O estandarte da International Association for the Study of Pain em 2018 foi o da Educação em Dor. O artigo descreve sistematicamente – e de maneira muito prática – seus principais elementos, incluindo exame, conteúdo educacional e métodos de entrega, a fusão dela com o movimento (atividade física), e o estabelecimento de metas e progressão.
RESUMO
Ensinar as pessoas sobre a neurobiologia e neurofisiologia da sua experiência de dor tem um efeito terapêutico e tem sido denominada educação em neurociência da dor (END)*. Vários ensaios randomizados controlados de alta qualidade e revisões sistemáticas mostraram aumento na sua eficácia, diminuindo a dor, a incapacidade, a catastrofização da dor, as restrições de movimento e a utilização de serviços de saúde. Estudos de pesquisa, no entanto, em virtude de seu desenho, são ambientes muito controlados e, portanto, em contraste com a evidência cada vez maior da END, pouco se sabe sobre a aplicação clínica desta terapia emergente. Em contraste, estudos de casos, séries de casos, e opiniões e perspectivas qualificadas de autoridades no mundo da ciência da dor fornecem aos clínicos uma visão da possível aplicação clínica “real” da END diante da crescente epidemia de dor crônica. Tomando o material dos ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas, série de casos, estudos de caso e opinião de especialistas, este artigo tem como objetivo fornecer uma proposta de layout da aplicação clínica da END. O artigo discute sistematicamente os principais elementos da END, incluindo exame, conteúdo educacional e métodos de entrega, fusão da END com o movimento (atividade física), estabelecimento de metas e progressão.
Nota do Blog:
No original, os autores mencionam Educação Terapêutica que seria Educação em Dor destinada a aliviar ou curar.
A dor é uma experiência humana normal e, sem a capacidade de sentir dor, as pessoas não sobreviveriam (Gifford, 2014; Moseley, 2007a). Viver com dor, no entanto, não é normal (Butler e Moseley, 2003; Wall e Melzack, 2005). Uma estratégia para ajudar as pessoas a sentir menos dor e incapacidade é explicar às pessoas a biologia e a fisiologia de sua experiência dolorosa (Louw et al, 2011; Moseley, Hodges e Nicholas, 2004; Nijs e Van Houdenhove, 2009). A educação fisioterapêutica tradicional usa vários modelos anatômicos, biomecânicos ou patoanatómicos para ajudar as pessoas com dor a entender por que se machucam (Louw e Butler, 2011; Nijs et al, 2012). Esses modelos demonstraram eficácia limitada em ajudar pessoas que sofrem de dor crônica e carecem de habilidade para explicar dor persistente, alastramento da dor, alodinia, dor na ausência de lesão ou doença, respostas imunes ou biologia do estresse (Moseley, 2007a; Nijs et al, 2012). Além disso, esses modelos têm sido associados à indução de medo, ansiedade e crenças equivocadas, que contribuem para o aumento da experiência de dor (Louw, Diener e Puentedura, 2014; Sloan e Walsh, 2010). Tem sido proposto que esta dicotomia de ensinar as pessoas que sofrem de dor sobre anatomia, versus ciência da dor, pode ser uma razão pela qual os modelos educacionais geralmente falham (Butler e Moseley, 2003; Louw, Diener, Butler e Puentedura, 2013; Louw, Puentedura, Diener e Peoples, 2015a; Moseley, 2007a). Pessoas com dor estão interessadas em aprender mais sobre dor, não necessariamente anatomia, biomecânica e patoanatomia (Louw et al, 2009).
O conceito de ensinar as pessoas sobre a biologia e fisiologia da dor tem vários nomes, incluindo explicar a dor (Butler e Moseley, 2003; Moseley e Butler, 2015); educação em neurociência da dor (Nijs et al, 2011); educação em biologia da dor (Moseley, 2002); e Educação em Neurociência da Dor (END) (Louw, Puentedura, Diener e Peoples, 2015a; Zimney, Louw e Puentedura, 2014). Para os propósitos deste artigo, será referido como END, consistente com o prévio uso dado a este termo pelo autor em vários estudos anteriores de educação sobre a dor (Louw, Diener e Puentedura, 2015; Louw, Puentedura, Diener e Peoples, 2015a). Zimney, Louw e Puentedura, 2014). Um dos primeiros usos documentados da educação em neurociência d dor emana do zoólogo que se tornou fisioterapeuta, Louis Gifford, na conferência da Associação Internacional sobre o Estudo da Dor, na Áustria, em 1999 (Gifford e Muncey, 1999). Desde 1999 e, posteriormente, através da revolução da medicina baseada em evidências, vários cientistas começaram a explorar a eficácia da END, culminando em vários ensaios clínicos randomizados e duas revisões sistemáticas (Louw et al, 2011; Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014; Meeus et al., 2014). al, 2010; Moseley, 2002; Moseley, 2004; Moseley, Hodges e Nicholas, 2004; Ryan, Gray, Newton e Granat, 2010; Van Oosterwijck et al, 2011). A revisão sistemática de Louw et al. (2011) mostrou que, para a dor musculoesquelética, há evidências convincentes de que o END reduz a dor, a incapacidade, o catastrofismo e melhora o movimento físico (Louw et al, 2011). Conferências regionais, nacionais e internacionais de fisioterapia estão vendo um influxo de apresentações sobre a informação emergente relativa a neurociência da dor. Em contraste com a ciência, há uma falta de aplicação prática consistente da END no “mundo real” da prática clínica (Moseley e Butler, 2015; Nijs et al, 2011).
As principais características da END têm sido identificadas na literatura. O sucesso da END é compatível com a complexidade da experiência de dor individual de cada pessoa (Moseley, 2003b; Moseley, 2007a; Puentedura e Louw, 2012). Depende do desenvolvimento de uma conexão com um paciente através da confiança, bem como através do tempo (Fuentes et al, 2014; Pinto et al, 2012). Elementos clínicos importantes incluem exames minuciosos (Gifford, 2014), educação estimulada (um processo ativo) (Louw, Butler, Diener e Puentedura, 2013), programas de exercícios domiciliares (HEP) (Moseley, 2002), movimento, estimulação e exposição gradual, estabelecimento de metas e autoeficácia (Gifford, 2014). Para ajudar a orientar os clínicos com a aplicação da END na prática clínica, o objetivo deste trabalho é utilizar vários estudos de caso (Louw, 2014; Louw, Puentedura, Diener e Peoples, 2015a; Louw, Puentedura e Mintken, 2012; Zimney , Louw e Puentedura, 2014), séries de casos (Louw, Diener e Puentedura, 2015), ensaios clínicos (Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014) e documentos de perspectiva (Moseley e Butler, 2015; Nijs et al, 2011) para extrair uma abordagem a ser proposta em uma clínica de fisioterapia ambulatorial aplicando a END a pacientes com dor crônica.
Visita 1
Uma das maiores falácias associadas a END é que os terapeutas “apenas conversam” com os pacientes. Aqueles que não estão familiarizados com a END, propõem que os terapeutas potencialmente ignoram ou minimizam potenciais problemas patológicos graves subjacentes e, assim, colocam os pacientes em risco. Em consonância com as diretrizes atuais de melhores práticas em medicina musculoesquelética, todos os terapeutas devem conduzir uma revisão de sistemas, uma entrevista especializada e um exame físico completo antes de embarcar em qualquer plano de tratamento, incluindo a END (Boissonnault e Ross, 2012; Louw e Butler, 2011; Sizer, Brismee e Cook, 2007).
Entrevista Habilidosa
A maioria dos fisioterapeutas ambulatoriais é treinada em uma estratégia de entrevista comum, de acordo com as cinco categorias de Maitland (Maitland, 1986): O que leva você à terapia? Onde estão os sintomas? O comportamento dos sintomas? A história da desordem e depois questões especiais. Estas são boas perguntas e provavelmente um lugar para começar onde o terapeuta novato pode garantir uma entrevista abrangente. Para o praticante da END mais habilidoso, essas questões podem ser refinadas, com o objetivo de entender mais sobre as experiências, sofrimentos e crenças do paciente (Butler, 2000; Louw, Diener e Puentedura, 2014; Louw, Puentedura e Mintken, 2012; Maitland, 1986). Questões fundamentais para a END incluem: O que você acha que está acontecendo com as costas? Por que você acha que está ferido? O que você acha que deveria ser feito pelas suas costas? e onde você se vê daqui a cinco anos?
O objetivo da entrevista é desenvolver uma compreensão do sofrimento e das experiências únicas da pessoa, bem como descobrir o que pode motivar o paciente no processo de estabelecimento de metas (Butler, 2000; Gifford, 2014). Além disso, uma boa entrevista desenvolve uma relação terapêutica (conexão) com o paciente, o que leva à confiança, um componente crítico da END (Butler, 2000; Gifford e Butler, 1997). Durante a entrevista, o clínico precisa ouvir (e listar) as questões mencionadas pelo paciente que precisarão ser abordadas durante a END. O paciente deve ter tempo suficiente para contar sua história. Clinicamente, uma entrevista habilidosa dura geralmente de 20 a 25 minutos (Jones e Rivett, 2004).
Exame físico
O exame físico precisa ser completo e habilidoso para descartar qualquer patologia significativa, juntamente com os achados da entrevista (Jones e Rivett, 2004). Uma vez que a patologia significativa do tecido possa ser clinicamente excluída, o profissional precisa se concentrar em movimentos globais e funcionais maiores (“baixa tecnologia”; macro versus micro) (Linton, 1998; Louw, Puentedura e Mintken, 2012). Os resultados do exame físico precisam ser sensivelmente transmitidos ao paciente sem palavras retumbantes e indutoras de medo (Louw, Diener e Puentedura, 2014). Propõe-se ser este o ponto onde muitos fisioterapeutas hesitam. Eles podem fazer um exame casual e rápido que por sua vez pode prejudicar a relação entre terapeuta e paciente (Ndosi et al, 2016). O oposto ocorre com um exame excessivamente focado em detalhes que podem não ser relevantes (isto é, obliqüidade pélvica e discrepância do comprimento das pernas) num paciente que sofre com dor generalizada (Nijs et al, 2012). Os testes e medidas de “baixa tecnologia” devem incluir amplitude de movimento total, uma triagem neurológica completa, testes neurodinâmicos e testes especiais aplicáveis, conforme necessário (Louw, Puentedura e Mintken, 2012). Clinicamente, é comum descobrir que, após a conclusão de uma entrevista completa e de um exame físico especializado, os pacientes muitas vezes ficam bastante emocionados e declarando coisas como: “Esse foi o exame médico mais completo que tive em anos”. Isso desenvolve confiança e segurança, componentes-chave da END, especialmente porque as pessoas que sofrem com a dor podem ter visto muitos profissionais de saúde para sua dor, alguns dos quais descartaram ou marginalizaram a sua experiência de dor. Ao melhorar a relação terapêutica, o paciente pode ser mais receptivo às intervenções terapêuticas, incluindo a END (Ndosi et al, 2016). O exame físico de “baixa tecnologia” normalmente leva 10 minutos.
Após a entrevista habilidosa e o exame físico, o terapeuta pode recomendar END. Dependendo do tempo disponível, até a visita inicial pode permitir uma breve introdução a END. Uma maneira fácil e receptiva de os pacientes serem apresentados a END é perguntando-lhes: “Alguém lhe explicou por que você (ainda) se machuca?” (Louw, Puentedura e Mintken, 2012). Se o paciente indicar interesse em saber por que se machucou, uma metáfora introdutória, como o sistema de alarme, será compartilhada. A breve sessão da END no início pode variar em duração, com base na avaliação, no tempo, nas necessidades de aprendizagem do paciente e no raciocínio clínico, e será construída durante as sessões subseqüentes (educação com ritmo).
Educação em neurociência terapêutica
Dada a popularidade da END, muitos médicos podem estar ansiosos para mergulhar em várias metáforas de dor para ajudar as pessoas a obter uma maior compreensão de sua dor. Há, no entanto, uma parte fundamental da END que muitas vezes falta: “deseducação” antes da “reeducação” (O’Sullivan, Dankaerts, O’Sullivan e O’Sullivan, 2015). A END envolve uma mudança de paradigma, contrastando modelos biomédicos muito predominantes, com foco em anatomia, biomecânica e pathoanatomia (Moseley, 2007a; Nijs et al, 2012). Palavras como “lágrima”, “deterioração”, “herniação”, “desgaste” e “degeneração” são comumente associadas a esses modelos e, em vez de ajudar os pacientes, aumentam o medo e a ansiedade (Greene, Appel, Reinert e Palumbo, 2005; Morr et al, 2010). Acompanhando estas palavras estão os gráficos anatômicos, os modelos de juntas feitos de plástico e os folhetos educativos que perpetuam esta mensagem e contribuem para uma experiência de dor aumentada (Louw, Butler, Diener e Puentedura, 2012; Louw, Butler, Diener e Puentedura, 2013). Para que a END funcione, um ambiente clínico deve ter como objetivo remover imagens e linguagem provocativas como meio de educar as pessoas e todo o pessoal estar atualizado sobre a “linguagem da END”. Outra parte da “deseducação” é compartilhar dados normativos com os pacientes, ajudando-os a entender que vários “achados” em exames e imagens podem não se correlacionar com a dor (Nijs et al, 2012). Por exemplo, um paciente pode ficar extremamente nervoso ao se curvar para a frente ou voltar ao trabalho, já que o exame de ressonância magnética (RM) mostrou um disco “protuberante”. Explicar a um paciente, com compaixão e empatia, que 40% das pessoas sem dor lombar (LBP) têm “protuberâncias” semelhantes e ainda continuam com suas vidas, pode de fato reduzir seu medo de movimentos e catastrofismo (Flynn, Smith e Chou, 2011). Por sua vez, a evitação do medo da dor e do catastrofismo são elementos-chave que predizem o sucesso da END (Louw et al, 2011).
A pesquisa atualmente mostra que a END funciona melhor usando metáforas, exemplos e imagens (Gallagher, McAuley e Moseley, 2013; Louw et al, 2011). Um exemplo é aquele em que o sistema nervoso do corpo é metaforicamente descrito como um sistema de alarme (Louw, Puentedura, Diener e Peoples, 2015a). O paciente é informado do vasto poder e da complexidade do sistema nervoso: “Existem mais de 400 nervos individuais que combinam mais de 45 milhas de nervos dentro de seu corpo, e todos eles estão conectados como uma rede de estradas”. (Louw , 2013). Uma imagem do sistema nervoso humano pode ser mostrada para dar ao paciente uma apreciação de sua complexidade. Um sistema nervoso normal é então comparado a um sistema de alarme: “Quando pisamos em um prego enferrujado com os pés descalços, precisamos saber sobre isso, para que possamos cuidar disso. O sistema nervoso, funcionando como um sistema de alarme, envia uma mensagem ao cérebro e, ao agir (tirar o prego, disparar tétano, atadura), o alarme gradualmente se acalma, pronto para avisá-lo de outro prego no futuro”.
Figura 1
Este é um processo biofisiológico normal e ocorre em todo ser humano. O exemplo geral (do prego no pé) é então aplicado à apresentação clínica do paciente, adicionando uma explicação feita em linguagem não ameaçadora de que eles (os pacientes) provavelmente machucam alguns tecidos quando têm uma lesão ou passam por cirurgia e esses tecidos então passam por um processo de cura normal ao longo do tempo. “Os nervos na área, funcionando como um sistema de alarme, também ficam mais sensíveis (como no exemplo do pé), dizendo para ir buscar tratamento e cuidados de um profissional da saúde”. Essa história é usada para transmitir a mensagem de que a dor pode não ser necessariamente um reflexo verdadeiro da saúde de seus tecidos, mas inclui vários processos complexos biologicamente conduzidos (em oposição a psicologicamente conduzidos). Isso pode ajudar os pacientes a reconceitualizar sua experiência de dor (Gifford, 1998; Moseley, 2007a; Nijs et al, 2012) e tentar evitar cair nisso de “Você acha que minha dor está na minha cabeça?”.
A história educacional continua com informações sobre o fato de que, em consonância com a epidemiologia atual, em aproximadamente uma em cada quatro pessoas, o sistema de alarme não se acalma após a aceleração, mas permanece mais sensível (Goldberg e McGee, 2011; Johannes et al. al, 2010). O sistema de alarme extra-sensível é uma grande razão pela qual eles ainda estão sentindo dor. Antes do aparecimento dessa dor, o sistema de alarme tinha muito espaço (tolerância) para as atividades, mas, sendo mais sensível, há menos tolerância (Louw, Butler, Diener e Puentedura, 2013). Agora, depois de apenas cinco minutos de caminhada, o sistema de alarme dispara. Essa metáfora da sensibilização do nervo dá ao paciente um paradigma diferente sobre por que ele ainda sente dor (Louw, Butler, Diener e Puentedura, 2013). Isso fornece uma estrutura para que o terapeuta discuta as questões que cercam a lesão e que provavelmente fizeram com que seu sistema de alarme ficasse mais sensível (bandeiras amarelas), como tratamentos fracassados, estresse e ansiedade, diferentes explicações sobre sua dor constante e esperança perdida (Kendall, Linton e Main, 1997). Em seguida, o terapeuta é capaz de elaborar um plano de tratamento projetado para acalmar o sistema de alarme extra-sensível. As opções incluem END, exercícios aeróbicos, meditação, relaxamento, terapia manual, respiração diafragmática, definição de metas, higiene do sono e muito mais (Figura 2) (Louw, Puentedura, Diener e Peoples, 2015a; Moseley, 2004; Nijs et al, 2011; Young, 2007).
A metáfora introdutória da END dá aos clínicos a oportunidade de explicar e planejar sessões futuras (por exemplo, frequência de tratamento decrescente para permitir ao paciente mais tempo para o processamento da informação) (Crabtree, Royeen, e Mu, 2001) e continuar a desenvolver estratégias para acalmar o sistema de alarme.” Enquanto algumas pesquisas, estudos e prática clínica inicial viram esta entrega de END com duração de até 1 hora, a prática clínica atual e estudos de pesquisa mostraram que pode ser entregue em 10 a 20 minutos, dependendo do paciente específico e suas necessidades (Louw, Butler, Diener e Puentedura, 2013; Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014; Louw, Puentedura, Diener e Peoples, 2015b; Zimney, Louw e Puentedura, 2014). Esta particular metáfora do “sistema de alarme” pode ser descrita e discutida com um paciente em 10 minutos.
Figura 2
Prática e repetição podem ser essenciais para desenvolver um nível de conforto sólido, eficácia clínica e eventual domínio da intervenção da END (Nielsen, Keefe, Bennell e Jull, 2014; Nijs et al, 2011). Os estudos reconhecem que cada paciente pode requerer um ponto de partida diferente em seu programa individualizado de END (Moseley, 2003b), mas também é proposto que os novos clínicos se beneficiem de passar por tópicos específicos da END em ordem previsível à medida que dominam a linguagem da END destinada ao paciente, ex.: vias nociceptivas, neurônios, sinapses, potenciais de ação, inibição e facilitação da coluna vertebral, sensitização periférica e central e neuroplasticidade (Louw e Puentedura, 2013). Com prática consistente, os terapeutas serão capazes de identificar e navegar em torno de tópicos e pontos de partida mais eficazes para cada paciente. Estratégias adicionais para ajudar clínicos novatos com a aplicação clínica da END incluem o uso de várias ferramentas de medição como ferramentas educacionais. Por exemplo, questões do questionário de neurofisiologia da dor (Catley, O’Connell e Moseley, 2013; Moseley, 2003c), questionário de crenças de medo e evitação (Waddell et al., 1993) e inventário de sensitização central (Neblett et al., 1993). al., 2013) podem ser usados como pontos de partida úteis para colocar uma questão, seguida por uma educação profunda em neurociência sobre a dor associada a essa questão em particular. O tempo acumulado na conclusão da entrevista (20 a 25 minutos), do exame físico (10 minutos) e da END introdutória (10 a 15 minutos) estaria entre 40 e 50 minutos.
Exercício
Infelizmente, muitos terapeutas que estão minimamente familiarizados com END consideram a estratégia apenas uma intervenção educacional e cognitiva. Este não é o caso: vários estudos randomizados controlados de alto nível e as duas revisões sistemáticas da END relataram vários estudos combinando uma abordagem movimento / manual com a END (Louw et al, 2011). De fato, ensaios clínicos demonstraram que apenas a END (apenas educação) pode beneficiar um paciente (Louw et al., 2011; Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014; van Oosterwijck et al, 2013), mas quando a END é combinado com exercício ou terapia manual (Beltran-Alacreu, López-de-Uralde-Villanueva, Fernandez-Carnero e La Touche, 2015; Louw et al, 2011; Pires, Cruz e Caeiro, 2015), é muito superior na redução da dor, em comparação com a educação sozinha. Clinicamente, após a END, é habitual fornecer ao paciente de 4-5 exercícios fáceis para começar a fazer em casa, ou fazer os exercícios existentes e instruí-lo nos quatro ou cinco que você quer que ele se concentre (Louw, 2014; Louw e Butler, 2011). Pondo a END primeiro, a sessão da END poderia (e deveria) discutir as percepções do paciente sobre o exercício e desafiar a razão e a natureza dos medos associados ao exercício (Nijs et al, 2015). A sessão inicial de exercícios pode levar apenas cinco minutos. Os exercícios mais comuns são tipicamente focados em movimentos de grande amplitude de movimento e / ou neurodinâmica (Butler, 2000; Zimney, Louw e Puentedura, 2014). Os pacientes também podem se beneficiar de uma breve introdução ao relaxamento ou exercício de respiração diafragmática durante esta primeira sessão. A chave é introduzir movimento que seja percebido como seguro e que também aumente a capacidade funcional.
Programa de exercícios em casa
Fazer com que o paciente se ajude a si mesmo (autoeficácia) e que ele desempenhe um papel ativo na sua recuperação é importante (Gifford, 2014). O paciente agora é enviado para casa com quatro tarefas simples:
- Perguntas: O paciente é convidado a pensar, anotar e trazer de volta para a clínica em sua próxima consulta qualquer dúvida que possa ter sobre sua dor e sobre o material da END abordado durante a sessão. Isso fará parte de todas as subsequentes sessões e visa ajudar a remover dúvidas e desenvolver uma compreensão profunda de sua experiência de dor (Louw, 2014; Zimney, Louw e Puentedura, 2014).
- Exercício: O paciente é encorajado a realizar os exercícios-chave para melhorar o movimento, conforme raciocinado clinicamente, através da parte de avaliação e exercício do encontro, com foco na respiração e relaxamento enquanto os realiza.
- Programa de exercícios aeróbicos: Um programa de exercícios aeróbicos pode ter grandes benefícios psicossociais que podem promover a autoeficácia e potencialmente contribuir para a regulação negativa do sistema nervoso sensível. Por exemplo, foi demonstrado que uma corrida de 6 milhas estimula a liberação de endorfina que é equivalente a 10 mg de morfina (Janal, Colt, Clark e Glusman, 1984). Isso pode incluir outros exercícios a escolher (andar, pedalar, nadar) (Naugle, Fillingim e Riley, 2012). A duração dependerá do nível atual de atividade do paciente e da resposta ao exercício. Comece pequeno e adicione a duração ao longo do tempo em pequenos incrementos. A intenção é aumentar a frequência cardíaca para atingir o efeito hipoalgésico do exercício aeróbico (50% do oxigênio máximo que alguém pode usar por 10 minutos) (Hoffman, Shepanski, Mackenzie e Clifford, 2005).
- Metas: O paciente é solicitado a ir para casa e retornar com uma lista de cinco metas que serão então refinadas e divididas em partes menores (ex.: exposição gradual e ritmo). Frequentemente é usada a famosa pergunta: “Se eu pudesse ligar um interruptor, e livrar você de toda a sua dor, o que você faria de novo?” Isso muitas vezes expõe desejos profundos de atividades que, na maioria dos casos, podem ser feitas novamente, dando ritmo e tempo para ficar mais saudável.
Visitas número 2, 3, 4. . .
Uma vez que o plano inicial de cuidado tenha sido iniciado, as sessões de terapia subsequentes durariam aproximadamente 30 a 40 minutos incluindo os seguintes focos.
Perguntas e respostas
Quaisquer perguntas são respondidas do ponto de vista da END. Pesquisas descrevendo a teoria da aprendizagem profunda, a mudança conceitual e a mudança de comportamento indicam que os pacientes que fazem muitas perguntas são, com frequência, os que se recuperam melhor (Prochaska e Velicer, 1998; Sandberg e Barnard, 1997). Eles se mostram envolvidos, curiosos e aprendendo ativamente.
Geralmente na terceira ou quarta visita, a maioria das perguntas já foi respondida. Para os pacientes que não têm perguntas, o clínico deve perguntar-lhes sobre sua compreensão da dor para determinar em que medida eles passaram pelo (necessário) processo de aprendizagem profunda (Crabtree, Royeen e Mu, 2001; Hardcastle et al., 2015). Os segmentos de perguntas e respostas também permitem que os pacientes exponham e desafiem as crenças básicas. À medida que se desenvolve um relacionamento (com o paciente), camadas são frequentemente expostas, revelando uma “crença verdadeira” ou uma barreira para a sua melhoria. Dada a prevalência em grande escala do modelo biomédico, as crenças em relação aos tecidos são frequentemente expostas durante essas sessões. Por exemplo, um paciente pode dizer: “Eu entendo esse tipo de dor que você está falando, mas você não entende … Eu tenho uma hérnia discal.” Para o praticante iniciante da END, isso pode parecer devastador. Eles não entenderam! Para o clínico experiente isso é bom – o paciente expôs uma crença verdadeira e sem alterar isso para melhor, a terapia em geral, e muito menos a END, pode não funcionar (Vlaeyen e Linton, 2000). Nesse cenário, os dados normativos (deseducam e, em seguida, reeducam) são novamente fundamentais (O’Sullivan, Dankaerts, O’Sullivan e O’Sullivan, 2015). Nesse cenário, mais uma vez reiteramos que discos “protuberantes” aparecem nas ressonâncias magnéticas de pessoas sem LBP (Flynn, Smith e Chou, 2011); vários estudos mostraram que hérnias discais a miúde são reabsorvidas com o tempo e tipicamente se resolvem em poucos meses (Masui et al., 2005; Yukawa et al., 1996); ressonâncias magnéticas feitas em decúbito dorsal mostram hérnias discais, enquanto ressonâncias magnéticas feitas da mesma pessoa na vertical aparecem desprovidas delas. (Miyazaki et al., 2008); etc.
END (10 minutos)
Em cada sessão é aconselhável que haja uma rápida revisão das informações da sessão da END anterior (recall) e, em seguida, adicionar uma nova metáfora, exemplo e imagem (Figura 4) (Gallagher, McAuley e Moseley, 2013; Louw et al, 2011). Várias metáforas da dor escolhidas para coincidir com uma questão específica que o paciente pode ter são usadas. Por exemplo, a metáfora que discute “sensores nervosos” como um meio de explicar as contribuições do canal iônico à sensibilização é usada para pessoas que experimentam aumento da dor quando estão estressadas, enquanto “vizinhos intrometidos” são usados para explicar biologicamente a dor associada à sensitização periférica e central (Louw, 2013). O tempo médio dessas histórias é de 10-12 minutos, deixando o tempo restante para intervenções de terapia tradicional (Louw, 2014; Louw, Puentedura e Mintken, 2012; Zimney, Louw e Puentedura, 2014). O ensinamento pode, às vezes, ocorrer enquanto o paciente está se exercitando na clínica, como andar de bicicleta estacionária, para maximizar o uso eficiente do tempo da clínica.
Objetivos (cinco minutos)
Uma rápida revisão, atualização e mudanças nas metas, no ritmo (pacing) e na exposição gradual é usada para garantir que o paciente continue na terapia sendo motivado por objetivos. (Gifford, 2014).
“Terapia tradicional”
Os 15-20 minutos restantes são usados para enfocar uma variedade de tratamentos que os terapeutas podem considerar clinicamente importantes. Isso pode incluir terapia manual, tratamentos de tecidos moles, técnicas de relaxamento, respiração diafragmática, modalidades, exercícios neurodinâmicos, alongamentos e condicionamento (Louw e Butler, 2011; Louw e Puentedura, 2013).
Clinicamente, quando os pacientes se envolvem em um programa de exercícios (ou demonstram uma compreensão mais profunda de sua dor), desenvolvem várias estratégias para se ajudarem (sono, relaxamento, alongamentos) e vêem uma oportunidade de continuar seus cuidados em casa. Os pacientes podem confrontar o fisioterapeuta com “Eu poderia fazer isso em casa, não poderia?” Esse ponto culminante do processo da END, entrelaçado com o ritmo (pacing), a exposição gradual, o estabelecimento de metas e a autoeficácia é provavelmente o ápice dos resultados da END – uma verdadeira mudança de comportamento. Para os clínicos, implica menos foco na dor e mais foco na função. O objetivo final com a mudança de comportamento no que se refere ao progresso do paciente, deve ser alguém que realize mais “apesar da dor”. (Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014; Moseley, 2007a). Estudos de acompanhamento de um ano utilizando a END mostram uma diminuição constante da dor ao longo do tempo, enquanto os níveis funcionais (por medidas de resultado) aumentam (Figura 3). É no quadro de “apesar da dor” que os pacientes focalizam nos seus níveis funcionais, conquistas e objetivos, ao invés de na dor.
Clinicamente, no entanto, o processo de recuperação não é linear. Dadas as complexidades da dor em relação à sensibilização central e periférica, a neuroplasticidade, as expressões dos canais iônicos, as emoções, etc., as experiências de dor flutuam (Nijs et al, 2011). A dor, por sua natureza, é inconsistente (Gifford, 2014). De acordo com essas flutuações, a função irá flutuar. Também é proposto que essas flutuações contém oportunidades potenciais para os pacientes regredirem e fortalecem o argumento a favor da END continuar ao longo do caminho da recuperação (Figura 4).
Mais do que o “apenas” END
Esse layout de um programa “típico” de END tem muitas pequenas nuances que não devem ser negligenciadas. Essas nuances são imbuídas em teorias e princípios psicológicos cognitivos, motivacionais, educacionais e diversos (Gifford, 2014; Moseley e Butler, 2015).
Figura 3
Figura 4
Confiança
As pessoas que sofrem de dor, frequentemente passam por inúmeros testes e tratamentos diferentes e, além disso, estão expostas a várias opiniões (Louw, 2015). Com essas abordagens, se antecipação e expectativa de sucesso ao longo do tempo não forem atendidas, aumentará a experiência de dor dos pacientes (Toyone et al, 2005). Essas experiências podem muitas vezes deixar os pacientes desiludidos, frustrados e menos confiantes na profissão médica. Até o momento, a terapia tem se concentrado fortemente em modelos biomédicos para explicar a dor aos pacientes, que não apenas demonstraram ter eficácia limitada, mas provavelmente contribuem para a erosão geral da confiança do paciente na comunidade médica (Nijs et al, 2012). A END abrange vários problemas psicológicos associados à dor. Mais ainda, a END mescla os aspectos psicossociais da dor com os paradigmas biológicos e fisiológicos da dor (Gifford, 1998). Esta fusão faz parte dos aspectos biopsicossociais do tratamento das pessoas em dor e, portanto, requer tempo gasto com um paciente; entrevistas meticulosas e toque físico, todos os quais são altamente apreciados pelos pacientes que procuram cuidados para a dor (Robinson e King, 2011; Verbeek, Sengers, Riemens e Haafkens, 2004).
Conformidade (Compliance)
Vários estudos que examinam a conformidade mostraram que os pacientes têm melhor desempenho quando têm parâmetros ou limites específicos (Bollini et al, 2006; Roter et al., 1998; Wong e Wong, 1985). O paciente é responsável e deve assumir um papel ativo em seu próprio cuidado (Roter et al, 1998). Um contrato verbal é estabelecido para estabelecer o plano de cuidado, apontando a necessidade de ser oportuno e comparecer às consultas, bem como a conclusão dos trabalhos de casa (Louw, 2014; Moseley, 2006). O trabalho para casa escrito tipicamente constitui um registro de exercícios, progresso em direção a metas, horas de sono e espaço de tempo para escrever diariamente. Recomenda-se que o diário não focalize ou enfatize aspectos negativos, isto é, classificações de dor (ex.: intensidade). Manter os pacientes em conformidade ajuda a execução geral do programa END (Louw, 2014; Moseley, 2006).
Meio Ambiente
A END não é apenas ensinar os pacientes sobre a neurociência da dor, mas também visa “desfazer” os modelos biomédicos dominantes anteriores (O’Sullivan, Dankaerts, O’Sullivan e O’Sullivan, 2015). Modelos biomédicos dominantes que se mostraram potencialmente prejudiciais aos pacientes (Louw, Diener e Puentedura, 2014; Nijs et al, 2012), também se apresentam na prática clínica diária. Imagens anatômicas visíveis e modelos clínicos podem comprometer a eficácia de um programa de END. Por outro lado, dicas visuais usando imagens poderosas associadas a END podem ser exibidas para complementar um processo de aprendizado profundo e enviar uma mensagem unificada para os pacientes que adotam a END. Além disso, a equipe de apoio também pode contribuir para uma mensagem geral da END com exposição adequada de uma abordagem científica da dor. Recepcionistas que cumprimentam os pacientes calorosamente, demonstram empatia, evitam linguagem ameaçadora e perguntam aos pacientes sobre seu progresso, em vez de se concentrarem na dor, tudo isso pode reforçar a abordagem da END.
Conclusão
Os pacientes estão interessados em dor (Louw et al., 2009). Em lesões agudas ou pós-operatório imediato, modelos biomédicos tradicionais ensinando pacientes sobre a saúde dos tecidos podem ser bastante benéficos (Gifford, 2014; Louw e Butler, 2011). Quanto a dor crônica, no entanto, esses modelos tradicionais podem não apenas ser limitados em sua eficácia, mas também induzir medo (Greene, Appel, Reinert e Palumbo, 2005; Louw, Diener e Puentedura, 2014). A END, como ciência emergente, ensina aos pacientes como a dor funciona sob uma perspectiva biológica e fisiológica. A pesquisa em END é dominada por ensaios controlados randomizados e revisões sistemáticas, todos com o objetivo de explorar a sua eficácia (Louw et al, 2011; Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014; Moseley, 2002; Moseley, Hodges e Nicholas 2004). Escrever um documento sobre as perspectivas da aplicação clínica da END é muito mais intimidante do que relatar ou revisar suas evidências. A referida proposta de aplicação clínica da END é uma combinação de propostas anteriores (Nijs et al, 2011), experiências passadas (Butler, 2000; Gifford, 2014), resumo de métodos educacionais (Nijs et al, 2011), vários estudos de caso relatando a utilização clínica da END (Louw, 2014; Louw, Puentedura e Mintken, 2012; Puentedura, Brooksby, Wallmann e Landers, 2009; Zimney, Louw e Puentedura, 2014) e livros escritos por autores que pesquisam a END (Butler and Moseley, 2003; Gifford, 2014; Louw e Puentedura, 2013; Moseley, 2007b). Não há dúvida de que um documento de perspectivas como este receberá críticas e precisa ser reconhecido pelo nível de evidência que fornece e seu papel na medicina baseada em evidências (Burns, Rohrich e Chung, 2011). Primeiro, seu objetivo é usar as evidências atuais e a literatura publicada para desenvolver um possível layout clínico de uma proposta de programa de END. Segundo, o artigo visa permitir que os clínicos, limitados pela realidade da prática clínica (tempo, frequência, custo e acessibilidade), tenham um desenho que possa ser personalizado e adaptado a uma prática clínica específica. Terceiro, e provavelmente o mais importante, o artigo deve estimular a discussão e a pesquisa. A eficácia da END está sempre aumentando, juntamente com a sua prevalência em congressos regionais, nacionais e internacionais, mas pouco se sabe sobre a sua aplicação clínica. Os cientistas são encorajados a examinar este artigo e, a partir dele, projetar propostas de pesquisa para responder a questões clínicas muito necessárias. Já estamos vendo esse trabalho, incluindo a aplicação da END em condições agudas (Louw, Diener, Landers e Puentedura, 2014; Zimney, Louw e Puentedura, 2014), END abreviada (Louw, Puentedura e Mintken, 2012), grupo versus educação verbal cara a cara (Moseley, 2003a), telessaúde e END (Louw, 2014), terapia aquática e END (Pires, Cruz e Caeiro, 2015), agulhamento seco (Tellez-Garcia et al , 2015) e muito mais. Mas há mais, incluindo preditores de sucesso com END, tempo ideal e duração, etc. A expressão máxima da eficácia da END é a aplicação clínica e o auxílio às pessoas que sofrem de dor persistente.
Referências:
- Beltran-Alacreu H, Lopez-de-Uralde-Villanueva I, FernandezCarnero J, La Touche R 2015 Manual therapy, therapeutic patient education, and therapeutic exercise, an effective multimodal treatment of nonspecific chronic neck pain: A randomized controlled trial. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 94 (10 Suppl 1): 887–897.
- Boissonnault WG, Ross MD 2012 Physical therapists referring patients to physicians: A review of case reports and series. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 42: 446–454.
- Bollini P, Pampallona S, Kupelnick B, Tibaldi G, Munizza C 2006 Improving compliance in depression: a systematic review of narrative reviews. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 31: 253–260.
- Burns PB, Rohrich RJ, Chung KC 2011 The levels of evidence and their role in evidence-based medicine. Plastic and Reconstructive Surgery 128: 305–310.
- Butler DS 2000 The Sensitive Nervous System. Adelaide, Noigroup.
- Butler DS, Moseley LS 2003 Explain Pain. Adelaide, NOI Publications.
- Catley MJ, O’Connell NE, Moseley GL 2013 How good is the neurophysiology of pain questionnaire? A Rasch analysis of psychometric properties. Journal of Pain 14: 818–827.
- Crabtree JL, Royeen CB, Mu K 2001 The effects of learning through discussion in a course in occupational therapy: A search for deep learning. Journal of Allied Health 30: 243– 247.
- Flynn TW, Smith B, Chou R 2011 Appropriate use of diagnostic imaging in low back pain: A reminder that unnecessary imaging may do as much harm as good. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 41: 838–846.
- Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, Miciak M, Dick B, Warren S, Rashiq S, Magee D J, Gross DP 2014 Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic low back pain: An experimental controlled study. Physical Therapy 94: 477–489.
- Gallagher L, McAuley J, Moseley GL 2013 A randomizedcontrolled trial of using a book of metaphors to reconceptualize pain and decrease catastrophizing in people with chronic pain. Clinical Journal of Pain 29: 20–25.
- Gifford LS 1998 Pain, the tissues and the nervous system. Physiotherapy 84: 27–33.
- Gifford LS 2014 Aches and Pain. Cornwall, WordPress.
- Gifford LS, Butler DS 1997 The integration of pain sciences into clinical practice. Journal of Hand Therapy 10: 86–95.
- Gifford LS, Muncey H 1999 Explaining Pain to Patients. Paper presented at the International Association on the Study of Pain, Vienna, Austria.
- Goldberg DS, McGee S J 2011 Pain as a global public health priority. BMC Public Health 11: 770.
- Greene DL, Appel AJ, Reinert SE, Palumbo M A 2005 Lumbar disc herniation: Evaluation of information on the internet. Spine 30: 826–829.
- Hardcastle SJ, Hancox J, Hattar A, Maxwell-Smith C, Thogersen-Ntoumani C, Hagger MS 2015 Motivating the unmotivated: How can health behavior be changed in those unwilling to change? Frontiers in Psychology 6: 835.
- Hoffman MD, Shepanski MA, Mackenzie SP, Clifford PS 2005 Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. Journal of Rehabilitation Research and Development 42: 183–190.
- Janal MN, Colt EW, Clark WC, Glusman M 1984 Pain sensitivity, mood and plasma endocrine levels in man following long-distance running: Effects of naloxone. Pain 19: 13–25.
- Johannes CB, Le TK, Zhou X, Johnston JA, Dworkin RH 2010 The prevalence of chronic pain in United States adults: Results of an Internet-based survey. Journal of Pain 11: 1230–1239.
- Jones MA, Rivett DA 2004 Clinical Reasoning for Manual Therapists. Edinburgh, Butterworth Heinemann.
- Kendall NA, Linton SJ, Main CJ 1997 Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for long term disability and work loss. Wellington, Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee.
- Linton SJ 1998 The socioeconomic impact of chronic back pain: is anyone benefiting? Pain 75: 163–168.
- Louw A 2013 Why Do I Hurt? A Neuroscience Approach to Pain. Minneapolis, OPTP. LouwA2014Therapeuticneuroscienceeducation viae-mail:A case report. Physiotherapy Theory and Practice 30: 588–596.
- Louw A 2015 Treating the brain in chronic pain. In: Fernandez de las Penas C, Cleland J, Dommerholt J (Eds), Manual Therapy for Musculoskeletal Pain Syndromes (Vol. 1). London, Churchill Livingston.
- Louw A, Butler DS 2011 Chronic pain. In: Brotzman SB, Manske RC (Eds), Clinical Orthopaedic Rehabilitation, 3rd edn. Philadelphia, PA, Elsevier.
- Louw A, Butler DS, Diener I, Puentedura EJ 2012 Preoperative education for lumbar radiculopathy: A Survey of US spine surgeons. International Journal of Spine Surgery 6: 130–139.
- LouwA,Butler DS,Diener I, PuenteduraEJ2013Development of a preoperative neuroscience educational program for patients with lumbar radiculopathy. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 92: 446–452.
- Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ 2011 The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 92: 2041–2056.
- Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ 2013 Preoperative education addressing postoperative pain in total joint arthroplasty: Review of content and educational delivery methods. Physiotherapy Theory and Practice 29: 175–194.
- Louw A, Diener I, Landers MR, Puentedura EJ 2014 Preoperative pain neuroscience education for lumbar radiculopathy: A multicenter randomized controlled trial with 1-year follow-up. Spine 39: 1449–1457.
- Louw A, Diener I, Puentedura E 2014 Comparison of terminology in patient education booklets for lumbar surgery. International Journal of Health Sciences 2: 47–56.
- Louw A, Diener I, Puentedura EJ 2015 The short term effects of preoperative neuroscience education for lumbar radiculopathy: A case series. International Journal of Spine Surgery 9: 11.
- Louw A, Louw Q, Crous LC 2009 Preoperative education for lumbar surgery for radiculopathy. South African Journal of Physiotherapy 65(2): 3–8.
- Louw A, Puentedura EJ 2013 Therapeutic Neuroscience Education (Vol. 1). Minneapolis, MN, OPTP.
- Louw A, Puentedura EJ, Diener I, Peoples RC 2015a Preoperative therapeutic neuroscience education for lumbar radiculopathy: A single-case fMRI report. Physiotherapy Theory and Practice.
- Louw A, Puentedura EJ, Diener I, Peoples RR 2015b Preoperative therapeutic neuroscience education for lumbar radiculopathy: A single-case fMRI report. Physiotherapy Theory and Practice 31(7): 496–508.
- Louw A, Puentedura EJ, Mintken P 2012 Use of an abbreviated neuroscience education approach in the treatment of chronic low back pain: A case report. Physiotherapy Theory and Practice 28: 50–62.
- Maitland GD 1986 Vertebral Manipulation, 6th edn. London, Butterworths.
- Masui T, Yukawa Y, Nakamura S, Kajino G, Matsubara Y, Kato F, Ishiguro N 2005 Natural history of patients with lumbar disc herniation observed by magnetic resonance imaging for minimum 7 years. Journal of Spinal Disorders and Techniques 18: 121–126.
- Meeus M, Nijs J, Van Oosterwijck J, Van Alsenoy V, Truijen S 2010 Pain physiology education improves pain beliefs in patients with chronic fatigue syndrome compared with pacing and self-management education: A double-blind randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 91: 1153–1159.
- Miyazaki M, Hong SW, Yoon SH, Zou J, Tow B, Alanay A, Abitbol JJ, Wang JC 2008 Kinematic analysis of the relationship between the grade of disc degeneration and motion unit of the cervical spine. Spine 33: 187–193.
- Morr S, Shanti N, Carrer A, Kubeck J, Gerling MC 2010 Quality of information concerning cervical disc herniation on the Internet. Spine Journal 10: 350–354.
- Moseley GL 2002 Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Australian Journal of Physiotherapy 48: 297–302.
- Moseley GL 2003a Joining forces – combining cognitiontargeted motor control training with group or individual pain physiology education: a successful treatment for chronic low back pain. Journal of Manual and Manipulative Therapy 11: 88–94.
- Moseley GL 2003b A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Manual Therapy 8: 130–140.
- Moseley GL 2003c Unraveling the barriers to reconceptualization ofthe probleminchronicpain: theactualand perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. Journal of Pain 4: 184–189.
- Moseley GL 2004 Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. European Journal of Pain 8: 39–45.
- Moseley GL 2006 Do training diaries affect and reflect adherence to home programs? Arthritis and Rheumatism 55: 662–664.
- Moseley GL 2007a Reconceptualising pain according to modern pain sciences. Physical Therapy Reviews 12: 169–178.
- Moseley GL 2007b Painful Yarns. Minneapolis, MN, OPTP.
- Moseley GL, Butler DS 2015 Fifteen years of explaining pain: The past, present, and future. Journal of Pain 16: 807–813.
- Moseley GL, Hodges PW, Nicholas MK 2004 A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clinical Journal of Pain 20: 324–330.
- Naugle KM, Fillingim RB, Riley JL 2012 A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. Journal of Pain 13: 1139–1150.
- Ndosi M, Johnson D, Young T, Hardware B, Hill J, Hale C, Maxwell J, Roussou E, Adebajo A 2016 Effects of needsbased patient education on self-efficacy and health outcomes in people with rheumatoid arthritis: A multicentre, single blind, randomised controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases 75: 1126–1132.
- Neblett R, Cohen H, Choi Y, Hartzell MM, Williams M, Mayer TG, Gatchel RJ 2013 The Central Sensitization Inventory (CSI): Establishing clinically significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. Journal of Pain 14: 438–445.
- Nielsen M, Keefe FJ, Bennell K, Jull GA 2014 Physical therapist-delivered cognitive-behavioral therapy: a qualitative study of physical therapists’ perceptions and experiences. Physical therapy 94: 197–209.
- Nijs J, Lluch Girbes E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M 2015 Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Manual Therapy 20: 216–220.
- Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M 2011 How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines. Manual Therapy 16: 413–418.
- Nijs J, Roussel N, Paul van Wilgen C, Koke A, Smeets R 2013 Thinking beyond muscles and joints: Therapists’ and patients’ attitudes and beliefs regarding chronic musculoskeletal pain are key to applying effective treatment. Manual Therapy 18: 96–102.
- Nijs J, Van Houdenhove B 2009 From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual Therapy 14: 3–12.
- O’Sullivan K, Dankaerts W, O’Sullivan L, O’Sullivan P B 2015 Cognitive functional therapy for disabling nonspecific chronic low back pain: Multiple case-cohort study. Physical Therapy 95: 1478–1488.
- Pinto RZ, Ferreira ML, Oliveira VC, Franco MR, Adams R, Maher CG, Ferreira PH 2012 Patient-centred communication is associated with positive therapeutic alliance: A systematic review. Journal of physiotherapy 58: 77–87.
- Pires D, Cruz EB, Caeiro C 2015 Aquatic exercise and pain neurophysiology education versus aquatic exercise alone for patients with chronic low back pain: A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 29: 538–547.
- Prochaska JO, Velicer WF 1998 Behavior change: The transtheoretical model of health behaviour change. American Journal of Health Promotion 12: 38–48.
- Puentedura EJ, Brooksby CL, Wallmann HW, Landers MR 2009 Rehabilitation following lumbosacral percutaneous nucleoplasty: A case report. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 40: 214–224.
- Puentedura EJ, Louw A 2012 A neuroscience approach to managing athletes with low back pain. Physical Therapy in Sport 13: 123–133.
- Robinson V, King R 2011 ‘Explain Pain’ as part of a pain management service improves patient’s understanding of the neurophysiology of chronic pain. Journal of the Physiotherapy Pain Association 32: 27–30.
- Roter DL, Hall JA, Merisca R, Nordstrom B, Cretin D, Svarstad B 1998 Effectiveness of interventions to improve patient compliance: A meta-analysis. Medical Care 36: 1138–1161.
- Ryan CG, Gray HG, Newton M, Granat MH 2010 Pain biology education and exercise classes compared to pain biology education alone for individuals with chronic low back pain: A pilot randomised controlled trial. Manual Therapy 15: 382–387.
- Sandberg J, Barnard Y 1997 Deep learning is difficult. Instructional Science 25: 15–36.
- Sizer PS, Brismee JM, Cook C 2007 Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain. Pain Practice 7: 53–71.
- Sloan TJ, Walsh DA 2010 Explanatory and diagnostic labels and perceived prognosis in chronic low back pain. Spine 35: E1120–1125.
- Tellez-Garcia M, de-la-Llave-Rincon AI, Salom-Moreno J, Palacios-Cena M, Ortega-Santiago R, Fernandez-de-LasPenas C 2015 Neuroscience education in addition to trigger point dry needling for the management of patients with mechanical chronic low back pain: A preliminary clinical trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies 19: 464–472.
- Toyone T, Tanaka T, Kato D, Kaneyama R, Otsuka M 2005 Patients’ expectations and satisfaction in lumbar spine surgery. Spine 30: 2689–2694.
- Van Oosterwijck J, Meeus M, Paul L, De Schryver M, Pascal A, Lambrecht L, Nijs J 2013 Pain physiology education improves health status and endogenous pain inhibition in fibromyalgia: a double-blind randomized controlled trial. Clinical Journal of Pain 29: 873–882.
- Van Oosterwijck J, Nijs J, Meeus M, Truijen S, Craps J, Van den Keybus N,Paul L 2011 Pain neurophysiology education improves cognitions, pain thresholds, and movement performance in people with chronic whiplash: a pilot study. Journal of Rehabilitation Research and Development 48: 43–58.
- Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J 2004 Patient expectations of treatment for back pain: a systematic review of qualitative and quantitative studies. Spine 29: 2309–2318.
- Vlaeyen JW, Linton SJ 2000 Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 85: 317–322.
- Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ 1993 A fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) and the role of fear avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 52: 157–168.
- Wall PD, Melzack R 2005 Textbook of Pain, 5th edn. London, Elsevier.
- Wong J, Wong S 1985 A randomized controlled trial of a new approach to preoperative teaching and patient compliance. International Journal of Nursing Studies 22: 105–115.
- Young SN 2007 How to increase serotonin in the human brain without drugs. Journal of Psychiatry and Neuroscience 32: 394–399.
- Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, Kajino G, Nakamura S, Nitta H 1996 Serial magnetic resonance imaging followup study of lumbar disc herniation conservatively treated for average 30 months: Relation between reduction of herniation and degeneration of disc. Journal of Spinal Disorders 9: 251–256.
- Zimney K, Louw A, Puentedura E J 2014 Use of Therapeutic Neuroscience Education to address psychosocial factors associated with acute low back pain: A case report. Physiotherapy Theory and Practice 30: 202–209.
