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A ciência e a prática da dor como um “conceito-limite” no ensino da fisioterapia

A ciência e a prática da dor no ensino da fisioterapia

Se você, como eu, prefere ler sobre fatos do que sobre conceitos, não se deixe enganar por este artigo. Ele fala muito em conceitos, mas apresenta fatos que deveriam ressonar na mente do fisioterapeuta, mais do que conceitos. E falando nisso, um conselho: procure digerir bem inicialmente o que um “conceito-limite” significa. Isso vai facilitar muito entender o que o autor do artigo sugere: que o manejo da dor – por incrível que pareça – é algo novo e deve ter um efeito disruptivo em como o tema “dor” é tratado atualmente nas frentes acadêmica e clínica. E não apenas no âmbito da fisioterapia.

Autor: Keith M. Smart

Os conceitos-limites são “conceitos que unem um assunto, sendo fundamentais para formas de pensar e praticar uma disciplina”.1 A sua compreensão é necessária para o domínio de um assunto.2

Do ponto de vista pedagógico, para ser considerado como tal, um conceito-limite deve possuir uma ou mais das cinco características a seguir e ser3:
1 Problemático Envolve conhecimento contraintuitivo, incoerente ou desafiador.
2 Transformador Envolve conhecimentos que, uma vez compreendidos, provocam uma mudança significativa na compreensão de um conceito.
3 Irreversível Envolve conhecimentos que dificilmente serão esquecidos ou desaprendidos.
4 Integrativo Envolve conhecimentos que revelam e demonstram a interrelação dos conceitos.
5 Delimitado Envolve conhecimento que tem fronteiras limítrofes em novas áreas conceituais, ou conhecimento que define um campo conceitual específico.5
Do ponto de vista pedagógico, para ser considerado como tal, um conceito-limite deve possuir uma ou mais das cinco características a seguir e ser3:
1 Problemático
Envolve conhecimento contraintuitivo, incoerente ou desafiador.
2 Transformador
Envolve conhecimentos que, uma vez compreendidos, provocam uma mudança significativa na compreensão de um conceito.
3 Irreversível
Envolve conhecimentos que dificilmente serão esquecidos ou desaprendidos.
4 Integrativo
Envolve conhecimentos que revelam e demonstram a interrelação dos conceitos.
5 Delimitado
Envolve conhecimento que tem fronteiras limítrofes em novas áreas conceituais, ou conhecimento que define um campo conceitual específico.5

Ciência e prática da dor como conceito-limite: a perspectiva pedagógica

Pedagogicamente, a adequação e o mérito de designar a ciência e a prática da dor como um conceito-limite podem ser determinados pela medida em que ela satisfaz as cinco características definidoras de um conceito-limite.

1. A natureza problemática da ciência e da prática da dor

A natureza complexa e problemática da ciência e do manejo da dor foi sucintamente caracterizada como ‘O quebra-cabeça da dor’.7

A ciência e a prática da dor podem ser consideradas difíceis de estudar e compreender a partir de diversas perspectivas. Em primeiro lugar, subjacente à sua complexidade está a multidimensionalidade da experiência da dor, com os seus aspectos perceptivos (isto é, sensório-discriminativos, afetivo-motivacionais e cognitivo-avaliativos), bem como ontológicos (isto é, relacionados com a sua natureza), dimensões epistemológicas (isto é, relacionadas com formas de conhecimento), linguísticas (isto é, relacionadas com a linguagem como um canal para a interação humana) e existenciais (relacionadas com significado e propósito).8–11 Essas dimensões podem ser incrivelmente desafiadoras de se compreender e conciliar educacional e clinicamente.

Em segundo lugar, a percepção e a experiência da dor são inerentemente individuais e subjetivas, e podem existir conflitos entre as experiências relatadas pelos próprios pacientes e a compreensão dos médicos sobre o significado clínico da dor.12 Em suma, não é possível para um médico “conhecer” a dor de outra pessoa.

Em terceiro lugar, as apresentações clínicas da dor podem ser complexas e difíceis de compreender e tratar. Por exemplo, as interpretações da dor baseadas no modelo biomédico, que assume que toda a dor é causada por lesão ou patologia, que a gravidade da dor é proporcional à causa subjacente e que o tratamento da lesão/patologia deve ser acompanhado pelo alívio da dor, não explicam a complexidade ou a variabilidade inerente a muitas apresentações clínicas de dor, onde10,13:

  1. A dor é relatada na ausência de qualquer patologia claramente identificável.
  2. É relatado que a dor persiste após a cura ou resolução da patologia.
  3. A dor está ausente apesar da evidência de lesão ou patologia.
  4. A gravidade da dor autorrelatada parece, do ponto de vista do médico, estar em desacordo com a gravidade da lesão ou patologia.
  5. Os relatos dos pacientes sobre a intensidade da dor em resposta a lesões de gravidade semelhante diferem muito.
  6. As relações entre dor, deficiência e incapacidade são imprevisíveis e incongruentes.
  7. A intensidade da dor é discordante das investigações médicas (por exemplo, imagens radiológicas).
  8. Onde as respostas à dor dos pacientes a intervenções idênticas para a mesma lesão ou patologia são altamente variáveis.
  9. Paradoxalmente, a dor está ausente apesar da evidência de lesão/patologia.

Encontrar tais variações na apresentação clínica da dor, pode ser difícil para estudantes (e médicos) entenderem.13

Em quarto lugar, tanto a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como a Federação Europeia da Dor (EFIC) recomendam que os fisioterapeutas avaliem a dor a partir de uma perspectiva biopsicossocial (ou seja, as dimensões biológicas, psicológicas e sociais da experiência da dor).14-15 No entanto, as evidências sugerem que alguns fisioterapeutas têm dificuldade em aplicar o modelo biopsicossocial da dor na prática clínica, em parte devido à sua complexidade percebida.16-19 Outros procuraram demonstrar a natureza complexa e desafiadora da dor, desconstruindo o modelo biopsicossocial e outros modelos contemporâneos de dor e convidando à aceitação da dor como sendo potencialmente insolúvel.10

Juntas, estas afirmações destacam a natureza problemática da dor clinicamente encontrada como foco de ensino e aprendizagem.

2. O conhecimento e a compreensão da ciência e da prática da dor são transformadores

A ciência e a prática da dor evoluíram significativamente nas últimas décadas e esses desenvolvimentos, foi sugerido, tiveram um impacto significativo na teoria e na prática da fisioterapia.20 Parker e Madden20 argumentam que os desenvolvimentos nas ciências da dor mudaram a compreensão dos fisioterapeutas sobre a dor e as abordagens para sua avaliação e tratamento, expandiram a prática da fisioterapia, elevaram o status da profissão de fisioterapia e levou ao desenvolvimento de equipes interdisciplinares nas quais os fisioterapeutas desempenham um papel proeminente.

Teoricamente, aprender sobre abordagens contemporâneas para a compreensão, avaliação e manejo da dor, como o modelo biopsicossocial da dor e abordagens baseadas nos mecanismos da dor, pode ser transformador para estudantes de graduação em fisioterapia à medida que eles se deparam com apresentações clínicas de dor. Tais abordagens podem fornecer explicações mais sofisticadas para a dor e sua avaliação e tratamento, além daquelas oferecidas pelo modelo biomédico mais reducionista.13

Uma recente revisão sistemática e meta-análise encontrou evidências de melhores conhecimentos e atitudes relacionados à dor em estudantes/profissionais de saúde qualificados (incluindo fisioterapeutas) e uma maior probabilidade de comportamento clínico mais de acordo com a prática baseada em evidências em resposta às estratégias de educação com foco biopsicossocial.21 E uma recente síntese de evidências qualitativas encontrou evidências de que a formação de orientação biopsicossocial para fisioterapeutas qualificados mudou a forma como alguns consideravam a dor musculoesquelética e a sua gestão, mudou partes da sua prática para um quadro mais biopsicossocial, melhorou a sua confiança na gestão da dor musculoesquelética e tornou o seu trabalho mais gratificante.17

Um crescente conjunto de evidências mostra que uma breve sessão de educação em neurociência da dor pode melhorar o conhecimento sobre a dor dos estudantes de graduação em fisioterapia no curto e médio prazo e mudar positivamente suas atitudes em relação à dor em relação às pessoas com dor no curto e médio prazo.22–26

Coletivamente, essas descobertas sugerem que a educação moderna em dor é capaz de pelo menos mudar, se não transformar, o conhecimento e a prática clínica dos fisioterapeutas relacionados à dor.

3. O conhecimento e a compreensão da ciência e da prática da dor são irreversíveis

Embora existam algumas evidências que mostram que a educação adequada sobre a dor pode melhorar o conhecimento e as atitudes relacionadas à dor associadas aos aspectos biopsicossociais e à neurofisiologia da dor entre estudantes de graduação em fisioterapia (conforme descrito acima) no curto e médio prazo, não se sabe até que ponto tais conhecimentos e atitudes são “irreversíveis”, e é pouco provável que sejam esquecidos ou desaprendidos. Estudos anteriores investigando a neurofisiologia da dor22–26 ou de educação sobre dor com base biopsicossocial21 raramente, ou nunca, empregam acompanhamento de longo prazo.

Evidências de fisioterapeutas qualificados mostram que, para alguns, o seu raciocínio clínico (e prática) permanece, até certo ponto, fundamentado no modelo biomédico da dor, apesar da educação, do conhecimento e da experiência em abordagens biopsicossociais. As razões para isso não são totalmente conhecidas e podem refletir dificuldades na aplicação de tais conhecimentos, como foi demonstrado anteriormente16–19 ou a perda ou substituição de conhecimento. Mais pesquisas poderiam explorar isso.

Atualmente, não se sabe até que ponto o conhecimento e a compreensão dos fisioterapeutas são irreversíveis.

4. A ciência e a prática da dor são integrativas

A dor encontrada clinicamente é onipresente em ambientes, disciplinas, especialidades e condições relacionadas à saúde. Portanto, o conhecimento e a compreensão associados à ciência da dor e à prática clínica têm o potencial de revelar e demonstrar aos estudantes de fisioterapia sua interrelação com uma infinidade de outros construtos, conceitos e sistemas corporais. A literatura está repleta de evidências de como a experiência sensorial e emocional da dor está interligada com com emoções28, cognições29, deficiência30-31, ambiente social32,fatores de risco33, e sistemas nervoso34, imune35, endócrino36, estresse37-38 e cardiovasculares39.

O conhecimento e a compreensão da dor desenvolvidos através da educação integrativa sobre a dor podem ajudar os estudantes de fisioterapia a apreciar a interrrelação da dor e a desenvolver conexões significativas entre a dor e conceitos mais amplos relacionados à saúde.

5. A dor como um conceito delimitado

Ao mesmo tempo que é altamente integrativa, a ciência e a prática da dor são reconhecidas internacionalmente como uma disciplina científica e clínica, representada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor. Ver em: Iasp-pain.org.

Além disso, a avaliação e o tratamento da dor são limitados por conjuntos de resultados básicos40, diretrizes clínicas41, padrões de cuidados42, e contribui para um sistema internacional de classificação de doenças que considera que a dor crônica é uma condição por si só e não apenas um sintoma de doenças e lesões43.

Coletivamente, estes resultados confirmam a dor como uma especialidade clínica particular que criou um espaço específico de especialização dentro e entre profissões e disciplinas médicas e científicas.

Ciência e prática da dor como conceito-limite: a perspectiva epidemiológica

Compreender a dor e as suas apresentações clínicas é vital dada a sua prevalência e o impacto pessoal e socioeconómico adverso. Aproximadamente 20–30% das populações adultas da Europa Europa e dos Estados Unidos da América Estados Unidos são afetadas por dor crônica (normalmente ≥ 3 meses de duração)44– 47. A dor e as condições relacionadas à dor (ex.: dor lombar e cervical) são as principais causas de incapacidade e carga de doenças em todo o mundo48. Duas condições relacionadas à dor (artrite e dor nas costas) estão incluídas entre as 10 condições mais comuns para as quais são procuradas consultas na atenção primária em todo o mundo49.

A dor crônica pode ter um impacto adverso profundo nas atividades diárias, na qualidade de vida e na saúde mental daqueles que a sofrem, juntamente com consequências mais amplas no lar, no trabalho e na vida social50-51. Os custos econômicos decorrentes das despesas com cuidados de saúde, da perda de produtividade no trabalho, do absentismo e da reforma antecipada secundária à dor crônica podem ser enormes para as nações, chegando a bilhões anualmente44.

À luz dessas descobertas, a dor crônica está sendo cada vez mais vista como um problema de saúde pública52–54. Dados que demonstrem a extensão e o impacto da dor/dor crônica em todo o mundo poderiam ser usados para apoiar a caracterização da ciência e da prática da dor como um conceito-limite na educação da fisioterapia.

Ciência da dor e educação prática em programas de fisioterapia

Dado que a dor (crônica) é comum e dispendiosa e que os fisioterapeutas em formação, independentemente da especialidade clínica e do ambiente, são frequentemente confrontados com apresentações clínicas de dor à medida que realizam estágios clínicos, cabe aos educadores de fisioterapia garantir que os fisioterapeutas em formação adquiram o conhecimento necessário e habilidades clínicas necessárias para compreendê-la, avaliá-la e gerenciá-la de maneira ideal.

As evidências sugerem que a educação sobre dor nos programas de graduação em saúde, incluindo fisioterapia, tem sido insuficiente há muito tempo e poderia ser melhorada para atender aos padrões de melhores práticas55-60.

Diretrizes para incorporar a educação sobre dor nos currículos de graduação para profissionais de saúde foram publicadas61-62 e foi defendida a reforma dos currículos de fisioterapia para apoiar os alunos no desenvolvimento de competências clínicas com base na atual neurociência da dor63.

Os currículos sobre dor para melhorar a educação sobre dor nos programas de graduação/pré-inscrição em fisioterapia e ao longo da vida profissional foram desenvolvidos pela IASP13 e EFIC14 respectivamente. O currículo da IASP posteriormente informou o desenvolvimento e a revisão do ensino de graduação em fisioterapia em dor nos Estados Unidos Estados Unidos63 e na Austrália Austrália
64.

O reconhecimento da ciência e da prática da dor como um conceito inicial poderia fornecer o ímpeto para melhorar o ensino e a aprendizagem focados na dor nos programas de graduação e pre-registro de fisioterapia e encorajar outros a implementar diretrizes e revisar a natureza e a extensão da educação e do conteúdo da dor em seus currículos.

Resumo

Os méritos relativos de caracterizar a ciência e a prática da dor como um conceito-limite na educação em fisioterapia de graduação e pré-registro foram considerados. Os conceitos-limite descrevem experiências de aprendizagem que transformam a nossa compreensão de um conceito vigente. Pedagogicamente, parece que a ciência e a prática da dor são, em vários graus, problemáticas, transformadoras, integrativas e limitadas. Não se sabe, porém, até que ponto são irreversíveis.

Epidemiologicamente, pode-se argumentar que a prevalência, o impacto e os custos associados à dor/dor crônica, numa perspectiva social, são de magnitude suficiente para apoiar a caracterização da ciência e da prática da dor como um conceito-limite. Tal reconhecimento poderia fornecer o ímpeto para melhorar a educação sobre a dor na fisioterapia.

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