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A assinatura cerebral para percepção da dor e sua modulação – Parte 3

A assinatura cerebral para percepção da dor e sua modulação – Parte 3

O artigo “A assinatura cerebral para a percepção da dor e sua modulação” aponta os principais fatores que influenciam separadamente a percepção da dor. Anteriormente foram apresentados o cenário neuroanatômico onde a percepção ocorre (Parte 1) e o quanto ela é influenciada pelo contexto (Parte 2). Agora cabe tratar da influência, eventualmente disruptiva, exercida pelas emoções sobre a modulação da dor. A Parte 3 resume como e onde se dá a interação entre a dor e as emoções no cérebro, e ao comportamento protetivo subsequente. Comportamento este que, quando baseado no medo, é especialmente nocivo ao alívio da dor crônica, especialmente. 

Autores: Irene Tracey e Patrick W. Mantyh

Parte 3

Emoções e humor

Para quem sofre de dor crônica e aguda, o humor e o estado emocional têm um impacto significativo na percepção da dor resultante e na capacidade de lidar com a dor. Por exemplo, é uma observação clínica e experimental comum que antecipar e ficar ansioso com a dor pode exacerbar a dor experimentada. Antecipar a dor é altamente adaptativo; todos nós aprendemos no início da vida a evitar panelas quentes em fogões e não colocar o dedo na chama de uma vela. No entanto, para o paciente com dor crônica, torna-se mal-adaptativo e pode levar ao medo do movimento, evitação, ansiedade e assim por diante. Muitos estudos com o objetivo de entender como a antecipação e a ansiedade causam uma experiência aumentada de dor foram realizados na última década.1

As regiões críticas envolvidas na amplificação ou exacerbação da experiência de dor incluem o complexo entorrinal, amígdala, ínsula anterior e córtices pré-frontais. Mais recentemente, descobrimos que o grau de antecipação a um evento de dor se correlaciona positivamente com a intensidade da dor relatada em um grupo de indivíduos saudáveis, e essa amplificação é mediada em parte pela atividade na área do tegmento ventral do tronco cerebral e córtex entorrinal, bem como o PAG.2 Esses dados obtidos em humanos se correlacionam bem com dados de animais ao demonstrar que há uma clara interação entre dor, ansiedade e mobilidade. Embora o conjunto de dados do animal às vezes seja conflitante (a ansiedade pode ser pró ou antinociceptiva, dependendo dos modelos usados ​​e dos desfechos avaliados), o que está claro é que a resposta à dor do animal é específica da emoção, ou seja, centros superiores de o cérebro em grande parte determina a resposta comportamental ao mesmo estímulo nocivo. O que falta em grande parte, no entanto, é uma compreensão celular, molecular e sistêmica de como áreas distintas do cérebro interagem para causar uma experiência de dor aumentada ou diminuída e como as “memórias de dor” anteriores são armazenadas para influenciar as experiências atuais e futuras. de dor. Incorporar nossa compreensão da função noradrenérgica, serotoninérgica, opioidérgica e agora dopaminérgica no processamento da dor aguda e crônica de estudos em animais com a capacidade de obter imagens de alguns desses neurotransmissores por meio de imagens moleculares em humanos e manipular seus níveis com agentes farmacológicos levará a rápidos avanços na nossa compreensão de como os humores complexos influenciam a experiência da dor.

Os transtornos depressivos geralmente acompanham a dor persistente. A plasticidade neuronal central pode estar subjacente a ambas as condições, complicando ainda mais nossa capacidade de dissecar os componentes que contribuem para os distúrbios clínicos da dor.3 Embora a relação exata entre depressão e dor seja desconhecida, com o debate sobre se uma condição leva à outra ou se existe uma diátese subjacente, estudos tentaram isolar regiões do cérebro, como a amígdala, que podem mediar sua interação.4 Em outro estudo de ressonância magnética, Giesecke et al., 2005 mostraram que a ativação na amígdala e na ínsula anterior diferenciava pacientes com fibromialgia com e sem depressão maior; no entanto, são necessários mais estudos que abordem especificamente a interação entre dor e depressão se quisermos resolver a base neuroanatômica da comorbidade.

Outro afeto negativo cognitivo e de humor que afeta a dor é a catastrofização. Esse construto incorpora a ampliação dos sintomas relacionados à dor, ruminação sobre a dor, sentimentos de desamparo e pessimismo sobre os resultados relacionados à dor5, e é definido como um conjunto de processos emocionais e cognitivos negativos.6

Um estudo em pacientes com fibromialgia descobriu que a catastrofização da dor, independente da influência da depressão, foi significativamente associada ao aumento da atividade em áreas cerebrais relacionadas à antecipação da dor (córtex frontal medial, cerebelo), atenção à dor (ACC dorsal, córtex pré-frontal dorsolateral), aspectos emocionais da dor (claustro, intimamente ligado à amígdala) e controle motor.7 Claramente, esses resultados apoiam a noção de que o catastrofismo influencia a percepção da dor por meio da alteração da atenção e da antecipação, além de aumentar as respostas emocionais à dor.

É interessante especular se a atividade nessas regiões cerebrais “emocionais” devido à dor crônica afeta o desempenho em tarefas que exigem tomada de decisão emocional.

Apkarian et al., 2004a mostraram que durante o Iowa Gambling Task, um jogo de cartas desenvolvido para estudar a tomada de decisão emocional, os pacientes com dor crônica apresentaram um déficit cognitivo específico em comparação com os controles, sugerindo que tal impacto pode existir na vida cotidiana. Tais experimentos são difíceis de reproduzir em estudos com animais; no entanto, se quisermos entender quais sistemas neurais mediam essa ruptura potencial, é necessário mais trabalho combinando esses paradigmas mais complexos com técnicas de neuroimagem.8

Córtex pré-frontal, frontal e insular na dor crônica

Fica claro a partir desses poucos estudos descritos e outros na literatura9, que a ínsula anterior rostral e a ativação pronunciada do PFC são consistentemente encontradas em todas as condições clínicas de dor, independentemente da patologia subjacente. Uma recente meta-análise de Schweinhardt et al., 2006 destacaram que a dor clínica está localizada significativamente mais rostralmente na ínsula anterior do que a dor nociceptiva em voluntários saudáveis, talvez consistente com as teorias atuais sobre interocepção e consciência corporal.10 De fato, a atividade insular anterior é encontrada não apenas durante sentimentos subjetivos de dor, mas está associada à ansiedade, depressão, síndrome do intestino irritável, fadiga crônica, fibromialgia, somatização e medo.

Paulus e Stein, 2006 recentemente propuseram um papel para a ínsula anterior na geração de um sinal de predição interoceptivo alterado em indivíduos propensos à ansiedade. Em seu modelo, um sinal preditivo aumentado de um estado corporal aversivo prospectivo (ou seja, dor) desencadeia um aumento na ansiedade, pensamentos preocupados e comportamentos de evitação, com possível amplificação da dor. Este modelo certamente se encaixa com os dados atuais.

Estamos apenas começando a desvendar os papéis de regiões corticais pré-frontais e frontais específicas na percepção da dor; de outras áreas da neurociência cognitiva, podemos postular papéis que refletem componentes emocionais, cognitivos e interoceptivos das condições de dor, bem como talvez o processamento de emoções negativas, conflito de resposta, tomada de decisão e avaliação de resultados pessoais desfavoráveis ​​para FC mais medial, ventrolateral, e PFC medial.11

Baliki mostrou recentemente em pacientes com dor crônica nas costas aumento da atividade no CPFm, incluindo ACC rostral, durante episódios de dor contínua alta sustentada. Além disso, a atividade do PFC medial foi fortemente relacionada à intensidade da dor crônica nas costas.12 Em outros estudos de dor, análises de conectividade de dados de imagens funcionais destacaram a relevância das regiões corticais frontais na mediação ou controle das interações funcionais entre as principais regiões do cérebro de processamento nociceptivo para produzir subsequentemente mudanças nos correlatos perceptivos da dor, independentemente das mudanças nas entradas nociceptivas.13 Um papel específico para o CPF lateral como um “centro de controle da dor” foi apresentado em um estudo de alodinia induzida experimentalmente em indivíduos saudáveis.14 Neste estudo, o aumento da ativação do CPF lateral foi relacionado à diminuição do efeito da dor, supostamente por inibir a conectividade funcional entre o tálamo medial e o mesencéfalo, conduzindo assim mecanismos endógenos de inibição da dor.

Estudos mais recentes sobre controle e dor apoiam esses conceitos. Wiech e colegas manipularam o nível de controle que indivíduos saudáveis ​​tinham sobre sua dor e produziram mudanças nas classificações de dor dependentes da condição de controle e do locus interno de controle do sujeito. Usando fMRI, eles mostraram que o efeito analgésico do controle percebido depende da ativação do CPF anterolateral direito.15

Talvez seja importante notar que o córtex pré-frontal (especificamente o CPF dorsolateral) é um local de grande neurodegeneração e potencial morte celular em pacientes com dor crônica.16 Esses achados inesperados sugerem que a dor crônica severa pode ser considerada um distúrbio neurodegenerativo que afeta especialmente o CPF. Isso, por sua vez, pode ter efeitos negativos consequentes no sistema inibitório descendente e contribuir para o estado de dor crônica.

Não há dúvida de que a extensão em que um estímulo (como a dor) é identificado como emotivo e subsequentemente produz e regula um estado afetivo ou emotivo depende da atividade em muitas outras regiões, como a amígdala, ínsula, estriado ventral, ACC e hipocampo, bem como o PFC.17 No entanto, continua a ser determinado se as influências emocionais e cognitivas, como hipervigilância, catastrofização, ansiedade ou depressão, mediam parte de sua influência reconhecida na percepção da dor em pacientes com dor crônica por meio do sistema modulador descendente da dor.

Avanços recentes em nossa capacidade de imagem da atividade dentro do tronco cerebral humano18 e mapear tratos de substância branca dentro do cérebro humano de forma não invasiva usando imagens de tensor de difusão e tractografia19 já estão contribuindo para um melhor entendimento da conectividade neuroanatômica entre as diferentes regiões corticais, subcorticais e do tronco cerebral e, portanto, a probabilidade de encontrar uma ligação nociceptiva funcional para essas influências “de cima para baixo”.20 Sabe-se a partir de estudos em animais que a ínsula anterior está conectada a estruturas do tronco cerebral, como PAG, RVM, NCF e núcleo parabraquial21; isso fornece um mecanismo para explicar parcialmente como as emoções e o humor podem influenciar as mudanças na percepção da intensidade da dor.

Além disso, como várias das regiões modulatórias descendentes do tronco cerebral são locais de integração homeostática ascendente ou locais pré-motores autonômicos descendentes, talvez seja possível que exista uma ligação específica entre dor, homeostase e interocepção. Mudanças no estado afetivo e cognitivo podem influenciar a interocepção para produzir um viés no comportamento e nas decisões que afetam o resultado e a percepção da dor. Evidências estão se acumulando para apoiar tais conceitos ligando homeostase e dor; um estudo recente forneceu a primeira evidência de que o receptor vanilóide, TRPV1 (um canal de cátions que serve como um detector polimodal de estímulos produtores de dor como capsaicina, prótons [pH < 5.22

Outro estudo examinou se as alterações de estradiol em mulheres influenciam os mecanismos pró e antinociceptivos.23 Eles encontraram variações convincentes associadas ao estrogênio na atividade da neurotransmissão mu-opioide que se correlacionavam com classificações individuais das percepções sensoriais e afetivas da dor, bem como a subsequente recordação dessa experiência. Estudos de imagens moleculares como esses não apenas ilustram como as mudanças bioquímicas sistêmicas influenciam o comportamento e a percepção, mas também oferecem novas oportunidades para traduzir descobertas de pesquisas entre modelos animais e humanos.

Veja a Parte 1 e Parte 2 desse artigo e não perca as outras partes que serão postadas nas semanas seguintes.

Tradução Livre de “The Cerebral Signature for Pain Perception and Its Modulation”, de Irene Tracey e Patrick W. Mantyhl, publicado em Julho 2007

Ler a Parte 4


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