Nos EUA a obesidade já é uma epidemia. O Brasil, pelo que se sabe, vai pelo mesmo caminho – 40% da população está acima do peso (dados do IBGE de 10 anos atrás). Obesidade e dor crônica ocorrem juntas com frequência e se influenciam negativamente. Contudo, a sua relação não é direta, mas é mediada por vários fatores. Tais fatores incluem mudanças biomecânicas/estruturais associadas à obesidade, mediadores inflamatórios, distúrbios do humor, problemas de sono e estilo de vida. Este artigo, que eu dividi em três partes devido a sua extensão, examina tudo isso no intuito de, no final das contas, destacar a perda de peso como fator de saúde pública.
Mecanismos potenciais subjacentes à ligação entre obesidade e dor
Hipótese Mecânica e Estrutural
O aumento da carga devido ao peso pesado nas articulações e na coluna vertebral é uma das ligações mais discutidas entre obesidade e dor. Maior IMC está associado a maior alteração defeituosa nas cartilagens do joelho.1Ding C, Cicuttini F, Scott F, Cooley H, Jones G. Knee structural alteration and BMI: a cross-sectional study. Obes Res. 2005;13(2):350–361. [PubMed] [Google Scholar] Análises radiográficas de pacientes com OA de joelho2Cimen OB, Incel NA, Yapici Y, Apaydin D, Erdogan C. Obesity related measurements and joint space width in patients with knee osteoarthritis. Ups J Med Sci. 2004;109(2):159–164. [PubMed] [Google Scholar] revelaram que pacientes obesos tinham uma quantidade significativamente menor das larguras do espaço articular medial e lateral do que pacientes não obesos. Em indivíduos jovens, não obesos, a carga articular e a espessura da cartilagem femoral na marcha estão positivamente correlacionadas; no entanto, a relação não está presente em pessoas obesas.3Blazek K, Favre J, Asay J, Erhart-Hledik J, Andriacchi T. Age and obesity alter the relationship between femoral articular cartilage thickness and ambulatory loads in individuals without osteoarthritis. J Orthop Res. 2014;32(3):394–402. [PubMed] [Google Scholar]
Um estudo recente4Singh D, Park W, Hwang D, Levy MS. Severe obesity effect on low back biomechanical stress of manual load lifting. Work. 2014 Sep 23; Epub. [PubMed] [Google Scholar] mostrou que indivíduos obesos exercem significativamente maior força de compressão de disco durante o levantamento em comparação com indivíduos com peso normal, muitas vezes excedendo em muito o limite de ação estabelecido pelo Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional. Assim, pode não ser surpreendente ver que a obesidade também está relacionada a maiores danos estruturais nas costas. O distúrbio do disco degenerativo (DD) parece ser mais comum em pessoas obesas. Um estudo de base populacional com 2.599 chineses5Samartzis D, Karppinen J, Chan D, Luk KD, Cheung KM. The association of lumbar intervertebral disc degeneration on magnetic resonance imaging with body mass index in overweight and obese adults: a population-based study. Arthritis Rheum. 2012;64(5):1488–1496. [PubMed] [Google Scholar] mostrou que, embora a obesidade não tenha sido tão prevalente lá, pessoas com transtorno de DD tiveram IMC significativamente maior do que aquelas sem transtorno DD. A gravidade do DD também foi positivamente correlacionada com o IMC. Da mesma forma, Alexiou e Voulgaris6Alexiou GA, Voulgaris S. Body mass index and lumbar disc degeneration. Pain Med. 2013;14(2):313.[PubMed] [Google Scholar] relataram seus resultados preliminares de correlação significativa entre o IMC e a gravidade do DD em 64 pacientes submetidos a cirurgia para hérnia de disco lombar.
Além disso, a mecânica corporal e posturas significativamente alteradas são muito comuns em humanos obesos,7Fabris de Souza SA, Faintuch J, Valezi AC, et al. Postural changes in morbidly obese patients. Obes Surg. 2005;15(7):1013–1016. [PubMed] [Google Scholar] sugerindo que tais mudanças podem estar envolvidas na ligação entre obesidade e dor. Padrões anormais de marcha são observados em indivíduos obesos com lombalgia.8Cimolin V, Vismara L, Galli M, Zaina F, Negrini S, Capodaglio P. Effects of obesity and chronic low back pain on gait. J Neuroeng Rehabil. 2011;8:55. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] Essa anormalidade parece ser maior em pacientes com dor obesa do que indivíduos obesos sem dor, sugerindo que aqueles com dor e obesidade podem recrutar estratégias alteradas de joelho e tornozelo em deambulação.
Mediadores químicos
O tecido adiposo não é uma unidade de armazenamento passivo para células adiposas. É metabolicamente ativo, servindo como órgão endócrino para produzir e liberar citocinas e adipocinas pró-inflamatórias.9Ronti T, Lupattelli G, Mannarino E. The endocrine function of adipose tissue: an update. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;64(4):355–365. [PubMed] [Google Scholar] Assim, a obesidade envolve várias alterações endócrinas. Há evidências de que tais alterações endócrinas podem ter um papel na modulação da dor alterada na obesidade. Pesquisas sugerem que a obesidade pode ser caracterizada por um estado inflamatório crônico de baixo grau, refletido por níveis elevados em muitos marcadores inflamatórios no soro, como a interleucina-6 (IL-6) e a proteína C-reativa (PCR).10Bluher M, Fasshauer M, Tonjes A, Kratzsch J, Schon MR, Paschke R. Association of interleukin-6, C-reactive protein, interleukin-10 and adiponectin plasma concentrations with measures of obesity, insulin sensitivity and glucose metabolism. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2005;113(9):534–537. [PubMed] [Google Scholar] A acumulação de macrófagos nos tecidos adiposos também foi demonstrada em humanos obesos11Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW., Jr Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest. 2003;112(12):1796–1808.[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar], que é conhecido por desempenhar um papel importante na produção e liberação de mediadores inflamatórios.12Wellen KE, Hotamisligil GS. Obesity-induced inflammatory changes in adipose tissue. J Clin Invest. 2003;112(12):1785–1788. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] Assim, a obesidade pode ser considerada como reflexo da inflamação sistêmica que pode contribuir para a dor. A reatividade aumentada de citocinas pró-inflamatórias foi observada em pessoas obesas após uma cirurgia. 13Motaghedi R, Bae JJ, Memtsoudis SG, et al. Association of obesity with inflammation and pain after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(5):1442–1448. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] Nas mulheres com fibromialgia, o nível de PCR estava significativamente correlacionado com o IMC. 23 Um recente estudo de base populacional14Briggs MS, Givens DL, Schmitt LC, Taylor CA. Relations of C-reactive protein and obesity to the prevalence and the odds of reporting low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(4):745–752. Epub November 24, 2012. [PubMed] [Google Scholar] também sugere que um alto nível de PCR acrescenta o risco de ter dor lombar em pessoas obesas; pessoas obesas com níveis elevados de PCR (> 3,0 mg / dl) tiveram um OR de 2,87 (95% CI, 1,18-6,96) de ter dor lombar em comparação com aqueles cujo nível de PCR foi inferior a 3,0 mg / dL, sugerindo o potencial mediador papel da inflamação sistêmica na relação entre obesidade e dor.
A leptina é um hormônio que sinaliza a ingestão de energia e armazena para o cérebro, e a obesidade está associada a altos níveis de leptina. 15Considine RV. Human leptin: an adipocyte hormone with weight-regulatory and endocrine functions. Semin Vasc Med. 2005;5(1):15–24. [PubMed] [Google Scholar] Na OA em estágio terminal, a dor articular foi significativamente associada ao nível de leptina sinovial. 16Lübbeke A, Finckh A, Puskas GJ, et al. Do synovial leptin levels correlate with pain in end stage arthritis? Int Orthop. 2013;37(10):2071–2079. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] O aumento do nível de leptina nas articulações OA foi encontrado em pessoas obesas e, quando presente, parece facilitar ainda mais a inflamação e o dano articular em geral.17Vuolteenaho K, Koskinen A, Moilanen E. Leptin – a link between obesity and osteoarthritis. Applications for prevention and treatment. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2014;114(1):103–108. [PubMed] [Google Scholar] Outras hormonas e peptídeos relacionados com a obesidade, tais como a grelina e galanina, também podem estar envolvidos na mudança relacionada com a obesidade na percepção da dor.18Guneli E, Gumustekin M, Ates M. Possible involvement of ghrelin on pain threshold in obesity. Med Hypotheses. 2010;74(3):452–454. [PubMed] [Google Scholar]19Yu M, Fang P, Shi M, et al. Galanin receptors possibly modulate the obesity-induced change in pain threshold. Peptides. 2013;44:55–59. [PubMed] [Google Scholar]
Recentemente, um papel da vitamina D na obesidade e na dor crônica vem ganhando atenção. Nível inadequado de vitamina D parece ser mais comum em pessoas obesas.20Pereira-Santos M, Costa PR, Assis AM, Santos CA, Santos DB. Obesity and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2015;16(4):341–349. [PubMed] [Google Scholar] A pobre mineralização do esqueleto devido à deficiência de vitamina D pode levar a queixas de dor nas articulações e nos músculos. Baixo nível de vitamina D é comum em pessoas com dor musculoesquelética inespecífica,21Plotnikoff GA, Quigley JM. Prevalence of severe hypovitaminosis D in patients with persistent, nonspecific musculoskeletal pain. Mayo Clin Proc. 2003;78(12):1463–1470. [PubMed] [Google Scholar] particularmente em mulheres. 22Heidari B, Shirvani JS, Firouzjahi A, Heidari P, Hajian-Tilaki KO. Association between nonspecific skeletal pain and vitamin D deficiency. Int J Rheum Dis. 2010;13(4):340–346. [PubMed] [Google Scholar]23Hicks GE, Shardell M, Miller RR, et al. Associations between vitamin D status and pain in older adults: the Invecchiare in Chianti study. J Am Geriatr Soc. 2008;56(5):785–791. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] Um relatório recente também descobriu que, entre pessoas com OA de joelho, uma proporção maior de pacientes obesos tinha deficiência de vitamina D (definida como <20 ng / mL) e relataram maior dor.24Glover TL, Goodin BR, King CD, et al. A Cross-sectional examination of vitamin D, obesity, and measures of pain and function in middle-aged and older adults with knee osteoarthritis. Clin J Pain. 2015 Jan 7; Epub. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Depressão
A alta prevalência de depressão tem sido bem documentada tanto na dor25Okifuji A, Turk DC. Chronic pain and depression: vulnerability and resilience. In: Flaten MA, al’Absi M, editors. Neuroscience of Pain, Stress, and Emotion. New York, NY: Elsevier; 2015. In press. [Google Scholar] como na obesidade.26Pratt LA, Brody DJ. Depression and obesity in the US adult household population, 2005–2010. NCHS Data Brief. 2014;167:1–8. [PubMed] [Google Scholar] Um estudo qualitativo 43 destaca o papel da depressão em manter e potencialmente facilitar a comorbidade entre dor e obesidade. Diminuição do reforço de vida na depressão e dor crônica estão associados com limitação funcional e desejo por alimentos altamente calóricos; baixa autoeficácia e perda de motivação na depressão também parecem promover uma alimentação emocional, com alimentos representando conforto. De fato, um estudo 13 mostrou associação diminuída entre obesidade e dor crônica quando a depressão foi ajustada, sugerindo a importância potencial da depressão em impactar a relação entre obesidade e dor.
Sono
O sono perturbado é comum na dor crônica. Estima-se que 53% dos pacientes com dor crônica atendidos em clínicas de dor tenham insônia clinicamente significativa, significativamente maior que 3% em pessoas saudáveis pareadas por sexo e idade.27Tang NK, Wright KJ, Salkovskis PM. Prevalence and correlates of clinical insomnia co-occurring with chronic back pain. J Sleep Res. 2007;16(1):85–95. [PubMed] [Google Scholar] Por outro lado, mais de 40% dos insones na comunidade se queixam de pelo menos um problema de dor crônica. 28Ohayon MM. Relationship between chronic painful physical condition and insomnia. J Psychiatr Res. 2005;39(2):151–159. [PubMed] [Google Scholar] No modelo animal, o sono cronicamente fragmentado (comum na dor crônica) é conhecido por promover a obesidade. 29Wang Y, Carreras A, Lee S, et al. Chronic sleep fragmentation promotes obesity in young adult mice. Obesity (Silver Spring) 2014;22(3):758–762. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] Em geral, o sono perturbado parece afetar mais significativamente os pacientes com dor obesa do que os pacientes com dor não-obesa. Por exemplo, mulheres obesas com fibromialgia apresentaram maior nível de sonolência quando comparadas a pacientes não obesos, com correlação positiva significativa entre sonolência e IMC.30de Araujo TA, Mota MC, Crispim CA. Obesity and sleepiness in women with fibromyalgia. Rheumatol Int. 2015;35(2):281–287. [PubMed] [Google Scholar] Além disso, mulheres com sono apresentaram maior ganho de peso após serem diagnosticadas com fibromialgia quando comparadas a mulheres não sonolentas. Um dos distúrbios comuns do sono na obesidade é a apneia obstrutiva do sono (AOS). A forte relação entre obesidade e AOS está bem documentada e a maioria das pessoas com AOS é obesa.31Badran M, Ayas N, Laher I. Insights into obstructive sleep apnea research. Sleep Med. 2014;15(5):485–495. [PubMed] [Google Scholar] Pacientes com dor crônica e apneia do sono apresentam menor duração do sono e pior qualidade do sono do que aqueles com apneia do sono sem dor.32Nadeem R, Bawaadam H, Asif A, et al. Effect of musculoskeletal pain on sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2014;18(3):571–577. [PubMed] [Google Scholar] Um grande estudo prospectivo que investiga a relação entre OSA e desordem temporomandibular33Sanders AE, Essick GK, Fillingim R, et al. Sleep apnea symptoms and risk of temporomandibular disorder: OPPERA cohort. J Dent Res. 2013;92(7 Suppl):70S–77S. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] mostrou que pessoas com história de AOS têm maior probabilidade de desenvolver dor crônica. Um estudo recente com animais sugere que a privação do sono afeta diferentemente animais obesos versus magros na sensibilidade à dor; quando o sono foi fragmentado, o limiar de dor foi aumentado nos camundongos magros, mas não obesos, em um dos momentos de teste durante um dia.34He J, Kastin AJ, Wang Y, Pan W. Sleep fragmentation has differential effects on obese and lean mice. J Mol Neurosci. 2015;55(3):644–652. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] Curiosamente, o tratamento bem-sucedido da AOS pode ter um impacto positivo na dor. Um pequeno estudo que testou pacientes idosos com AOS com terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)35Onen SH, Onen F, Albrand G, Decullier E, Chapuis F, Dubray C. Pain tolerance and obstructive sleep apnea in the elderly. J Am Med Dir Assoc. 2010;11(9):612–616. [PubMed] [Google Scholar] mostrou que aqueles que receberam CPAP de alta capacidade aumentaram significativamente a tolerância à estimulação elétrica, enquanto não houve mudança naqueles recebendo baixa CPAP de capacidade.
Estilo de vida
Desativação física e descondicionamento são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento da obesidade36Wareham NJ, van Sluijs EM, Ekelund U. Physical activity and obesity prevention: a review of the current evidence. Proc Nutr Soc. 2005;64(2):229–247. [PubMed] [Google Scholar] e dor crônica.37Stroyer J, Jensen LD. The role of physical fitness as risk indicator of increased low back pain intensity among people working with physically and mentally disabled persons: a 30-month prospective study. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(5):546–554. [PubMed] [Google Scholar]38Deyo RA, Bass JE. Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14(5):501–506. [PubMed] [Google Scholar] Há algumas evidências de que o quão ativa uma pessoa é pode mediar a relação entre obesidade e dor. Por exemplo, ser sedentário parece apresentar um risco aumentado de ter dor lombar quando as pessoas são obesas.39Smuck M, Kao MC, Brar N, Martinez-Ith A, Choi J, Tomkins-Lane CC. Does physical activity influence the relationship between low back pain and obesity? Spine J. 2014;14(2):209–216. [PubMed] [Google Scholar] Shiri e cols.40Shiri R, Solovieva S, Husgafvel-Pursiainen K, et al. The role of obesity and physical activity in non-specific and radiating low back pain: the Young Finns study. Semin Arthritis Rheum. 2013;42(6):640–650.[PubMed] [Google Scholar] acompanharam 1.244 indivíduos sem dor durante seis anos e descobriram que pessoas obesas que permaneciam inativas tinham uma chance significativamente maior de ter dor nas costas na avaliação de acompanhamento em comparação com aquelas que permaneciam ativas.
Nosso estudo recente mostra que pacientes obesos apresentam maior frequência cardíaca durante o exercício sob uma carga de trabalho comparável em relação aos pacientes não obesos.41Okifuji A, Donaldson GW, Barck L, Fine PG. Relationship between fibromyalgia and obesity in pain, function, mood, and sleep. J Pain. 2010;11(12):1329–1337. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar] De fato, a obesidade é considerada uma barreira importante para a reabilitação física bem-sucedida.42Jerant AF, von Friederichs-Fitzwater MM, Moore M. Patients’ perceived barriers to active self-management of chronic conditions. Patient Educ Couns. 2005;57(3):300–307. [PubMed] [Google Scholar] Isso sugere que pacientes obesos podem achar uma terapia ativadora mais exercida e difícil, e, consequentemente, isso pode afetar sua disposição em cumprir uma terapia de ativação. Por outro lado, o controle de peso para pacientes com dor pode ser complicado pela presença de dor crônica e fadiga. A comorbidade da dor e da obesidade frequentemente leva a um ciclo vicioso de dor – inatividade – obesidade.
Fatores psicológicos relacionados à atividade também podem influenciar a dor e a obesidade. O medo do movimento é conhecido por contribuir significativamente para a dor e incapacidade em pacientes com dor crônica.43Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000;85(3):317–332. [PubMed] [Google Scholar] Os pacientes com dor com alto nível de medo do movimento tendem a ser menos ativos em comparação com os pacientes com baixo nível de medo do movimento.44Koho P, Orenius T, Kautiainen H, Haanpaa M, Pohjolainen T, Hurri H. Association of fear of movement and leisure-time physical activity among patients with chronic pain. J Rehabil Med. 2011;43(9):794–799. [PubMed] [Google Scholar] Pesquisas recentes demonstraram que pacientes obesos tendem a ter maior medo de se movimentar do que pacientes com dor não-obesa,45Vincent HK, Lamb KM, Day TI, Tillman SM, Vincent KR, George SZ. Morbid obesity is associated with fear of movement and lower quality of life in patients with knee pain-related diagnoses. PM R. 2010;2(8):713–722. [PubMed] [Google Scholar]46Vincent HK, Omli MR, Day T, Hodges M, Vincent KR, George SZ. Fear of movement, quality of life, and self-reported disability in obese patients with chronic lumbar pain. Pain Med. 2011;12(1):154–164.[PubMed] [Google Scholar] sugerindo que tal medo pode contribuir para a inatividade em pacientes obesos, o que, por sua vez, afeta negativamente a dor e o peso.
Os fatores acima mencionados são apresentados como a ligação potencial entre obesidade e dor. No entanto, algumas palavras de advertência precisam estar em vigor. Nenhum desses fatores é capaz de explicar a totalidade do relacionamento por conta própria. Em vez disso, a pesquisa sugere que eles são contribuintes potenciais que ligam a obesidade à dor. Por exemplo, embora a suposição de que o dano estrutural relacionado à obesidade desempenhe um papel importante no desenvolvimento ou manutenção da dor, a relação entre dano estrutural observável e dor é tênue. Vários pesquisadores observaram que os achados radiológicos das articulações não refletem necessariamente os relatos de gravidade da dor dos pacientes,47Blankenbaker DG, Ullrick SR, Davis KW, De Smet AA, Haaland B, Fine JP. Correlation of MRI findings with clinical findings of trochanteric pain syndrome. Skeletal Radiol. 2008;37(10):903–909.[PubMed] [Google Scholar]48Link TM, Steinbach LS, Ghosh S, et al. Osteoarthritis: MR imaging findings in different stages of disease and correlation with clinical findings. Radiology. 2003;226(2):373–381. [PubMed] [Google Scholar] sugerindo que outros fatores além dos problemas estruturais podem estar envolvidos na determinação de como a obesidade afeta a dor. Da mesma forma, a natureza exata da relação entre marcadores inflamatórios e dor está longe de ser clara; os estudos mostraram resultados conflitantes com a direção e a magnitude do relacionamento.49DeVon HA, Piano MR, Rosenfeld AG, Hoppensteadt DA. The association of pain with protein inflammatory biomarkers: a review of the literature. Nurs Res. 2014;63(1):51–62. [PubMed] [Google Scholar] Mais pesquisas são necessárias para delinear como esses correlatos podem influenciar a obesidade, a dor e seu relacionamento.