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A assinatura cerebral para percepção da dor e sua modulação – Parte 2

A assinatura cerebral para percepção da dor e sua modulação – Parte 2

O artigo “A assinatura cerebral para a percepção da dor e sua modulação” comenta fatores – contexto, emoções, lesão e vias inibitórias descendentes – que podem influenciar a percepção da dor. Na Parte 1 foi apresentada a percepção da dor e o cenário neuro-anatômico em que ela ocorre: uma Matriz de Dor em que uma “Assinatura Cerebral” é impressa quando a dor é percebida. A Parte 2 descreve o primeiro dos fatores que influenciam a percepção: o contexto entendido pelo indivíduo no momento do estímulo.

Autores: Irene Tracey e Patrick W. Mantyh

Parte 2

DOR: A INFLUÊNCIA DO CONTEXTO

Atenção

Observações anedóticas e experimentais fornecem fortes evidências de que a atenção é eficaz na modulação dos aspectos sensoriais e afetivos da experiência da dor.1 Estudos de FMRI e neurofisiologia mostram modulações relacionadas à atenção e à distração de ativações nociceptivas em muitas partes das regiões de processamento da dor do cérebro, com mudanças concomitantes na percepção.2 No entanto, não se sabe se existe uma rede cerebral específica dedicada à modulação da dor pela atenção e, em caso afirmativo, se é diferente da rede que produz analgesia em outras circunstâncias (ou seja, durante placebo, acupuntura3, ou manipulação farmacológica). Uma rede candidata que pode eliciar a modulação da dor de forma generalizada é o sistema modulador descendente da dor; outra rede específica talvez para a atenção poderia recrutar ainda mais outras regiões do cérebro envolvidas na percepção da dor.

O sistema modulador da dor descendente

O sistema modulador descendente da dor é uma rede anatômica bem caracterizada que nos permite regular o processamento nociceptivo (em grande parte dentro do corno dorsal) em várias circunstâncias para produzir facilitação (pronocicepção) ou inibição (antinocicepção).4 O circuito de inibição da dor, do qual a substância cinzenta periaquedutal (PAG) faz parte, é mais conhecido e contribui para a analgesia ambiental (por exemplo, durante a resposta de luta ou fuga) e opiácea.5 No entanto, existem vias descendentes que facilitam a transmissão da dor, e acredita-se que a ativação sustentada desses circuitos possa estar subjacente a alguns estados de dor crônica.6

O conhecimento sobre este sistema criticamente importante veio em grande parte de estudos com animais. Os primeiros trabalhos demonstraram repetidamente que a excitabilidade da medula espinhal era diretamente influenciada por entradas descendentes originadas em centros superiores do cérebro e que essa modulação descendente poderia ser de natureza inibitória e/ou facilitadora.7 A capacidade dos centros superiores do cérebro de modular a transmissão de informações nociceptivas no SNC foi demonstrada no início de 1900 por Sherrington, que mostrou que os reflexos nociceptivos foram aprimorados após a transecção da medula espinhal.8

Ao longo das últimas décadas, acumularam-se evidências de que uma variedade de regiões cerebrais estão envolvidas nessa modulação descendente e incluem o lobo frontal, córtex cingulado anterior (ACC), ínsula, amígdala, hipotálamo, PAG, núcleo cuneiformis (NCF) e rostral. medula ventromedial (RVM). A Figura 39 ilustra as principais características anatômicas do sistema modulador descendente da dor.

Figura 3

O Sistema Modulador da Dor Descendente

Mais recentemente, pesquisadores investigaram se a alteração na atenção das pessoas influencia a atividade do tronco cerebral e, portanto, o processamento nociceptivo por meio dessas influências do tronco cerebral. Em um estudo inicial usando imagens de alta resolução do tronco cerebral humano, mostramos atividade significativamente aumentada dentro do PAG em indivíduos que estavam distraídos em comparação com quando prestavam atenção à dor, com alterações concomitantes nas classificações da dor. De fato, a mudança na classificação da dor entre as condições de atenção e distração se correlacionou com a mudança na atividade de PAG em todo o grupo, sugerindo uma capacidade variável de envolver o sistema inibitório descendente em indivíduos normais.10

Trabalhos posteriores usando uma tarefa cognitiva de contagem de stroop tentaram identificar as estruturas corticais envolvidas na mediação dessa influência do tronco cerebral e na subsequente mudança na atividade da matriz da dor para produzir analgesia comportamental.11

Valet e colegas de trabalho estenderam ainda mais o trabalho usando análise de conectividade, um método avançado de análise de imagens funcionais, em dados de FMRI coletados de controles que receberam estimulação nociceptiva enquanto executavam uma tarefa cognitiva/distração semelhante. Eles mostraram que o córtex cingulofrontal exerce influências de cima para baixo no PAG e no tálamo posterior para controlar a modulação da dor durante a distração.12

Esses estudos fornecem evidências claras para o envolvimento das estruturas do tronco cerebral na modulação atencional da percepção da dor, e trabalhos recentes usando tractrografia de difusão confirmam que existem conexões anatômicas entre as regiões corticais e do tronco cerebral no cérebro humano, permitindo assim essas influências de cima para baixo.13

Estudos aventureiros examinando como o biofeedback ajuda tanto um sujeito normal quanto a capacidade de um paciente com dor crônica de modular sua experiência de dor, usando procedimentos de análise de dados de FMRI em tempo real, fornecem novas maneiras de nos ajudar a entender melhor as regiões corticais envolvidas no controle atencional da dor. permitindo novas opções de tratamento.14

Uma característica clínica de muitos pacientes com dor crônica é a “hipervigilância” à dor e às informações relacionadas à dor. Isso tem um impacto direto não apenas na percepção da dor resultante, mas também na qualidade de vida, se afetar o desempenho cognitivo. Há uma série de explicações para esse efeito atencional que muitas vezes são alvo de intervenções como terapias cognitivo-comportamentais.15

Claramente, reconhecer o papel central do tronco cerebral em ajudar a mediar a analgesia e concentrar esforços para fortalecer as conectividades corticais com estruturas como o PAG será importante em futuros trabalhos e desenvolvimentos de tratamento.

Contexto

A rota mais comum para entender como o contexto pode influenciar a percepção da dor é através de uma manipulação placebo. Muito do nosso conhecimento sobre o efeito placebo veio dos primeiros estudos em animais baseados no condicionamento e expectativa pavloviana.16 Trabalhos recentes para traduzir essas descobertas para humanos ajudaram a fornecer uma estrutura de sistemas pela qual o efeito placebo e a analgesia subsequente são mediados.17

Acredita-se agora que as influências descendentes do diencéfalo, hipotálamo, amígdala, ACC, córtex insular e pré-frontal que induzem a inibição ou facilitação da transmissão nociceptiva via estruturas do tronco cerebral ocorrem durante a analgesia com placebo. Usando PET,18 confirmaram que tanto a analgesia com opioide quanto com placebo estão associadas ao aumento da atividade no ACC rostral, mas também observaram uma covariação entre a atividade no ACC rostral e no tronco encefálico durante a analgesia com opioide e placebo, mas não durante a dor isolada. Curiosamente, os respondedores altos ao placebo espelharam sua capacidade de responder à injeção real de opioides em comparação com os respondedores baixos ao placebo, possivelmente refletindo uma influência genética nos receptores mu-opioides.

Recentemente,19 confirmaram que os efeitos analgésicos do placebo são mediados pela atividade opioide endógena nos receptores mu-opioides usando uma abordagem de imagem molecular em humanos.20 estenderam essas observações para considerar se os tratamentos com placebo produzem ou não analgesia alterando as expectativas. Usando um projeto de condicionamento, Wager descobriu que a analgesia placebo estava relacionada à diminuição da atividade cerebral nas regiões clássicas de processamento da dor (tálamo, ínsula e ACC), mas também estava associada ao aumento da atividade durante a antecipação da dor no córtex pré-frontal (PFC); uma área envolvida na manutenção e atualização das representações internas de expectativas. A ativação mais forte do PFC durante a antecipação da dor foi correlacionada com maior alívio da dor induzida por placebo e reduções na atividade neural nas regiões da dor.

Além disso, a ativação aumentada do placebo da região PAG foi encontrada durante a antecipação, a atividade na qual se correlacionou significativamente com a atividade do PFC dorsolateral (DLPFC). Esses resultados apoiam o conceito de que os mecanismos pré-frontais podem desencadear a liberação de opioides no tronco cerebral durante a expectativa para influenciar o sistema modulador da dor descendente e, posteriormente, modular a percepção da dor.

Em um experimento muito recente de Scott e colegas, eles examinaram a relação entre as expectativas relacionadas ao placebo e a liberação de dopamina dentro do núcleo accumbens em humanos usando imagens moleculares. Eles descobriram que a ativação da liberação de dopamina ocorreu durante a administração de placebo e que a extensão da liberação estava relacionada a efeitos antecipados, bem como incompatibilidades de percepção-antecipação e desenvolvimento subsequente de placebo. Além disso, usando uma tarefa de recompensa e fMRI,21. Estudos como esses estão melhorando significativamente nossa compreensão do efeito placebo, bem como a expectativa de alívio; áreas de relevância significativa para avaliar os resultados do tratamento em ensaios clínicos.

Veja a Parte 1 desse artigo e não perca as outras partes que serão postadas nas semanas seguintes.

Tradução Livre de “The Cerebral Signature for Pain Perception and Its Modulation”, de Irene Tracey e Patrick W. Mantyhl, publicado em Julho 2007

Ler a Parte 3


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