com o momento histórico em que se encontra (quais classificações estão vigentes); e por fim concluir. É um processo clínico automático, aprendido na formação médica.

Neste caminho para a construção de um diagnóstico clínico, o conceito de psicossomática emergiu. Esta palavra, criada em 1818, tem como campo de trabalho a compreensão e interdisciplinaridade para avaliar os fatores biopsicossociais que afetam a vulnerabilidade individual, o curso e o resultado de qualquer tipo de doença. Busca conceitos holísticos (ecologia); e integração de psicoterapias na prevenção, tratamento e reabilitação de doenças médicas. Exemplos comuns são: as cardiopatias, hipertensão, obesidade, etc. (Fava e Sonino, 2010)

Existe um risco ao aplicar esses amplos conceitos da psicossomática. Passamos a entender todas as doenças na medicina como uma “doença psicossomática”, uma vez que todas apresentam uma característica biopsicossocial. E podemos incorrer no risco de classificar uma úlcera gástrica como proveniente de estresse, quando na verdade o fator predominante em sua gênese é uma bactéria, com seu específico tratamento.

Outro caminho que a medicina percorre é colocar os pacientes com queixas somáticas sem uma explicação plausível sob a denominação de um Transtorno de Somatização. E neste ponto voltamos a pensar em causalidade. Quem é o pai do problema: o corpo ou a mente?

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Em sua obra “Seis personagens em busca de um autor”, Pirandello, mostra a confusão causada pela ausência de um criador. Um texto onde os personagens se antepõem ao autor, e em um ensaio de uma peça teatral chegam seis pessoas que começam a confundir a todos, diretor e os atores. E paulatinamente, participam da peça, modificam-na, mas, então, se revela que todos são fantasmas de personagens que ainda não existem. Que tentam encontrar um “pai” para a própria existência. Assim são os transtornos somatoformes – eles existem, mas ninguém sabe muito bem quem o criou, onde nasceu, onde foram engendrados: no corpo ou na mente?  O caminho seria “esculpir a natureza” em busca de um quadro compreensível para estes transtornos, e não simplesmente descartar o problema médico e atribuir tudo ao psicológico, e vice-versa (Levenson, 2011).

Podemos “esculpir” essa natureza, mas a relação do corpo e mente ainda permanece bruta, pouco lapidada. E este “lapidar” pode nos afastar do que Hipócrates preconizava: devemos tratar doentes e não doenças. Não podemos moldar a natureza ao nosso gosto, sob o risco de perder suas particulares características, devemos compreendê-la em seu estado bruto.

Na literatura, a relação corpo e mente não é tratada como dualidade, tampouco moldada, ela é uma só entidade. Em “À sombra das raparigas em flor” (Proust, 1992) Proust, que sofria de Asma, nos fala da relação do coração, cafeína, e discórdias com sua amada Gilberte:

“Como tinha palpitações cardíacas cada vez mais violentas, diminuíram-me a dose de cafeína e cessou a anormalidade. E então indaguei como se de certo modo não teria origem na cafeína aquela minha angústia de quando quase briguei com Gilberte, e, que eu atribuía, cada vez que se renovava, à dor de não mais ver a minha amiga ou de correr o risco de tornar a vê-la ainda dominada pelo mesmo mau humor. Mas se aquele medicamento participou de algum modo na origem da minha dor, que então teria sido mal interpretada por minha imaginação… Porque a melhora física que a diminuição da cafeína quase imediatamente me proporcionara não sustou a evolução do mal que a absorção do tóxico agravara, se é que não o havia criado.”

Proust nos mostra o quão complexo é a formação dos nossos sentimentos, onde o corpo atua como um modulador, e até mesmo o criador de sentimentos que se desenvolvem, evoluem, e se transformam em “corpo” próprio. Posteriormente, a neurociência ratificou esta ideia, com o conceito de marcadores somáticos, onde precisamos da percepção do corpo para modular nosso mundo emocional e cognitivo (Damásio, 1995).

Retomando os conceitos empregados na atualidade na complexa relação mente corpo podemos definir:

Somatização É a expressão proposta por Steckel em 1921, e se refere a uma comunicação de sofrimento psicológico em forma de sintomas físicos. Pode ocorrer de diferentes formas: como um modo de se expressar (uma variação individual normal), ou indicando uma doença orgânica ainda não diagnosticada, ou como parte de outras patologias psiquiátricas ou propriamente como um transtorno somatoforme em si (Lipowski, 1998).
Conversão É a apresentação de um conflito psíquico, reprimido, que se expressa no campo sensoriomotor e mental. É o conflito convertido em uma linguagem corporal. Porém, diferente da Somatização, não atinge órgãos e aparelhos regulados pelo sistema neurovegetativo. Sua base teórica é a repressão da energia psíquica (Ramadan, 1985).
Dissociação Seria a fragmentação ou divisão do campo da consciência, ocorrendo uma perda da unidade psíquica que é própria do ser humano (Dalgalarrondo, 2000). Como disse M. Bleuler: “O homem é seu próprio testemunho, do que sabe e do que faz”.
Hipocondria Antigamente era dividida em hipocondria maior e hipocondria menor. A menor estaria ligada a sintomas de fadiga, cefaleia, raquialgia, distúrbios neurovegetativos, digestivos e sexuais, consideradas “pequenas dificuldades cotidianas”. Predomina no paciente uma preocupação, medo de que o corpo esteja acometido por alguma doença, incapacitante ou mortal. Na hipocondria maior estaríamos diante de uma patologia grave e delirante. Portanto, a hipocondria pode transitar entre a leve ou grave (Fernandes, 2001).
Simulação Produção, criação, descrição, relato consciente e intencional de uma doença psíquica e/ou corporal com claros intentos de ganhos secundários, geralmente de origem financeira. A simulação de problemas mentais, em estudos americanos, apresenta alta incidência, chegando até 30% dos casos avaliados (Gold, 2008).
Sintomas sem explicação médica (SEM) É a essência dos transtornos somatoformes. São sintomas descritos pelos pacientes, mas ao investigarmos, não encontramos explicação médica. Os SEM estão associados a sofrimento mental, ansiedade e depressão. Também estão associados a fatores psicossociais de pobreza, baixa escolaridade, condições de trabalho e a presença da violência em suas múltiplas formas. O termo é vago, e novamente aponta para o dualismo mente e corpo, mas é a base para toda a clínica médica. Vale lembrar que os sintomas sempre estão presentes na cabeça do paciente, pois tudo é processado no cérebro, seja um sinal de dor proveniente de uma fratura, uma dor lombar ou uma alteração gastrointestinal. Os sintomas são sempre “autênticos” e sentidos pelo paciente. A tarefa do profissional da saúde é diagnosticar a origem dos sintomas e providenciar tratamentos adequados (Dimsdale, 2011; Tófoli e cols., 2011).

“A relação do corpo e mente permanece bruta, pouco lapidada. E (isso) pode nos afastar do que Hipócrates preconizava: devemos tratar doentes e não doenças.”

Portanto, os SEM seriam a “porta” de entrada dos estudos de qualquer doença. Quando o paciente senta diante do médico ele relata “sintomas sem explicação”. Após o estudo do quadro, classificação e definição da etiologia, o sintoma passa de “sem explicação” para “com explicação”. E com a “explicação”, com o diagnóstico clínico, se inicia o tratamento. Na atualidade, estes diagnósticos podem ser resumidos em três categorias:

1. Doenças Clínicas conhecidas

São aqueles pacientes que com suas queixas, história, curso clínico e evolução, conseguimos chegar a um diagnóstico conhecido. Por exemplo: a pneumonia tem sintomas característicos com explicação médica. Ou seja, o mal estar, fadiga e cansaço tem uma explicação: o quadro infecioso que consome aquele indivíduo.

2. Transtornos Psiquiátricos conhecidos

Neste grupo, encontramos todos os transtornos psiquiátricos, como Demência, Alcoolismo, etc. Entre estes diagnósticos psiquiátricos encontramos os Transtornos Somatoformes (TS), que são quadros mais estáveis e graves de sintomas SEM e com conflitos psíquicos ligados a essas queixas.

3. Síndromes funcionais

É uma “interface”, que utiliza modelos de diagnósticos tanto pela clínica médica, como pela psiquiatria. Trata-se de um grupo de patologias que geram altos custos e incapacitação na prática clínica diária. Como exemplos clássicos: a fibromialgia, a síndrome do intestino irritável e a fadiga crônica. É difícil diferenciar suas características com os transtornos somatoformes. Suas alterações psicopatológicas são desconhecidas, o que gera dificuldades no estudo. Apresentam elevadas comorbidades entre si e com os transtornos psiquiátricos levando ao questionamento de múltiplas ou uma única entidade nosológica (Sperber e Deklel, 2010).

Nas síndromes funcionais encontramos espaço para outro termo: “ignorância médica”. Porém, esta ignorância gera e impulsiona as pesquisas na busca do conhecimento fisiopatológico. Historicamente esta busca de explicação modificou a etiologia de diversas patologias. Como por exemplo, a Doença de Parkinson foi a princípio classificada como uma neurose (Piñero e Meseguer, 1970); e mais recentemente a Síndrome da Pessoa Endurecida (stiff person syndrome) quadro raro de enrijecimento da musculatura, que lembra sintomas de conversão, mas atualmente é classificada como uma patologia neurológica (Shailesh, 2013).  

Conclusão

A relação corpo-mente está longe de ser esclarecida. Trata-se de um terreno de transição, de mútua influência, e áreas de atuação independentes. São “atores”, que podemos entender como genética, desenvolvimento, conflitos e cultura, que ainda não conhecemos seus verdadeiros papéis e como será sua atuação no “teatro”, digo, campo da clínica médica.

Mas está claro que o corpo participa com a psique, não como um personagem a parte, mas em comum. Ele, o corpo, abriga nossa existência. Se a mente emerge, se está à parte, ou se é independente do corpo, ainda é tema de discussões. O fato é que precisamos de nosso corpo para existir, desejar e nos comunicar com os outros.

Como classificar estas disfunções? Os Transtornos Somatoformes ou Transtornos dos Sintomas Somáticos são, antes de uma classificação, formas específicas de comunicação, de expressão de nossos sofrimentos através de uma linguagem que utiliza o corpo.

O corpo é essencial para descrever nossas emoções, e ao mesmo tempo esse corpo cria emoções que podem caminhar sozinhas, sem rumo; e essas emoções buscam um “autor”, uma razão de existir.

BIBLIOGRAFIA:
  1. Domont de Serpa Jr., Octavio. Subjetividade, valor e corporeidade: os desafios da psicopatologia. In: Psicopatologia Hoje– Organização João Ferreira da Silva Filho. Contra Capa Livraria – 1ª Edição – Rio de Janeiro – 2007.
  2. Caprara, A. e Rodrigues, J. (2004).  A relação assimétrica médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Ciência & Saúde Coletiva.9(1):139-146.
  3. Diderot, Denis. Carta sobre os cegos- para uso dos que veem. “Os Pensadores”- Ed. Nova Cultural. São Paulo. 1988.
  4. Bombana, JÁ (2006). Sintomas somáticos inexplicados clinicamente: um campoimpreciso entre a psiquiatria e a clinica medica. J Bras Psiquiatr. 55(4): 308-312.
  5. Coelho, C.L.S e Ávila, L.A (2007). Controvérsias sobre a somatização. Rev. Psiq. Clín.34 (6); 278-284.
  6. Fava, GA e Sonino N (2010). Psychosomatic medicine. Int J Clin Pract. 64 (8): 1155–1161.
  7. Levenson, JL (2011). The Somatoform Disorders: 6 Characters in Search of an Author. Psychiatr Clin N Am. 34: 515–524.
  8. Em busca do tempo perdido – À sombra das raparigas em flor. Décima primeira edição. Editora Globo – São Paulo. 1992.
  9. Damásio, AR. O Erro de Descartes – Emoção, Razão e Cérebro Humano. 14ª Edição. Publicações Europa-América. 1995.
  10. Lipowski, ZJ (1988). Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry.145:1358-1368.
  11. As formas clinicas, in A Histeria.Zacaria Borge Ali Ramadan. Editoria Ática, São Paulo – 1985.
  12. Dalgalarrondo, Paulo. A consciência e suas alterações, in Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais– Editora Artes Médicas Sul Ltda. – São Paulo – 2000. Páginas: 63-70.
  13. Fernandes, MH (2001). As formas corporais do sofrimento: a imagem da hipocondria. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. IV(4): 61-80.
  14. Gold, LH and cols. (2008). AAPL Practice Guideline for the Forensic Evaluation of Psychiatric Disability. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. 36(4): Supplement.
  15. Dimsdale, JE (2011). Medically Unexplained Symptoms: A Treacherous Foundation for Somatoform  Disorders? Psychiatr Clin N Am.34: 511–513.
  16. Tófoli LF e cols (2011).  Somatização na América Latina: uma revisão sobre a classificação de transtornos somatoformes, síndromes funcionais e sintomas sem explicação médica. Revista Brasileira de Psiquiatria.33; Supl I ; S60
  17. Sperber, AD e Dekel, RJ (2010). Irritable Bowel Syndrome and Co-morbid Gastrointestinal and Extra-gastrointestinal Functional Syndromes.Neurogastroenterol Motil. 16: 113-119.
  18. Piñero, JML e Meseguer, JMM. Neurosis y Psicoterapia – um estúdio histórico. Espasa-Calpe, S.A. – Madrid – Espanha – 1970.
  19. Shailesh,  J (2013). Stiff Person Syndrome: What psychiatrists need to know. Current Psychiatry. 12(01).
  20. Organização Mundial de Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10.Editora Artes Médicas Sul; Porto Alegre; Brasil. 1993.
  21. Zorzanelli, RT (2010). Psicastenia. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro. 17 (2): 421-430.
  22. Diagnóstico e tratamento das bradiarritmias– Juan Carlos Pachón Mateos, José Carlos Pachón Pateos, Remy Nelson Albornoz e Enrique Indalécio Pachón Mateos, in Tratado de Clínica Médica – Antonio Carlos Lopes – Coordenadores Antonio C. P. Chagas e cols., segunda Edição – Editora Roca – São Paulo – 2009
  23. Ministério da Saúde. Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho. In Doença Relacionadas ao Trabalho– Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde Ministério da Saúde do Brasil Organização Pan-Americana da Saúde/Brasil – Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 114 – 2001.
  24. Bulbena, A. Exploración psiquiátrica. In: Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatologia y la psiquiatria.4ª Edición. Org.. Masson – Barcelona – Espanha – 1998.
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  26. Ormel, J. e cols (1995). The structure of common psychiatric symptoms: how many dimensions of neuroses? Psychological Medicine. 25: 521-530.
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  28. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª Edição – Texto Revisado – DSM IV – TR. ARTMED. Porto Alegre. 2002.
  29. Golabchi, A. e  Sarrafzadegn, N (2011). Takotsubo cardiomyopathy or broken heart syndrome: A review article. J Res Med Sci.March; 16(3): 340–345.


Artigo publicado em Psychiatry online Brasil, novembro 2017.

Autores:
  • Luis Arenales – CREMESP 56849.
  • Nelma Botti – CRP 06/26405-3.
  • Taísa de Souza Machado – CREMESP 60035.
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