Nos EUA a obesidade já é uma epidemia. O Brasil, pelo que se sabe, vai pelo mesmo caminho – 40% da população está acima do peso (dados do IBGE de 10 anos atrás). Obesidade e dor crônica ocorrem juntas com frequência e se influenciam negativamente. Contudo, a sua relação não é direta, mas é mediada por vários fatores. Tais fatores incluem mudanças biomecânicas/estruturais associadas à obesidade, mediadores inflamatórios, distúrbios do humor, problemas de sono e estilo de vida. Este artigo, que eu dividi em três partes devido a sua extensão, examina tudo isso no intuito de, no final das contas, destacar a perda de peso como fator de saúde pública.
Mecanismos potenciais subjacentes à ligação entre obesidade e dor
Hipótese Mecânica e Estrutural
O aumento da carga devido ao peso pesado nas articulações e na coluna vertebral é uma das ligações mais discutidas entre obesidade e dor. Maior IMC está associado a maior alteração defeituosa nas cartilagens do joelho.1 Análises radiográficas de pacientes com OA de joelho2 revelaram que pacientes obesos tinham uma quantidade significativamente menor das larguras do espaço articular medial e lateral do que pacientes não obesos. Em indivíduos jovens, não obesos, a carga articular e a espessura da cartilagem femoral na marcha estão positivamente correlacionadas; no entanto, a relação não está presente em pessoas obesas.3
Um estudo recente4 mostrou que indivíduos obesos exercem significativamente maior força de compressão de disco durante o levantamento em comparação com indivíduos com peso normal, muitas vezes excedendo em muito o limite de ação estabelecido pelo Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional. Assim, pode não ser surpreendente ver que a obesidade também está relacionada a maiores danos estruturais nas costas. O distúrbio do disco degenerativo (DD) parece ser mais comum em pessoas obesas. Um estudo de base populacional com 2.599 chineses5 mostrou que, embora a obesidade não tenha sido tão prevalente lá, pessoas com transtorno de DD tiveram IMC significativamente maior do que aquelas sem transtorno DD. A gravidade do DD também foi positivamente correlacionada com o IMC. Da mesma forma, Alexiou e Voulgaris6 relataram seus resultados preliminares de correlação significativa entre o IMC e a gravidade do DD em 64 pacientes submetidos a cirurgia para hérnia de disco lombar.
Além disso, a mecânica corporal e posturas significativamente alteradas são muito comuns em humanos obesos,7 sugerindo que tais mudanças podem estar envolvidas na ligação entre obesidade e dor. Padrões anormais de marcha são observados em indivíduos obesos com lombalgia.8 Essa anormalidade parece ser maior em pacientes com dor obesa do que indivíduos obesos sem dor, sugerindo que aqueles com dor e obesidade podem recrutar estratégias alteradas de joelho e tornozelo em deambulação.
Mediadores químicos
O tecido adiposo não é uma unidade de armazenamento passivo para células adiposas. É metabolicamente ativo, servindo como órgão endócrino para produzir e liberar citocinas e adipocinas pró-inflamatórias.9 Assim, a obesidade envolve várias alterações endócrinas. Há evidências de que tais alterações endócrinas podem ter um papel na modulação da dor alterada na obesidade. Pesquisas sugerem que a obesidade pode ser caracterizada por um estado inflamatório crônico de baixo grau, refletido por níveis elevados em muitos marcadores inflamatórios no soro, como a interleucina-6 (IL-6) e a proteína C-reativa (PCR).10 A acumulação de macrófagos nos tecidos adiposos também foi demonstrada em humanos obesos11, que é conhecido por desempenhar um papel importante na produção e liberação de mediadores inflamatórios.12 Assim, a obesidade pode ser considerada como reflexo da inflamação sistêmica que pode contribuir para a dor. A reatividade aumentada de citocinas pró-inflamatórias foi observada em pessoas obesas após uma cirurgia. 13 Nas mulheres com fibromialgia, o nível de PCR estava significativamente correlacionado com o IMC. 23 Um recente estudo de base populacional14 também sugere que um alto nível de PCR acrescenta o risco de ter dor lombar em pessoas obesas; pessoas obesas com níveis elevados de PCR (> 3,0 mg / dl) tiveram um OR de 2,87 (95% CI, 1,18-6,96) de ter dor lombar em comparação com aqueles cujo nível de PCR foi inferior a 3,0 mg / dL, sugerindo o potencial mediador papel da inflamação sistêmica na relação entre obesidade e dor.
A leptina é um hormônio que sinaliza a ingestão de energia e armazena para o cérebro, e a obesidade está associada a altos níveis de leptina. 15 Na OA em estágio terminal, a dor articular foi significativamente associada ao nível de leptina sinovial. 16 O aumento do nível de leptina nas articulações OA foi encontrado em pessoas obesas e, quando presente, parece facilitar ainda mais a inflamação e o dano articular em geral.17 Outras hormonas e peptídeos relacionados com a obesidade, tais como a grelina e galanina, também podem estar envolvidos na mudança relacionada com a obesidade na percepção da dor.1819
Recentemente, um papel da vitamina D na obesidade e na dor crônica vem ganhando atenção. Nível inadequado de vitamina D parece ser mais comum em pessoas obesas.20 A pobre mineralização do esqueleto devido à deficiência de vitamina D pode levar a queixas de dor nas articulações e nos músculos. Baixo nível de vitamina D é comum em pessoas com dor musculoesquelética inespecífica,21 particularmente em mulheres. 2223 Um relatório recente também descobriu que, entre pessoas com OA de joelho, uma proporção maior de pacientes obesos tinha deficiência de vitamina D (definida como <20 ng / mL) e relataram maior dor.24
Depressão
A alta prevalência de depressão tem sido bem documentada tanto na dor25 como na obesidade.26 Um estudo qualitativo 43 destaca o papel da depressão em manter e potencialmente facilitar a comorbidade entre dor e obesidade. Diminuição do reforço de vida na depressão e dor crônica estão associados com limitação funcional e desejo por alimentos altamente calóricos; baixa autoeficácia e perda de motivação na depressão também parecem promover uma alimentação emocional, com alimentos representando conforto. De fato, um estudo 13 mostrou associação diminuída entre obesidade e dor crônica quando a depressão foi ajustada, sugerindo a importância potencial da depressão em impactar a relação entre obesidade e dor.
Sono
O sono perturbado é comum na dor crônica. Estima-se que 53% dos pacientes com dor crônica atendidos em clínicas de dor tenham insônia clinicamente significativa, significativamente maior que 3% em pessoas saudáveis pareadas por sexo e idade.27 Por outro lado, mais de 40% dos insones na comunidade se queixam de pelo menos um problema de dor crônica. 28 No modelo animal, o sono cronicamente fragmentado (comum na dor crônica) é conhecido por promover a obesidade. 29 Em geral, o sono perturbado parece afetar mais significativamente os pacientes com dor obesa do que os pacientes com dor não-obesa. Por exemplo, mulheres obesas com fibromialgia apresentaram maior nível de sonolência quando comparadas a pacientes não obesos, com correlação positiva significativa entre sonolência e IMC.30 Além disso, mulheres com sono apresentaram maior ganho de peso após serem diagnosticadas com fibromialgia quando comparadas a mulheres não sonolentas. Um dos distúrbios comuns do sono na obesidade é a apneia obstrutiva do sono (AOS). A forte relação entre obesidade e AOS está bem documentada e a maioria das pessoas com AOS é obesa.31 Pacientes com dor crônica e apneia do sono apresentam menor duração do sono e pior qualidade do sono do que aqueles com apneia do sono sem dor.32 Um grande estudo prospectivo que investiga a relação entre OSA e desordem temporomandibular33 mostrou que pessoas com história de AOS têm maior probabilidade de desenvolver dor crônica. Um estudo recente com animais sugere que a privação do sono afeta diferentemente animais obesos versus magros na sensibilidade à dor; quando o sono foi fragmentado, o limiar de dor foi aumentado nos camundongos magros, mas não obesos, em um dos momentos de teste durante um dia.34 Curiosamente, o tratamento bem-sucedido da AOS pode ter um impacto positivo na dor. Um pequeno estudo que testou pacientes idosos com AOS com terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)35 mostrou que aqueles que receberam CPAP de alta capacidade aumentaram significativamente a tolerância à estimulação elétrica, enquanto não houve mudança naqueles recebendo baixa CPAP de capacidade.
Estilo de vida
Desativação física e descondicionamento são fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento da obesidade36 e dor crônica.3738 Há algumas evidências de que o quão ativa uma pessoa é pode mediar a relação entre obesidade e dor. Por exemplo, ser sedentário parece apresentar um risco aumentado de ter dor lombar quando as pessoas são obesas.39 Shiri e cols.40 acompanharam 1.244 indivíduos sem dor durante seis anos e descobriram que pessoas obesas que permaneciam inativas tinham uma chance significativamente maior de ter dor nas costas na avaliação de acompanhamento em comparação com aquelas que permaneciam ativas.
Nosso estudo recente mostra que pacientes obesos apresentam maior frequência cardíaca durante o exercício sob uma carga de trabalho comparável em relação aos pacientes não obesos.41 De fato, a obesidade é considerada uma barreira importante para a reabilitação física bem-sucedida.42 Isso sugere que pacientes obesos podem achar uma terapia ativadora mais exercida e difícil, e, consequentemente, isso pode afetar sua disposição em cumprir uma terapia de ativação. Por outro lado, o controle de peso para pacientes com dor pode ser complicado pela presença de dor crônica e fadiga. A comorbidade da dor e da obesidade frequentemente leva a um ciclo vicioso de dor – inatividade – obesidade.
Fatores psicológicos relacionados à atividade também podem influenciar a dor e a obesidade. O medo do movimento é conhecido por contribuir significativamente para a dor e incapacidade em pacientes com dor crônica.43 Os pacientes com dor com alto nível de medo do movimento tendem a ser menos ativos em comparação com os pacientes com baixo nível de medo do movimento.44 Pesquisas recentes demonstraram que pacientes obesos tendem a ter maior medo de se movimentar do que pacientes com dor não-obesa,4546 sugerindo que tal medo pode contribuir para a inatividade em pacientes obesos, o que, por sua vez, afeta negativamente a dor e o peso.
Os fatores acima mencionados são apresentados como a ligação potencial entre obesidade e dor. No entanto, algumas palavras de advertência precisam estar em vigor. Nenhum desses fatores é capaz de explicar a totalidade do relacionamento por conta própria. Em vez disso, a pesquisa sugere que eles são contribuintes potenciais que ligam a obesidade à dor. Por exemplo, embora a suposição de que o dano estrutural relacionado à obesidade desempenhe um papel importante no desenvolvimento ou manutenção da dor, a relação entre dano estrutural observável e dor é tênue. Vários pesquisadores observaram que os achados radiológicos das articulações não refletem necessariamente os relatos de gravidade da dor dos pacientes,4748 sugerindo que outros fatores além dos problemas estruturais podem estar envolvidos na determinação de como a obesidade afeta a dor. Da mesma forma, a natureza exata da relação entre marcadores inflamatórios e dor está longe de ser clara; os estudos mostraram resultados conflitantes com a direção e a magnitude do relacionamento.49 Mais pesquisas são necessárias para delinear como esses correlatos podem influenciar a obesidade, a dor e seu relacionamento.
