Nos EUA a obesidade já é uma epidemia. O Brasil, pelo que se sabe, vai pelo mesmo caminho – 40% da população está acima do peso (dados do IBGE de 10 anos atrás). Obesidade e dor crônica ocorrem juntas com frequência e se influenciam negativamente. Contudo, a sua relação não é direta, mas é mediada por vários fatores. Tais fatores incluem mudanças biomecânicas/estruturais associadas à obesidade, mediadores inflamatórios, distúrbios do humor, problemas de sono e estilo de vida. Este artigo, que eu dividi em três partes devido a sua extensão, examina tudo isso no intuito de, no final das contas, destacar a perda de peso como fator de saúde pública.
Obesidade e dor apresentam sérios problemas de saúde pública em nossa sociedade. Evidências sugerem fortemente que a obesidade comórbida é comum em condições de dor crônica, e queixas de dor são comuns em indivíduos obesos. Neste artigo, revisamos a associação entre obesidade e dor na população em geral, bem como pacientes com dor crônica. Também revisamos a relação entre obesidade e resposta à dor à estimulação nociva em animais e humanos. Com base na pesquisa existente, apresentamos vários mecanismos potenciais que podem ligar os dois fenômenos, incluindo fatores mecânicos / estruturais, mediadores químicos, depressão, sono e estilo de vida. Discutimos as implicações clínicas da obesidade e da dor, enfocando o efeito da perda de peso, tanto cirúrgica quanto não invasiva, sobre a dor. A literatura sugere que as duas condições são comorbidades significativas, impactando negativamente umas às outras. A natureza do relacionamento, no entanto, provavelmente não é direta, mas muitos fatores de interação parecem contribuir. A perda de peso para pacientes com dor obesa parece ser um aspecto importante da reabilitação global da dor, embora sejam necessários mais esforços para determinar estratégias para manter o benefício a longo prazo.
Introdução
A obesidade é uma condição de acúmulo anormal ou excessivo de gordura no tecido adiposo.1 A obesidade é geralmente definida pelo uso de peso e altura para calcular o “índice de massa corporal” (IMC). O status de peso normal varia de 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2 e o status de sobrepeso varia de 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2 de IMC. Considera-se que um IMC superior a 30 kg/m2 reflete a obesidade. A categoria de obesos é subdividida em classe I (30–34,9 kg/m2), classe II (35–39,9 kg/m2) e classe III (≥ 40 kg/m2). Um IMC que é maior que 40 kg/m2 é considerado como obesidade “mórbida”. De acordo com as estimativas recentes da Organização Mundial da Saúde (OMS), 39% e 13% dos adultos em todo o mundo estavam acima do peso e obesos em 2014, respectivamente.2 Nos EUA, a taxa de obesidade parece exceder em muito a média mundial. Um recente estudo em grande escala com mais de 9.000 participantes descobriu que 69% de seus adultos estavam acima do peso ou obesos e 35% estavam na categoria de obesos.3 Está bem documentado que a obesidade tem alta morbidade: a obesidade apresenta um fator de risco significativo para uma série de problemas médicos, incluindo doenças cardiovasculares, câncer e diabetes.4 Os custos dos cuidados com a saúde para condições relacionadas à obesidade são estimados em mais de US $ 200 bilhões em dólares de 2005 para adultos dos EUA.5
O acúmulo de evidências sugere fortemente que a dor e a obesidade estão significativamente relacionadas entre si, e a obesidade é potencialmente um marcador de maiores complicações funcionais e psicológicas da dor crônica. Neste artigo, revisamos a associação entre obesidade e dor, possíveis mecanismos subjacentes à relação e implicações clínicas da obesidade comórbida na dor.
Obesidade e queixas de dor
Existe um grande volume de evidências apontando para a concomitância de obesidade e queixas de dor. Com base nos dados do prontuário eletrônico da Veterans Health Administration, a obesidade foi significativa e consistentemente associada a queixas persistentes de dor.6 Resultados semelhantes foram demonstrados em adolescentes e crianças também; A obesidade está significativamente associada à presença e extensão das queixas de dor nos jovens.789 Da mesma forma, um estudo multiestado10 mostrou a relação incremental entre obesidade e dor, ou seja, a queixa de dor tornou-se mais prevalente à medida que o status do IMC subiu. Neste estudo, a probabilidade de pessoas obesas mórbidas com queixa de dor era quatro vezes maior do que aquelas que não eram obesas. A prevalência de dor lombar aumenta à medida que o IMC aumenta; menos de 3% das pessoas na faixa normal de IMC relataram dor lombar nos últimos 3 meses, enquanto 7,7% dos obesos e 11,6% dos obesos mórbidos relataram dor lombar no estudo de coorte dos EUA com 6.796 adultos.11 Uma pesquisa em grande escala com mais de 1 milhão de pessoas nos EUA12 demonstraram um incremento linear dos casos de dor crônica à medida que o IMC aumenta. Em relação às pessoas com peso normal, as pessoas com sobrepeso relataram 20% maiores taxas de dor recorrente, e as taxas sobem para 68% para pessoas com obesidade classe I, 136% para pessoas com obesidade classe II e 254% para pessoas com obesidade mórbida.
Há ampla evidência de que a obesidade e a dor crônica coexistem. Um estudo comunitário13 relatou que a obesidade estava associada a vários diagnósticos de dor, incluindo dor lombar, cefaléia, fibromialgia/dor crônica generalizada e dor abdominal. A obesidade severa nos idosos dobra a probabilidade de ter dor crônica.14 Uma revisão sistemática15 conclui que pessoas obesas correm maior risco de ter dores de cabeça, particularmente dores de cabeça crônicas. Da mesma forma, a obesidade parece ser um fator de risco para o desenvolvimento de dor abdominal,16 dor pélvica,17 e dor neuropática.1819
Por outro lado, a obesidade é comum em pessoas com dor crônica. Pessoas que relatam dor generalizada tendem a ter maior massa gorda total e menos massa magra total do que aquelas que não relatam dor.20 Yunus e outros21 mostraram que mais de 60% das mulheres com fibromialgia em seu estudo tinham pelo menos excesso de peso, com 32,2% na faixa de obesos. Outro estudo mostrou maior média de IMC em pacientes com fibromialgia em comparação com os indivíduos sem dor.22 Em nossos estudos anteriores, até 58% das mulheres com fibromialgia eram obesas.2324 Da mesma forma, Neumann e outros25 relataram que, de 550 mulheres com fibromialgia, 28% estavam com sobrepeso e 45% eram obesas. Loevinger e outros26 relataram que a dor crônica estava associada a maior circunferência da cintura e maior colesterol e triglicérides de lipoproteína de baixa densidade, ligando a dor crônica a um risco aumentado de síndrome metabólica.
A associação entre dor articular e obesidade também está bem documentada. A osteoartrite (OA) é uma das condições musculoesqueléticas mais prevalentes com os estimados 27 milhões de adultos afetados nos EUA.27 Numerosos estudos sugerem que a obesidade está relacionada à presença, progressão e gravidade da OA.28293031 Talvez não surpreendentemente, dado o envelhecimento da população e o aumento da obesidade, o número de intervenções cirúrgicas para OA está aumentando. Por exemplo, o número de artroplastias totais de joelho aumentou 134% de 1999 a 2008.32 A obesidade também pode ser um fator preponderante para a necessidade de intervenção cirúrgica para pacientes com OA. O risco relativo de ter substituição total do quadril ou do joelho aumenta com o aumento do IMC;33 para as pessoas com obesidade mórbida (IMC ≥ 40), os riscos relativos de ter artroplastia total de quadril ou joelho foram, respectivamente, 32,73 e 8,56 vezes maiores do que as pessoas não obesas. Pesquisas sugerem que a obesidade não é apenas um fator de risco para a OA, mas também pode complicar a recuperação da cirurgia de substituição articular. A obesidade na dor articular crônica também pode estar relacionada ao maior consumo de analgésicos. Thomazeau e outros34 avaliaram mais de 100 candidatos para a substituição articular do joelho ou quadril. A obesidade estava relacionada ao consumo diário de analgésicos, e os pacientes obesos eram mais propensos a tomar opioides fortes do que os pacientes com peso normal. O tempo necessário para uma operação tende a aumentar à medida que o IMC aumenta;35 em comparação com pacientes não obesos, pacientes obesos mórbidos necessitaram de 18% mais tempo para a artroplastia total do joelho. Da mesma forma, a obesidade mórbida parece estar relacionada à maior permanência hospitalar e maiores complicações pós-cirúrgicas.3637
Estudos longitudinais também sugerem que a obesidade pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de dor crônica. Um estudo de base populacional com mais de 30.000 pessoas em mais de 10 anos na Noruega38 sugere que indivíduos obesos, particularmente aqueles que são inativos, têm maior risco de desenvolver dor crônica nos braços. Uma grande pesquisa de base populacional com mais de 25.450 pessoas39 mostrou que um número maior de pessoas obesas na linha de base desenvolveu dor lombar 11 anos mais tarde em comparação com aquelas que não eram obesas. Da mesma forma, outro estudo longitudinal que acompanhou os trabalhadores de cozinha na Finlândia40 mostraram que a obesidade era um fator de risco significativo (OR = 2,5, IC95%, 1,0-6,0) para o desenvolvimento de dor generalizada, enquanto que não ser obeso estava associado à redução da prevalência de dor em diversos lugares do corpo ao longo do tempo (OR = 3,7, IC 95%) 1,1–12,7). A obesidade também pode contribuir para a cronicidade da lesão nas costas. A avaliação de pessoas com lesão nas costas aguda relacionada ao trabalho41 revelou que a obesidade foi um dos fatores associados à dor persistente após 3 meses.
Por outro lado, o ganho de peso pode ocorrer como resultado de dor crônica. A dor crônica é uma das principais razões que os pacientes obesos listam para o ganho de peso.42 A frustração associada à limitação funcional pode levar a excessos.43 Outros efeitos adversos comuns da dor crônica, como sedentarismo, falta de sono e efeitos colaterais dos medicamentos, também podem contribuir para o ganho de peso em pacientes com dor crônica.44454647
A obesidade é conhecida por ter vários impactos adversos na capacidade funcional e qualidade de vida (QV) das pessoas em geral.48 Quando a obesidade ocorre junto com a dor crônica, a obesidade pode ter mais consequências para a saúde dos pacientes com dor crônica. Vários estudos mostraram uma redução na expectativa de vida de indivíduos com dor crônica, principalmente devido à doença cardiovascular.495051 Embora o mecanismo exato subjacente ao aumento da mortalidade em pacientes com dor crônica não seja conhecido, tem sido sugerido que a síndrome metabólica é comum em pacientes com dor crônica,5253 e que isso pode levar à comprometimento da saúde cardíaca. No geral, a pesquisa sugere que a obesidade torna a dor crônica mais problemática em geral. A obesidade está relacionada à maior incapacidade física e sofrimento psicológico em pacientes com dor crônica.54 Em comparação com pacientes não obesos, os pacientes obesos com dor nas costas parecem ter mais problemas funcionais, apresentam maiores problemas comórbidos e apresentam mais sintomas radiculares do que os não obesos.5556
Obesidade e hipersensibilidade à dor
Embora pesquisas que examinem a relação entre obesidade e relato subjetivo de dor geralmente mostrem a associação significativa (maior prevalência de queixas de dor entre pessoas obesas), estudos que avaliaram a relação entre obesidade e sensibilidade à dor induzida experimentalmente em laboratório mostraram resultados conflitantes tanto em animais e humanos.
Pesquisa animal
Existem alguns estudos que mostram aumento da resposta da dor à pressão e estímulos nocivos térmicos em ratos obesos.5758 Por outro lado, outros não mostraram diferença nos comportamentos de dor em resposta à pressão ou estímulos térmicos59 ou redução da resposta hiperalgésica.60 Rossi e outros61 utilizaram o método da dor orofacial operante para avaliar o comportamento da dor em resposta à estimulação nociva. Nesse modelo, os ratos precisavam escolher uma recompensa (comida) associada a estímulos faciais dolorosos, evitando recompensas que permitissem evitar a experiência dolorosa. A obesidade não foi relacionada às mudanças em seus comportamentos de busca de recompensa, sugerindo que a obesidade não pode afetar a resposta à dor na ausência de inflamação ou lesão nervosa.
Marcadores inflamatórios foram desregulados em ratos obesos. Ratos obesos exibiram maior inflamação periférica e hiperalgesia em comparação com ratos magros quando os ratos receberam injeção intradérmica de carragenina na pata,62 sugerindo que a obesidade pode potencializar a resposta inflamatória. Também é possível que várias mudanças neurofisiológicas que ocorrem com o ganho de peso, em vez de, ou além do ganho de peso per se, possam contribuir para mudanças no processamento nociceptivo. Por exemplo, Sugimoto e cols.63 utilizaram diabetes induzido quimicamente em ratos, o que causou ganho de peso corporal estável, assim como aumento rápido da glicemia e da hemoglobina A 1c. Em relação aos ratos de controlo não diabéticos, os ratos diabéticos também desenvolveram hiperalgesia mecânica e térmica pouco depois de se tornarem diabéticos, mesmo quando a diferença nos pesos corporais era bastante modesta. Assim, algo diferente de ganho de peso significativo pode ter desencadeado o início da hiperalgesia nesses ratos.
Estudos humanos
Estudos anteriores mostraram que pessoas obesas exibiam um limiar de dor diminuído para estímulos elétricos64, assim como estímulos mecânicos.65 Nas mulheres com fibromialgia, 25 o IMC foi significativamente relacionado ao número de pontos positivos de sensibilidade (isto é, dolorosos pontos doloridos à palpação), bem como à classificação da dor dos pontos dolorosos. Recentemente, Zhang e cols.66 testaram mais de 2.500 homens saudáveis para o limiar de dor por pressão nas linhas tríceps e inguinal. Limiar inferior ao tríceps foi associado com maior IMC e circunferência da cintura, mas a relação não foi mostrada para a área inguinal. Outros também mostram resultados inconsistentes nas partes do corpo, sugerindo que o limiar de dor reduzido pode não estar presente em todas as áreas do corpo na obesidade. Miscio e outros 18 compararam os limiares de dor entre obesos não diabéticos e não obesos em resposta a estímulos térmicos em vários dedos e no dedão do pé. Pessoas obesas foram encontrados para ter limiares de dor significativamente mais baixos para os dedos do que as pessoas não-obesas. Não houve diferença de grupo em sua resposta de dor ao dedão do pé. Okifuji e outros 24 também descobriram que pacientes com fibromialgia obesos relataram maior dor em resposta à pressão digital a pontos sensíveis nas áreas inferiores do corpo, mas não em áreas superiores do corpo em relação a pacientes não obesos.
No entanto, existem outros estudos mostrando resultados variáveis. Vários estudos relataram redução da sensibilidade à dor em pessoas obesas. 6768 Price e outros69 testaram a sensibilidade a estímulos térmicos na testa e no abdômen em pessoas obesas e não obesas. Pessoas obesas mostraram diminuição da sensibilidade na área do abdômen, mas não na área da testa. Além disso, os grupos não diferiram na modulação central da dor, avaliada por um teste de somação temporal na testa.
Alguma variação nos resultados pode estar relacionada à metodologia de como os estímulos nocivos foram entregues, tais como locais de teste na superfície da pele versus tecidos mais profundos. Além disso, a discrepância nos resultados em humanos e animais sugere que a relação entre obesidade e sensibilidade à dor não é provavelmente linear. A natureza exata da relação entre dor e obesidade não é conhecida. Cada condição é um fenômeno multifatorial, provavelmente envolvendo vários fatores psicossociais e biológicos. Vincular duas dessas condições multifatoriais não é uma tarefa fácil; no entanto, existem várias hipóteses que podem ligar os dois fenômenos.
