Nos EUA a obesidade já é uma epidemia. O Brasil, pelo que se sabe, vai pelo mesmo caminho – 40% da população está acima do peso (dados do IBGE de 10 anos atrás). Obesidade e dor crônica ocorrem juntas com frequência e se influenciam negativamente. Contudo, a sua relação não é direta, mas é mediada por vários fatores. Tais fatores incluem mudanças biomecânicas/estruturais associadas à obesidade, mediadores inflamatórios, distúrbios do humor, problemas de sono e estilo de vida. Este artigo, que eu dividi em três partes devido a sua extensão, examina tudo isso no intuito de, no final das contas, destacar a perda de peso como fator de saúde pública.
Implicações clínicas
Perda de peso e redução da dor
Se a obesidade agrava a dor crônica ou apresenta maior risco de ter dor, pode-se especular que a perda de peso deve reduzir a dor. De fato, evidências acumuladas parecem apontar nessa direção. Um estudo de observação longitudinal de aproximadamente 800 mulheres estimou que o risco de desenvolvimento de OA no joelho pode ser reduzido em 50% se uma pessoa perder 5 kg.1 Da mesma forma, Larsson2 descobriu que, após um programa de dieta para perda de peso, as pessoas perdiam em média 14% de seu peso pré-tratamento e que seus relatos de dor musculoesquelética melhoravam significativamente. Vincent e cols3 relataram um estudo de caso-controle no qual 25 pessoas obesas mórbidas submetidas à cirurgia bariátrica foram comparadas a 20 controles do sexo e do peso correspondente (ou seja, nenhuma cirurgia). Em média, os pacientes do grupo de cirurgia perderam 19,4 kg e 5,2% de gordura corporal aos 3 meses de acompanhamento. Eles também relataram redução significativa na dor na região lombar e no joelho, enquanto os indivíduos no grupo de controle (que não receberam a cirurgia) não relataram alterações nos seus níveis de dor.
A perda de peso parece ajudar pacientes obesos com dor crônica também. Uma observação de série de casos4 relata redução significativa na frequência de cefaleia e incapacidade relacionada após cirurgia bariátrica. Das 105 mulheres que foram admitidas para cirurgia bariátrica, 29 pacientes tinham enxaqueca preexistente. Esses pacientes não diferiram dos pacientes que não possuíam a condição em termos de características demográficas e características de saúde relacionadas à obesidade. A frequência de enxaqueca foi em média 6,0 por mês antes da cirurgia e 1,0 por mês aos 6 meses de acompanhamento. Da mesma forma, Khoueir e outros5 seguiram 38 pessoas com obesidade mórbida com história de dor lombar crônica submetidas à cirurgia bariátrica. O IMC pré-operatório médio foi de 52,3, que foi diminuído em 26,7% no pós-operatório e em 27% aos 12 meses de seguimento. Os escores de dor da escala analógica visual (VAS) para a região lombar foram 5,2 no pré-operatório e 2,9 no pós-operatório. No ano de acompanhamento, 68% dos pacientes relataram melhora na dor. Eles também mostraram uma diminuição significativa na incapacidade relacionada à dor nas costas autorrelatada na avaliação pós-operatória.
Os programas de controle de peso não cirúrgico, embora geralmente produzam muito menos perda de peso do que a cirurgia, também mostram fortes efeitos benéficos sobre a dor crônica. Múltiplos relatórios mostram que programas de controle de peso envolvendo dieta e exercício ajudam pacientes com OA a perder peso e melhorar seus sintomas,678 mesmo para pessoas com idade avançada (≥75 anos de idade).9 Da mesma forma, a perda de peso parece ajudar pessoas com dor difusa e generalizada também. Vários casos de melhora nos sintomas da fibromialgia após a perda de peso foram relatados.10 Em outro estudo, um estudo aberto de dieta vegana de 3 meses resultou em perda de peso significativa e melhora sintomática, mas tanto o peso quanto os sintomas retornaram à linha de base depois que os participantes retomaram uma dieta regular.11 Em um ensaio de tratamento de perda de peso comportamental descontrolado, os pacientes com fibromialgia apresentaram uma perda de peso de 4,4%, acompanhada de redução dos sintomas.12 Um estudo randomizado recente13 demonstrou que os pacientes que foram submetidos a um programa de controle de peso baseado em dieta de 6 meses tiveram uma redução significativamente maior na hiperalgesia e melhora na qualidade de vida.
É importante notar que muitos programas de perda de peso incluem uma dieta e exercício ou componentes de ativação. Assim sendo, fatores além da simples perda de massa gorda podem contribuir para a mudança na condição de dor. Por exemplo, um estudo recente14 destacou o papel que a massa muscular pode desempenhar na dor musculoesquelética. Como a perda de peso sem ativação também pode levar à perda de massa muscular, estudos futuros podem precisar investigar especificamente o impacto do desenvolvimento de massa muscular por meio do exercício em um programa de perda de peso na alteração da sensibilidade à dor ou queixas dolorosas.
Outra questão importante, ainda que menos compreendida, é como manter a perda de peso e seu benefício. Recaída e peso recuperam vários anos após a cirurgia de obesidade ser comum.1516 O sucesso a longo prazo da cirurgia bariátrica parece depender do enfrentamento adaptativo do paciente com o funcionamento e a alimentação.17 Programas de controle de peso com orientação comportamental tendem a produzir um menor grau de perda de peso em comparação com a cirurgia. No entanto, esses programas são normalmente desenvolvidos com base em ajudar as pessoas a internalizar o novo e adaptável hábito de comer e se exercitar. No entanto, como é o caso da cirurgia, o sucesso a longo prazo desses programas parece bastante modesto. Considerando que algumas pessoas podem ser capazes de manter a perda de peso inicial, a maioria das pessoas parece recuperar algum peso após um programa desse tipo. 18
Recentemente, tem sido dada maior atenção a um programa de modificação do estilo de vida no qual os participantes do programa são encorajados a acumular atividade física de intensidade moderada, aumentando as habilidades comportamentais e incorporando breves episódios de atividades em suas rotinas diárias, em vez de programas formais de exercícios. Exemplos de tais atividades incluem o aumento da caminhada, o uso de escadas e a realização de pequenas tarefas domésticas e trabalhos no quintal. Dunn e outros19 mostram que adultos sedentários submetidos a um programa de modificação do estilo de vida apresentaram melhora na aptidão física e pressão arterial comparável àqueles que se submeteram ao tradicional programa de exercícios físicos estruturados. Da mesma forma, a modificação do estilo de vida com aumento das atividades físicas diárias e educação alimentar resultou em benefícios para a saúde, reduzindo o peso e melhorando a pressão arterial e níveis lipídicos comparáveis a um programa tradicional de exercícios aeróbicos em mulheres obesas.20 Não houve muita pesquisa testando esse tipo de intervenção na dor crônica. No entanto, um recente estudo piloto usando a plataforma de e-health para melhorar a dieta e a mobilidade mostrou benefícios significativos de perda de peso e melhora dos sintomas em pessoas obesas com estenose espinal lombar.21
Resumo e direção futura
A obesidade e a dor crônica apresentam sérios problemas de saúde pública. As duas condições parecem ocorrer juntas com frequência e provavelmente têm impacto reciprocamente negativo sobre a outra. Embora, como síndromes clínicas, a dor e a obesidade estejam significativamente associadas entre si, pesquisas avaliando a relação entre obesidade e sensibilidade à dor produziram resultados conflitantes. Isso sugere que a relação entre obesidade e dor não é direta, mas é mediada por vários fatores. Tais fatores incluem mudanças biomecânicas / estruturais associadas à obesidade, mediadores inflamatórios, distúrbios do humor, problemas de sono e estilo de vida. Em particular, pesquisas sobre potenciais mediadores químicos ligando a obesidade à dor estão crescendo rapidamente.2223 Esses artigos também abordam vários mediadores potenciais relevantes para diagnósticos específicos de dor. É, no entanto, importante notar que todos esses fatores mediadores estão implicados no elo entre obesidade e dor de diversas maneiras nos pacientes; isto é, a relevância desses fatores pode variar muito de pessoa para pessoa. A avaliação multivariada dos pacientes e a consolidação de todas as informações biopsicossociais relevantes são essenciais para entender como a obesidade e a dor crônica estão interligadas em cada paciente.
Em geral, a perda de peso, seja por intervenção cirúrgica ou por intervenção comportamental (dieta e exercício), parece ser benéfica para a dor e para a Qualidade de Vida associada. Um desafio, no entanto, parece ser a manutenção a longo prazo dos benefícios. Todos os tratamentos exigem que os pacientes internalizem hábitos alimentares adaptáveis e permaneçam ativos, o que não é tarefa fácil, mesmo para pessoas saudáveis. Mais pesquisas são necessárias para desenvolver estratégias pós-tratamento para ajudar os pacientes a manter a perda de peso.
