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A assinatura cerebral para percepção da dor e sua modulação – Parte 4

A assinatura cerebral para percepção da dor e sua modulação – Parte 4

O artigo “A assinatura cerebral para a percepção da dor e sua modulação” aponta os principais fatores que influenciam separadamente a percepção da dor. Devido a sua extensão, eu o dividi em 5 partes, das quais esta é a quarta. Nas três partes anteriores, foi traçado o cenário neuroanatômico onde a percepção ocorre (Parte 1) e, em seguida, comentados o contexto em que ocorre, tal como entendido por nós nesse momento (Parte 2), e a interação entre a dor e as emoções no cérebro (Parte 3). Aqui, o foco é a eventual disfunção do sistema inibitório descendente, localizada principalmente no tronco cerebral, podendo fazer com que a modulação da dor venha a facilitar a lesão.

Autores: Irene Tracey e Patrick W. Mantyh

Parte 4

Lesão

Recentemente, mudanças na rede moduladora descendente da dor têm sido implicadas na dor crônica e nos distúrbios funcionais da dor1. As alterações são definidas em termos de pacientes com um sistema inibitório descendente disfuncional ou um sistema facilitador descendente ativado e aprimorado. Houve evidências convincentes reveladas sobre o envolvimento diferencial do PAG, RVM, núcleo parabraquial (PB), núcleo reticular dorsal e NCF na geração e manutenção de estados de sensibilização central e hiperalgesia em ambos os modelos animais e, pela primeira vez em humanos, um modelo humano de hiperalgesia secundária2. Essa evidência vem agregar à literatura e à noção geral de que essas estruturas desempenham um papel importante, além do corno dorsal, na geração e manutenção da sensibilização central.

Estudos clínicos recentes estão destacando ainda mais como a disfunção nesse sistema pode ser suficiente para gerar os principais sintomas da dor crônica. Um estudo de Wilder-Smith et al., 2004 investigaram se pacientes com síndrome do intestino irritável (SII) apresentavam hipersensibilidade e dor à distensão devido a anormalidades nos mecanismos endógenos de inibição da dor; eles descobriram que este é o caso dos pacientes em comparação com os controles. Em um estudo de dor central pós-AVC após uma lesão isquêmica do tronco cerebral, os pacientes apresentaram dor no lado do corpo contralateral à lesão. Além disso, ao estudar os pacientes em uso de PET e um agonista de receptor opioide radiomarcado, Willoch et al., 2004 encontraram reduções dramáticas na ligação do receptor opioide em várias regiões-chave do processamento nociceptivo do cérebro. Esses achados sugerem que um desequilíbrio dos mecanismos excitatórios e inibitórios contribui para a geração ou modulação de uma experiência de dor tanto em pacientes quanto em controles.

Mayer et al., 2005 examinaram se a hipersensibilidade visceral encontrada em pacientes com SII pode surgir como consequência de influências descendentes aberrantes de cima para baixo. Em um estudo PET, eles observaram maior ativação dos circuitos límbico e paralímbico durante a distensão retal em pacientes com SII em comparação com indivíduos controle ou pacientes com colite ulcerativa quiescente. A análise de conectividade funcional sugeriu que uma falha na ativação do córtex frontal lateral direito permite os efeitos inibitórios dos circuitos límbico e paralímbico na ativação do PAG, cuja consequência pode ser a hipersensibilidade visceral. O mesmo grupo examinou recentemente a mudança longitudinal na resposta perceptiva e de ativação cerebral a estímulos viscerais em pacientes com SII3. Entre várias mudanças, eles notaram uma diminuição da atividade do tronco cerebral tanto para a antecipação quanto para a experiência de inflação retal após 12 meses.

Mudanças na rede moduladora descendente da dor na dor crônica, em termos de pacientes com um sistema inibitório descendente disfuncional ou um sistema facilitador descendente ativado e aprimorado, estão claramente implicadas nestes e cada vez mais em outros estudos4. Seifert e Maihofner realizaram recentemente um estudo de ressonância magnética funcional em indivíduos saudáveis ​​com frio inócuo e nocivo, bem como alodinia ao frio induzida por mentol. Comparando alodinia ao frio com condições de dor ao frio igualmente intensas, eles mostram ativações aumentadas nos córtices pré-frontais dorsolaterais bilaterais e no tronco cerebral durante a alodinia ao frio5; refletindo a especificidade da atividade do tronco cerebral para este sintoma de dor crônica. Esses achados são apoiados por outro estudo usando o modelo de capsaicina de hiperalgesia mostrando atividade do tronco cerebral específica para hiperalgesia secundária6, resultados que se encaixam com um estudo clínico mostrando envolvimento diferencial dos núcleos do tronco encefálico entre os lados afetado e não afetado em pacientes com dor neuropática crônica7. Além disso, estudos farmacológicos recentes estão mostrando que os agentes padrão-ouro usados ​​para tratar os principais sintomas da dor neuropática mediam sua influência nas estruturas do tronco cerebral.8

Embora a ativação do sistema inibitório descendente seja geralmente vista como desejável, também tem o potencial de mascarar uma dor que seria útil no diagnóstico precoce e no tratamento de uma doença9. Recentemente, um camundongo transgênico que desenvolve espontaneamente câncer de pâncreas foi usado para determinar se o sistema inibitório endógeno da dor pode ser tonicamente ativo no mascaramento da dor do câncer de pâncreas em estágio inicial10. Esses camundongos, como humanos com câncer de pâncreas, geralmente exibem apenas comportamentos espontâneos relacionados à dor visceral reversível pela morfina quando o câncer está avançado, o tumor tem metástase para órgãos vitais e o tratamento ou cura eficaz não é mais possível.11

Para testar se as vias do SNC podem estar mascarando a dor do câncer de pâncreas em estágio inicial, camundongos que desenvolvem câncer de pâncreas espontaneamente receberam administração subcutânea dos antagonistas opioides penetrantes do SNC naloxona ou naltrexona. Após a administração desses antagonistas opioides, camundongos com câncer pancreático inicial, que antes não demonstravam comportamentos espontâneos de dor, agora apresentavam comportamentos relacionados à dor visceral robusta. Além disso, os opiáceos endógenos que inibem tonicamente a dor do câncer de pâncreas parecem exercer suas ações no SNC, uma vez que a administração subcutânea do antagonista de opiáceos não penetrante do SNC, naloxona-metiodeto, não induziu comportamentos de dor visceral em camundongos em estágio inicial, enquanto a injeção intracerebroventricular deste mesmo composto aumentou os comportamentos de dor visceral.12

O que é impressionante nesses resultados é a eficácia com que o SNC pode modular a dor. Uma vez que a dor do câncer pancreático aparece, tanto em humanos quanto em camundongos, é frequentemente grave. Essa inibição endógena do SNC da dor no câncer de pâncreas é uma reminiscência da impressionante analgesia que foi originalmente demonstrada por Reynolds em 1969, onde foi demonstrado que a estimulação elétrica da PAG de rato em ratos acordados em movimento permitiu que a cirurgia abdominal fosse realizada sem o uso de anestesia geral.13

Juntos, esses e outros estudos reforçam o conceito de que os mecanismos inibitórios ou facilitadores do SNC são notáveis ​​em sua eficácia em amplificar ou diminuir a experiência da dor14. Portanto, entender quais áreas do SNC estão envolvidas no envolvimento ou desengajamento desse sistema modulador descendente tem um potencial significativo não apenas para aprofundar nossa compreensão de como a dor é percebida, mas também para desenvolver terapias baseadas em mecanismos para tratar diferentes tipos de dor aguda e crônica.

A Figura 415 resume nossa opinião atual sobre a relevância central do tronco cerebral e do sistema modulatório descendente em afetar a dor experimentada em várias circunstâncias.

Figura 4

Hipótese atual sobre o papel central do sistema modulador de dor descendente durante diferentes experiências de dor

 

Veja a Parte 1, Parte 2 e Parte 3 desse artigo e não perca as partes finais que serão postadas nas semanas seguintes.

Tradução Livre de “The Cerebral Signature for Pain Perception and Its Modulation”, de Irene Tracey e Patrick W. Mantyhl, publicado em Julho 2007

Ler a Parte 5


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